1017357-59.2026.8.11.0041

Intimação

TJMT · 3ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ · Sentença

Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso Comarca de Cuiabá Juízo da 3ª Vara Cível Avenida Desembargador Milton Figueiredo Ferreira Mendes, Telefones: (65) 3648-6424/6427 - (65) 3648-6422 - WhatsApp Secretaria: (65) 99227-4375 - WhatsApp Gabinete: (65) 99229-2500- Centro Político Administrativo, Cuiabá - MT - CEP: 78049-075, e-mail: cba.gab3varacivel@tjmt.jus.br (gabinete) Processo nº 1017357-59.2026.8.11.0041 Autor: LUCIANO GOMES GONZAGA Ré: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência antecipada ajuizada por LUCIANO GOMES GONZAGA em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos qualificados nos autos. Narra a petição inicial que o autor mantém contrato de prestação de serviços de assistência à saúde com a cooperativa ré desde 15/12/2025, na modalidade coletivo por adesão, sob a carteira de identificação nº 00560017672002450. Relata que, no mês de março de 2026, foi acometido por intensas dores abdominais associadas a vômitos e febre, procurando atendimento médico hospitalar, oportunidade em que restou diagnosticado com quadro de apendicite aguda complicada, patologia de evolução severa com indicação expressa de intervenção cirúrgica inadiável denominada apendicectomia por videolaparoscopia. Sustenta que, ao solicitar a autorização prévia para a realização do procedimento cirúrgico emergencial e respectiva internação hospitalar, a ré recusou a cobertura sob o argumento de cumprimento de prazo de carência contratual de 180 dias. Alega que a abusividade da conduta da ré à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998, enfatizando que em casos de urgência e emergência o prazo máximo de carência é de 24 horas, já superado quando do atendimento. Pugnou pelo deferimento da tutela provisória de urgência para compelir a operadora ré a autorizar e custear a cirurgia e a internação hospitalar. No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 25.000,00. A petição inicial veio acompanhada de documentos (IDs. 228419292 a 228419298). A apreciação da tutela de urgência ocorreu perante o Plantão Cível, ocasião em que a medida liminar restou deferida pelo magistrado plantonista, determinando a autorização e o custeio do procedimento no prazo de 4 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 limitada a R$ 10.000,00 (ID 228419312). A ordem judicial foi comunicada e cumprida pela ré durante o regime de plantão (IDs. 228419588 e 228429175). Distribuídos os autos a este Juízo da 3ª Vara Cível, determinou-se a comprovação dos pressupostos para a concessão da gratuidade da justiça ou o recolhimento das custas iniciais (ID 228777227). O autor comprovou o recolhimento das custas processuais. Citada, a ré apresentou contestação defendendo a inaplicabilidade do CDC ou sua incidência meramente subsidiária com base no art. 35-G da Lei nº 9.656/1998, argumentando a legalidade da recusa fundada no cumprimento do período de carência de 180 dias para cirurgias e internações hospitalares. Aduz que a cobertura em situações de urgência e emergência durante o período de carência estaria limitada às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial, nos moldes da Resolução CONSU nº 13/1998, não havendo cobertura para internação hospitalar. Alega a higidez das cláusulas restritivas com esteio no princípio da força obrigatória dos contratos e na boa-fé objetiva, asseverando a ausência de ato ilícito por exercício regular de direito, a inexistência de danos morais por se tratar de mero descumprimento contratual (ID 230515179). Impugnação à contestação (ID 231046750). Intimadas as partes para especificarem provas, a ré pleiteou a produção de prova pericial médica para avaliar o estado clínico do paciente e a urgência do procedimento (ID 233165485), enquanto o autor requereu o indeferimento da perícia por inutilidade e o julgamento antecipado da lide (ID 233235594). Por meio da decisão interlocutória saneadora, este Juízo indeferiu a realização de prova pericial por considerá-la inútil e protelatória frente à robusta prova documental pré-constituída, determinando a conclusão dos autos para prolação de sentença na forma do art. 355, I, do CPC (ID 244074727). Nada mais sendo requerido pelas partes, vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Fundamento e decido. O processo encontra-se em ordem, com a presença de todos os pressupostos processuais de existência e validade, bem como das condições da ação, inexistindo preliminares pendentes de apreciação ou nulidades a serem declaradas de ofício. O julgamento antecipado do mérito impõe-se como medida de rigor, com fundamento no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria fática controvertida encontra-se suficientemente demonstrada pela documentação encartada aos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. A relação jurídica estabelecida entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, figurando o autor como destinatário final dos serviços prestados pela ré, a qual atua no mercado mediante remuneração, enquadrando-se nas definições dos artigos 2º e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento sobre a matéria na Súmula 608, enunciando que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A ré constitui cooperativa médica aberta ao mercado de saúde suplementar em geral, não se tratando de modalidade fechada de autogestão. A incidência da Lei nº 9.656/1998 opera-se em harmonia com os princípios e normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, consoante estabelece o art. 35-G da Lei dos Planos de Saúde, aplicando-se a teoria do diálogo das fontes para assegurar a efetividade da proteção à saúde e à vida do consumidor. Infere-se que a controvérsia gira em torno da licitude da negativa de cobertura da cirurgia de apendicectomia por videolaparoscopia e da internação hospitalar, fundada na vigência de prazo de carência contratual de 180 dias. A legislação consumerista veda cláusulas contratuais que imponham obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, notadamente quando restringem direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do pacto (art. 51, IV e § 1º, II, do CDC). Na saúde suplementar, a Lei nº 9.656/1998 disciplina expressamente a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência e urgência médica, consoante a redação do art. 35-C: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Ao disciplinar os períodos de carência que podem ser estipulados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, o legislador federal impôs teto máximo e diferenciado para as situações emergenciais, estabelecendo no art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/1998, o prazo improrrogável de 24 horas contadas da contratação. O acervo probatório constante dos autos demonstra que a adesão do autor ao plano de saúde ocorreu em 15/12/2025 (ID 230515184). A solicitação médica hospitalar de internação e cirurgia ocorreu em 28/03/2026, isto é, mais de três meses após o início da vigência do contrato, restando superado o prazo legal de 24 horas fixado para casos de urgência. O laudo emitido pelo médico assistente e o exame de tomografia computadorizada de abdome e pelve atestaram expressamente que o autor apresentava quadro de apendicite aguda complicada. A apendicite aguda complicada consubstancia patologia infecciosa e inflamatória de rápida evolução clínica, cujo retardo na intervenção cirúrgica acarreta elevado risco de perfuração do apêndice cecal, peritonite generalizada, sepse e morte, subsumindo-se perfeitamente ao conceito de emergência médica. A tese defensiva que invoca a carência contratual de 180 dias para procedimentos cirúrgicos não prevalece sobre a garantia legal de assistência imediata nas situações de risco de vida. O Superior Tribunal de Justiça sedimentou a matéria de forma vinculante por meio da Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Nesse sentido: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. APENDICITE. RISCO DE MORTE. RECUSA INDEVIDA. AFASTAMENTO DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA EM RAZÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CONDENAÇÃO MANTIDA. I. CASO CONCRETO: 1. Ação indenizatória originada da recusa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência (apendicite) por operadora de plano de saúde. II. QUESTÕES EM ANÁLISE: 2. (i) Legalidade da negativa de cobertura em razão de carência contratual; (ii) Configuração de dano moral; (iii) Adequação do valor indenizatório. III. FUNDAMENTAÇÃO: 3. Procedimentos de urgência/emergência são legalmente isentos de carência, sendo abusiva recusa que exponha paciente a risco de vida. 4. A negativa configura violação de direitos fundamentais à saúde e dignidade, especialmente tratando-se de menor. IV. DISPOSITIVO: 5. Recurso desprovido. Mantida sentença que reconheceu danos morais. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico de urgência/emergência em razão de cláusula de carência contratual, configurando dano moral indenizável. DISPOSITIVOS: CF/1988, art. 5º; Lei 9.656/1998, art. 12, V, "c"; CDC, art. 6º, VI. JURISPRUDÊNCIA: STJ, Súmula 597; Precedentes do TJ-MT. A ré não pode invocar as disposições dos artigos 2º e 3º da Resolução CONSU nº 13/1998 para restringir o atendimento emergencial às primeiras 12 horas ou desonerar-se do custeio da internação subsequente. Atos administrativos normativos não possuem aptidão para restringir garantias expressamente estabelecidas na legislação federal ordinária, sob pena de ofensa direta ao princípio da legalidade. O Tribunal de Justiça de Mato Grosso já assentou a inaplicabilidade dessa limitação infralegal nos contratos com cobertura hospitalar: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA MÉDICA. RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/98. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta pela Unimed Cuiabá contra sentença que determinou o custeio integral da internação de lactente de dez meses que apresentava febre alta, vômitos, hiporexia severa e risco iminente de desidratação e condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, após negativa de cobertura fundada em carência contratual de 180 dias, com o beneficiário tendo aderido ao plano em junho de 2024 e solicitado a internação em outubro do mesmo ano. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar com fundamento em carência contratual quando comprovada urgência médica e superado o prazo de 24 horas da contratação; (ii) estabelecer se a recusa indevida configura dano moral indenizável e se o valor de R$ 10.000,00 é proporcional. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98 fixa prazo máximo de carência de 24 horas para casos de urgência e emergência, sendo obrigatória a cobertura do atendimento que implique risco imediato de vida, nos termos dos artigos 12, inciso V, alínea c, e 35-C, prazo amplamente superado no caso concreto. A Resolução CONSU nº 13/98, ao limitar a cobertura às primeiras 12 horas e vedar a internação durante a carência, extrapola o poder regulamentar e não pode restringir direitos assegurados pela lei ordinária que pretende regulamentar. A urgência restou comprovada pelo relatório médico que atestou hiporexia severa, episódios eméticos refratários e risco iminente de desidratação em lactente de dez meses, configurando falha na prestação do serviço e responsabilidade civil objetiva da operadora nos termos do artigo 14 da Lei nº 8.078/1990. A recusa indevida em situação de urgência envolvendo lactente configura dano moral in re ipsa, sendo o valor de R$ 10.000,00 proporcional à gravidade da conduta, à tenra idade do paciente e ao sofrimento imposto à sua responsável legal. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar fundada em carência contratual quando comprovada urgência médica e superado o prazo máximo de 24 horas da contratação, nos termos dos artigos 12, V, c, e 35-C da Lei nº 9.656/98. A Resolução CONSU nº 13/98 não pode limitar a cobertura de urgência a 12 horas nem vedar a internação durante a carência, por extrapolar o poder regulamentar e contrariar a Lei nº 9.656/98. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano moral in re ipsa, ensejando reparação pela operadora de plano de saúde. (N.U 1045600-81.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/07/2026, Publicado no DJE 28/07/2026) A recusa manifestada pela operadora ré configurou conduta manifestamente ilícita e abusiva, razão pela qual a tutela de urgência deferida no plantão judiciário deve ser confirmada em definitivo para tornar perene a obrigação de autorizar e custear todo o tratamento cirúrgico, insumos e diárias hospitalares vinculados à guia nº 000155864785. O inadimplemento contratual, em regra, não gera abalo moral passível de compensação pecuniária, conforme assentou a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1.365. O referido precedente vinculante estabelece que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera dano moral presumido, exigindo a demonstração de elementos concretos reveladores de alteração anímica que ultrapasse o mero aborrecimento. No caso em apreço, a hipótese fática amolda-se à situação de extrema gravidade em que a recusa da operadora recai sobre intervenção cirúrgica emergencial destinada a conter patologia com risco de morte. O paciente diagnosticado com apendicite aguda complicada experimentou dores físicas intensas e viu-se desamparado pela operadora no momento exato em que necessitava de socorro médico inadiável, experimentando angústia, aflição e temor pela própria integridade física e pela vida. Essa conjuntura fática ultrapassa o plano do descumprimento obrigacional cotidiano e atinge direitos da personalidade protegidos pelo art. 5º, inciso X, da Constituição Federal e pelos arts. 186 e 927 do Código Civil. O Superior Tribunal de Justiça mantém firme o entendimento de que a recusa injustificada de cobertura para tratamento de urgência e emergência gera sofrimento indenizável: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAUDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). 4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.542.962/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) A fixação do montante indenizatório deve pautar-se pelos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta da ré, o bem jurídico tutelado, o porte econômico da operadora de saúde e a função pedagógico-preventiva da sanção, sem gerar enriquecimento sem causa da vítima. Levando em conta a particularidade do caso, a quantia indenizatória deve ser fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais). A correção monetária sobre a verba fixada a título de danos morais incide a partir da data do presente arbitramento, nos termos da Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça. Os juros de mora em obrigações contratuais fluem a partir da citação (art. 405 do Código Civil e art. 240 do CPC), calculados pela taxa legal disciplinada no art. 406 do Código Civil: A condenação ao pagamento de indenização por danos morais deverá ser corrigida pelo IPCA a partir desta sentença e acrescida dos juros de mora legais (taxa referencial Selic deduzida da variação do IPCA) a contar da citação. DISPOSITIVO Posto isto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados por LUCIANO GOMES GONZAGA em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para: a) Confirmar a tutela provisória de urgência concedida no plantão judiciário (ID 228419312) e tornar definitiva a obrigação de fazer imposta à ré, consistente na autorização e custeio integral do procedimento cirúrgico de apendicectomia por videolaparoscopia, incluindo todos os materiais, insumos, honorários médicos e diárias de internação hospitalar vinculados à guia nº 000155864785; b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com correção monetária calculada pela variação do IPCA a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ e art. 389, parágrafo único, do CC ) e juros de mora fixados pela taxa legal do art. 406 do Código Civil (taxa Selic deduzido o IPCA) incidentes a partir da citação inicial (art. 405 do CC e art. 240 do CPC). Em razão da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando o zelo do profissional, o trabalho realizado e o tempo exigido para o serviço. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as baixas necessárias. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data registrada no sistema. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda Juíza de Direito