1023568-39.2023.8.11.0002

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

AREsp 3320706/MT (2026/0270461-5) RELATOR:MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE:UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO:JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735O AGRAVADO:L Q A M ADVOGADO:JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - MT024487O DECISÃO 1. Trata-se de Agravo apresentado por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO à decisão que não admitiu seu Recurso Especial. O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "c", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO, assim resumido: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – JULGAMENTO EXTRA PETITA – PRELIMINAR ACOLHIDA - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA COM NEUROREABILITAÇÃO E NEURO-MODULAÇÃO,TERAPEUTA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOPEDAGOGA, EQUOPERAPIAA – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. Nº1.886.929E ERESP. Nº1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - – DESCABIMENTO - LIMITES CONTRATUAIS COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO - DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO - HONORÁRIOSCONTRATADO ADVOCATÍCIOS MANTIDOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Configura julgamento extra petita a condenação ao custeio de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar quando tal pedido não consta expressamente da petição inicial, devendo ser excluído da condenação. 2. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 2 - Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 3 - Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de psicóloga ABA para atuação em ambiente escolar e domiciliar, uma vez que impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde. 4. O STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando expressamente pactuada entre as partes, conforme recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032. 5. Os valores cobrados a título de coparticipação não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, pois equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento. 6. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). 7. Os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação são adequados, considerando a natureza da causa, que envolve o direito à saúde de uma criança com TEA, o trabalho realizado pelo advogado e o resultado obtido. 8. Recurso parcialmente provido. Quanto à controvérsia, pela alínea "c" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega dissídio jurisprudencial do art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998, no que concerne ao reconhecimento da possibilidade de cobrança do saldo remanescente da coparticipação em faturas vincendas, respeitado o teto mensal fixado, no âmbito da cláusula contratual de coparticipação para tratamento multidisciplinar de beneficiário com TEA, trazendo a seguinte argumentação (fls. 612-617): N. Ministros, o v. acórdão guerreado negou vigência ao Artigo 16, inciso VIII da Lei 9.656/98, ao manter a limitação da cobrança da coparticipação pela Recorrente, apresentando dissídio jurisprudencial com decisão desta Corte. Vejam Nobres Julgadores, que a limitação para cobrança de coparticipação imposta na presente demanda, afronta de forma evidente o artigo supra mencionado, tendo em vista que há estudos financeiros para se definir o índice a ser aplicado de coparticipação afim de manter equilíbrio financeiro no contrato do plano de saúde para os usuários, todavia o judiciário simplesmente, sem qualquer respaldo técnico, limita (diminui) a coparticipação do Autor, assim como em várias outras demandas judiciais, trazendo prejuízo imensurável à operadora de plano de saúde. Por estas violações, que serão explicitadas a seguir, confia a Recorrente que este Recurso Especial será conhecido e, posteriormente, provido, para que seja declarada válida a cláusula de cobrança da coparticipação em estrita observância aos limites contratuais estabelecidos e à legislação que rege a matéria. [...] O STJ entende que a cobrança de coparticipação é legítima desde que não torne fator restritor severo de acesso aos serviços. Pois bem, com esse entendimento atrelado ao intuito de não prejudicar o consumidor, o STJ entendeu por limitar a cobrança de coparticipação e dividir o saldo remanescente em parcelas mensais, ressaltando a limitação imposta, até que se atinja o valor total da coparticipação. Ou seja, o usuário do plano de saúde irá realizar o pagamento total da coparticipação sobre seus tratamentos, todavia será limitada a cobrança mensal e divido o saldo remanescente nos próximos meses. Esse entendimento busca criar um equilíbrio financeiro no contrato vigente entre as partes, sendo que a operadora irá receber o pactuado entre as partes e o consumidor não será onerado de forma excessiva. [...] Vislumbra-se que apesar de tratarem de matéria com similitude fático-jurídica – afastar cobrança de coparticipação nos casos de terapias multidisciplinares para tratamento - o entendimento do acórdão paradigma é diametralmente oposto ao entendimento do acórdão recorrido, caracterizando, assim, a divergência jurisprudencial. Verifica-se que o Tribunal a quo apesar de limitar a cobrança