2026-09-16 · STJ
REsp 2244494/MT (2025/0444429-3) RELATORA:MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI RECORRENTE:UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS:JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197O JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735O RECORRIDO:DIONE APARECIDA BATISTELA PONTIN ADVOGADOS:BRUNO PROENCA - MT015440O CARLA CRISTINA CEZARIO - MT022464O RENATA SILVA COSTA SALCI - MT022569O CARLOS VINICIUS GALDINO - MT032356O DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea “a” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra acórdão assim ementado (fls. 634-635): DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RIZOTOMIA POR RADIOFREQUÊNCIA REFRIGERADA. INTERPRETAÇÃO DAS DUTs. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiária diagnosticada com lesão osteocondral mediolateral grave em ambos os joelhos, determinando a cobertura do procedimento prescrito (rizotomia por radiofrequência refrigerada e viscossuplementação) e condenando a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pela operadora foi legítima, à luz da Lei nº 9.656/98 e das Diretrizes de Utilização da ANS (DUT 62); (ii) estabelecer se o rol da ANS e suas diretrizes vinculam de forma taxativa ou exemplificativa; (iii) determinar se a negativa de cobertura caracteriza ato ilícito apto a gerar danos morais; e (iv) analisar a adequação do valor fixado a título de danos morais e dos critérios de juros e correção monetária aplicados. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre usuário e operadora de plano de saúde é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, inclusive de forma subsidiária à Lei nº 9.656/98. A Lei nº 14.454/2022 alterou a natureza do rol da ANS, que passou a ser apenas referência básica, com exceções autorizadas nos termos do § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, sobretudo quando houver prescrição médica fundamentada. Cabe ao médico assistente, e não à operadora de saúde, a definição do tratamento mais adequado ao caso clínico do paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura com base exclusiva nas DUTs, especialmente quando há prescrição específica e indicação técnica devidamente justificada. A negativa de cobertura, no caso concreto, baseou-se em interpretação razoável das Diretrizes de Utilização (DUT 62) e em fundamentos técnicos, inclusive com apoio em laudo pericial que não afastou categoricamente a indicação médica, mas apontou ausência de evidência científica conclusiva para o procedimento. Não restando demonstrada conduta abusiva ou ilícita por parte da operadora, mas apenas controvérsia legítima sobre a interpretação técnica da cobertura, não se configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência pacífica do STJ. A reforma parcial da sentença impõe a redistribuição proporcional dos ônus sucumbenciais e a adequação dos honorários advocatícios. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 1º, § 1º, 10, §§ 1º, 4º e 13, e 35-F, da Lei 9.656/1998; o art. 4º, III, da Lei 9.961/2000; os arts. 421 e 422 do Código Civil; e os arts. 51, VI, § 1º, II, e 24, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor. Defende a obrigatória observância do rol e das Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, notadamente a DUT 62, para cobertura de rizotomia por radiofrequência refrigerada e viscossuplementação, com base nos arts. 1º, § 1º, 10, §§ 1º, 4º e 13, e 35-F, da Lei 9.656/1998; e art. 4º, III, da Lei 9.961/2000. Sustenta a inexistência de preenchimento dos critérios objetivos e ausência de comprovação científica suficiente. Argumenta que a cláusula contratual que limita a cobertura aos procedimentos constantes do rol da ANS é válida, segundo os arts. 421 e 422 do CC; e arts. 51, VI, § 1º, II, e 24, § 4º, do CDC. Afirma respeito à função social do contrato, boa-fé, equilíbrio nas relações de consumo e preservação da mutualidade, sem abusividade nas limitações. Asserta a competência normativa da ANS para definir a amplitude das coberturas e que a indicação médica não basta sem atendimento das diretrizes técnicas. Reporta-se aos arts. 10, §§ 1º, 4º e 13, da Lei 9.656/1998; e ao art. 4º, III, da Lei 9.961/2000, para sustentar interpretação conforme o sistema regulatório e o art. 35-F da Lei 9.656/1998. Não foram apresentadas contrarrazões, conforme certidão de fl. 675. Assim posta a questão, passo a decidir. Originariamente, a ação foi proposta por Dione Aparecida Batistela Pontin em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, visando à cobertura de bloqueio de nervo/rizotomia por radiofrequência refrigerada e à viscossuplementação e à indenização por danos morais de R$ 7.000,00 (sete mil reais). A sentença tornou definitiva a tutela de urgência, determinou a cobertura do procedimento e condenou a requerida a pagar R$ 7.000,00 (sete mil reais), com custas e honorários de 15% sobre o valor da condenação. O Tribunal de origem deu parcial provimento à apelação para afastar a condenação por danos morais, mantendo a cobertura do procedimento, com redistribuição proporcional dos ônus sucumbenciais e honorários fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente argumenta que, embora o tratamento conste no rol da ANS, o caso específico da parte autora não preenche os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS 62 para sua autorização. O Tribunal de origem assim decidiu a questão (fl. 632): No caso, a apelante não negou o procedimento por não constar no rol da ANS, mas sim por entender que o caso da apelada não preenchia os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT 62) para sua cobertura. Conforme documentação médica acostada aos autos, a apelada foi diagnosticada com lesão osteocondral mediolateral grave (grau IV) em ambos os joelhos, com indicação médica específica para o procedimento de bloqueio de nervo - rizotomia por radiofrequência refrigerada e viscossuplementação, considerado pelo médico assistente como o tratamento mais adequado para seu caso. A DUT 62, citada pela apelante, estabelece critérios específicos para a cobertura da rizotomia percutânea com ou sem radiofrequência, exigindo o preenchimento de todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Contudo, a interpretação dessas diretrizes deve ser feita à luz do caso concreto e da indicação médica específica. O laudo pericial acostado aos autos (ID 303568438), embora tenha apontado a ausência de comprovação científica definitiva sobre a eficácia do tratamento para o caso específico da apelada, não afastou categoricamente sua indicação. Ademais, conforme jurisprudência consolidada, cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente. O fundamento do acórdão recorrido, de que a perícia não afastou a indicação médica, não foi devidamente impugnado nas razões do recurso especial, a incidir, por analogia, a Súmula 283 do STF. Ademais, a jurisprudência deste Tribunal Superior tem se posicionado no sentido de que "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.038.333/AM, Segunda Seção, DJe de 8/5/2024). Nesse mesmo sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. PACIENTE ACOMETIDO POR TRÊS TIPOS DE NEOPLASIA MALIGNA. AUSÊNCIA DE DIAGNÓSTICO. INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS GENÉTICAS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS. COBERTURA DEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.037.616/SP, Relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 3. A DUT vigente à época da negativa de cobertura do exame (RN-ANS n. 428/2017) previa expressamente a obrigatoriedade de cobertura de exames de sequenciamento genético, incluída a tecnologia de sequenciamento de exoma, para as condições genéticas listadas na DUT. 4. No caso, considerando os parâmetros fixados pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, e embora o quadro clínico do paciente, acometido por três tipos distintos de neoplasias malignas, não esteja expressamente elencado na DUT, mostra-se devida a cobertura do exame, mormente considerando que o relatório do médico assistente indicou a existência de doença atual e a existência de dúvidas acerca do diagnóstico definitivo mesmo após a realização de outros exames convencionais. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.915.458/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/2/2025, DJEN de 5/3/2025.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3 Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde.4. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). Agravo interno improvido (AgInt no REsp n. 2.108.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024.) Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do referido artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita. Intimem-se. Relator MARIA ISABEL GALLOTTI