1029091-80.2021.8.26.0100

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

REsp 2089784/SP (2023/0276087-8) RELATORA:MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI RECORRENTE:NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. ADVOGADOS:PAULO ROBERTO VIGNA - SP173477 FABIANA DE SOUZA FERNANDES - SP185470 VITOR CAMARGO OLIVEIRA SANTOS - SP378377 RECORRIDO:N P B V REPRESENTADO POR:D DA C P ADVOGADO:ANA PAULA CARVALHO - SP155047 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto, com base nas alíneas “a” e “c” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Notre Dame Intermédica Saúde S/A em face de acórdão assim ementado (fl. 848): AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Cerceamento de defesa não configurado. Plano de saúde. Tratamento de autismo pelo método ABA nas áreas de terapia psicoterapia, terapia ocupacional em abordagem sensorial, psicopedagogia, psicomotricidade, por prazo indeterminado. Negativa de cobertura. Alegação de que a clínica indicada não é credenciada. Nega o direito do autor à cobertura pretendida. Inadmissibilidade. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura integral devida. Sentença reformada. Recurso da ré não provido, recurso do autor provido. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 104, 138, 166 e 422 do Código Civil e o art. 10 da Lei 9.656/1998. Defende que o contrato, celebrado validamente, deve ser observado segundo a boa-fé e a autonomia privada, o que impede de se impor coberturas não pactuadas, em afronta aos arts. 104, 138, 166 e 422 do Código Civil. Sustenta que as cláusulas vinculam a cobertura ao rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), preservando o equilíbrio econômico-financeiro, sem comprovação de superior eficácia do método ABA. Afirma que a negativa é lícita diante de exclusões legais e contratuais e da inexistência de respaldo técnico mínimo. Argumenta que o art. 10 da Lei 9.656/1998 autoriza exclusões. Defende a taxatividade do rol da ANS, o que afasta o custeio de terapias experimentais ou não incorporadas. Alega que não há evidência científica que justifique cobertura fora do rol, nem substituto negado, de modo que o dever de cobertura integral imposto viola a disciplina legal. Sustenta que a orientação da ANS e as atualizações periódicas asseguram assistência suficiente. Pela alínea “c”, aponta divergência quanto à taxatividade do rol da ANS e à legitimidade da negativa de procedimentos não previstos. Indica paradigmas do TJSC e do TJRS que reconhecem a natureza taxativa do rol e a ausência de obrigação de custeio quando a terapia não consta das diretrizes. Decorreu o prazo sem apresentação de contrarrazões (fl. 887). Assim posta a questão, passo a decidir. Originariamente, trata-se de ação de obrigação de fazer, proposta pelo recorrido, menor representado por sua genitora, em face da recorrente, visando ao custeio integral, em clínica indicada, de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, sem limite de sessões (fls.1-6 e 23-25). A sentença julgou parcialmente procedente o pedido e confirmou, em parte, a tutela de urgência, condenando a recorrente a cobrir todas as despesas relacionadas ao tratamento do recorrido na clínica indicada, sem limite de sessões, ou a reembolsar nos limites do contrato, com correção monetária desde o desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da intimação (fl. 716). O Tribunal de origem negou provimento ao recurso da recorrente e deu provimento ao do recorrido, reconhecendo a cobertura integral do tratamento multidisciplinar pelo método ABA. Fundamentou a decisão na proteção do consumidor, na Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e na ausência de limite máximo de sessões, afirmando que o rol da ANS não pode restringir tratamento necessário e que a redação contratual é deficiente e induz o consumidor em erro (fls. 850-853). A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade (ou não) de custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA, considerando a taxatividade do rol da ANS. Inicialmente, verifico que os arts. 104, 138, 166 e 422 do Código Civil, tidos por contrariados, não foram objeto de debate pelo acórdão recorrido. Acrescento que a simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento. Era fundamental que houvesse, no mínimo, a emissão do juízo de valor sobre os artigos em referência, o que, contudo, não ocorreu. A recorrente nem sequer provocou a devida manifestação mediante a oposição de embargos de declaração, o que inviabiliza o conhecimento do recurso especial, nesse aspecto, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas 282 e 356 do STF. Quanto à alegação de licitude da negativa de custeio do tratamento multidisciplinar pelo método ABA em razão da taxatividade do rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça, não obstante a uniformização da orientação de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, consolidou entendimento no sentido de que é devida a cobertura para tratamento multidisciplinar de autismo, incluindo o tratamento pelo método ABA, sem limitação de sessões, nos termos da mais recente diretriz da Agência Nacional de Saúde. Nesse sentido, confiram-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. TEA. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA. 1. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 3. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 5. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res. nº 469/2021 - ANS. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Estando o acórdão recorrido em sintonia com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.380.696/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). Dos referidos julgados, extrai-se, ainda, que, mesmo antes da edição da Lei 14.454/2022, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. Ademais, ressalto que a própria ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. Nesse sentido, com a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, o art. 6º, § 4º, da RN-ANS nº 465/2021 passou a ter a seguinte redação: "(...) Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Nesse contexto, eventual discussão acerca da natureza do rol da ANS não interfere no entendimento desta Corte Superior acerca da obrigatoriedade de cobertura de sessões ilimitadas de tratamento multidisciplinar com a utilização do método ABA (Análise do Comportamento Aplicada). Por fim, ressalto que a alegada divergência jurisprudencial não foi demonstrada na forma exigida pelos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, §§ 1º e 3º, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, uma vez que ausente o necessário cotejo analítico entre os julgados comparados, bem como a indispensável demonstração da similitude fática e da divergência na interpretação do direito entre as hipóteses confrontadas. Em face do exposto, conheço em parte do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do referido artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da Justiça. Intimem-se. Ministro MARIA ISABEL GALLOTTI