de coparticipação, afastou a possibilidade de cobrança do saldo remanescente nos demais meses, ou seja, o Tribunal a quo diminuiu (limitou), sem qualquer respaldo técnico, o percentual a ser cobrado referente a coparticipação, impondo um valor teto. Ocorre que a coparticipação é cobrada por procedimento realizado pelo seu usuário, logo não há o que se falar em limitação da cobrança de coparticipação, pois o consumidor tem o direito de realizar quantos procedimentos/tratamentos forem necessários para restabelecimento de sua saúde. Nessa esteira, a Operadora de Planos de Saúde utiliza do cálculo atuarial para se arbitrar valor da mensalidade e da coparticipação a ser cobrada de cada usuário, não devendo o judiciário, sem qualquer respaldo técnico, limitar a sua contraprestação. A limitação imposta pelo Tribunal a quo não apenas insere um teto a ser pago mês a mês pelo consumidor, mas impõe um perdão de dívida referente ao saldo remanescente da coparticipação, o que destoa do entendimento deste Superior Tribunal de Justiça. O STJ entende que deve ser realizado a cobrança de coparticipação, todavia aponta uma diretriz para facilitar o pagamento por parte do Consumidor. Nesse conteste, a alteração do contrato (percentual/valor a ser cobrado a título de coparticipação) de forma unilateral pelo Judiciário, acarretará desiquilíbrio contratual/financeiro. E, em consequência deste desiquilíbrio contratual, ou o plano de saúde é levado a falência, ou repassará esse déficit as próximas mensalidades de plano de saúde, causando, ao fim, prejuízo deliberado ao consumidor. Desta feita, enquanto o brilhante entendimento do acórdão paradigma dá a interpretação assertiva do dispositivo de lei, o acórdão guerreado rechaça completamente o regramento legal. O acórdão paradigma é claro ao dispor acerca da legalidade da cobrança de coparticipação e, ao limitar a cobrança mensalmente, possibilita a cobrança do saldo remanescente nos meses subsequentes, até a quitação integral da coparticipação. É o relatório. 2. Quanto à controvérsia, não foi comprovado o dissídio jurisprudencial, tendo em vista que a parte recorrente não realizou o indispensável cotejo analítico, que exige, além da transcrição de trechos dos julgados confrontados, a demonstração das circunstâncias identificadoras da divergência, com a indicação da existência de similitude fática e identidade jurídica entre o acórdão recorrido e o paradigma indicado, não bastando, portanto, a mera transcrição de ementas ou votos. Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu: "Nos termos dos arts. 1.029, § 1º, do CPC; e 255, § 1º, do RISTJ, a divergência jurisprudencial, com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, exige comprovação e demonstração, em qualquer caso, por meio de transcrição dos trechos dos acórdãos que configurem o dissídio. Devem ser mencionadas as circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados, a evidenciar a similitude fática entre os casos apontados e a divergência de interpretações, providência não realizada nos autos deste recurso especial" (AgInt no AREsp n. 2.275.996/BA, relator Ministro Afrânio Vilela, Segunda Turma, DJEN de 20/3/2025). Ainda nesse sentido: "A divergência jurisprudencial deve ser comprovada, cabendo a quem recorre demonstrar as circunstâncias que identificam ou assemelham os casos confrontados, com indicação da similitude fática e jurídica entre eles. Indispensável a transcrição de trechos do relatório e do voto dos acórdãos recorrido e paradigma, realizando-se o cotejo analítico entre ambos, com o intuito de bem caracterizar a interpretação legal divergente. O desrespeito a esses requisitos legais e regimentais impede o conhecimento do Recurso Especial, com base na alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal". (AgInt no REsp n. 1.903.321/PR, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 16.3.2021.) Confiram-se também os seguintes julgados: AgInt no REsp n. 2.168.140/SP, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.452.246/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 20/3/2025; REsp n. 2.105.162/RJ, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 19/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.243.277/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Turma, DJEN de 19/3/2025; AgInt no REsp n. 2.155.276/SP, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, DJEN de 18/3/2025; AgRg no REsp n. 2.103.480/PR, relator Ministro Ribeiro Dantas, Quinta Turma, DJEN de 7/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.702.402/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJEN de 28/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.735.498/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 28/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.169.326/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 27/2/2025; AREsp n. 2.732.296/GO, relatora Ministra Daniela Teixeira, Quinta Turma, DJEN de 25/2/2025; EDcl no AgInt no AREsp n. 2.256.359/MS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJEN de 21/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.620.468/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 20/12/2024. 3. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita. Publique-se. Intimem-se. Presidente LUIS FELIPE SALOMÃO