1017191-72.2024.8.26.0625

Intimação

TJSP · Foro de Taubaté - 5ª Vara Cível

Processo 1017191-72.2024.8.26.0625 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Bruna da Silva Jardim - SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A. - VISTOS. BRUNA DA SILVA JARDIM, menor impúbere, representada por sua genitora CILENE NUNES DA SILVA JARDIM, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência em face de SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A.. Alegou a autora, em síntese, ser beneficiária de plano de saúde gerido pela ré e portadora de paralisia cerebral espástica (CID-11: 8D20 / CID-10: G80.8), apresentando paralisia e atraso motor. Sustentou que necessita de reabilitação neurológica pelo Método TREINI, prescrita por médica assistente, compreendendo atendimento intensivo por equipe multidisciplinar (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicopedagogo, psicólogo, educador físico, nutricionista, musicoterapeuta e psicomotricista), com uso de vestimentas especiais/exoesqueletos e equoterapia. Argumentou que a ré indeferiu a cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a ré ao custeio integral do tratamento pelo Método TREINI ou, subsidiariamente, a disponibilização de clínica credenciada para realização dos tratamentos indicados no laudo médico, sem limitação de sessões, em local de distância razoável de sua residência. Com a inicial, juntou documentos (fls. 01/23). O pedido de tutela provisória de urgência foi indeferido (fls. 103/104). O benefício da gratuidade da justiça foi indeferido à fl. 81. Devidamente citada (fl. 136), a ré apresentou contestação (fls. 177/368). Sustentou a legitimidade da recusa ante a ausência de previsão do Método TREINI no Rol da ANS e a inexistência de evidência científica que demonstre sua superioridade frente às terapias convencionais. Defendeu a inaplicabilidade de cobertura para vestes terapêuticas (órteses não ligadas ao ato cirúrgico), destacou a existência de rede credenciada apta e impugnou o custeio em clínica particular. Réplica acostada às fls. 372/378. A conciliação em audiência restou infrutífera (fl. 429). O feito foi saneado às fls. 459/462, fixando-se os pontos controvertidos e deferindo-se a realização de perícia médica. O laudo pericial médico foi encartado às fls. 524/541. As partes se manifestaram sobre o laudo às fls. 551/563 (ré) e fls. 564/566 (autora). O perito judicial prestou esclarecimentos complementares às fls. 607/610. O Ministério Público ofereceu parecer final opinando pela procedência parcial do pedido (fls. 622/633). A instrução probatória foi declarada encerrada pela decisão de fls. 634, sem recurso das partes. É o relatório do essencial. FUNDAMENTO e DECIDO. O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, presentes os pressupostos processuais e as condições da ação. O mérito cinge-se à verificação da obrigatoriedade de custeio, pela operadora ré, do tratamento multidisciplinar intensivo sob a metodologia TREINI, das vestes terapêuticas/exoesqueletos, bem como à delimitação das terapias necessárias ao quadro da autora e do local da prestação dos serviços. A prova documental acostada aos autos, bem como a prova pericial realizada são suficientes para dirimir as questões controvertidas, não se mostrando necessária a produção de prova oral. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) e a Lei nº 9.656/98, conforme consolidado na Súmula nº 608 do C. STJ. A incidência da legislação consumerista, contudo, não significa que toda e qualquer terapia prescrita deva ser necessariamente custeada pela operadora. A definição da obrigação contratual deve considerar, conjuntamente, a cobertura contratada, a legislação específica e, sobretudo, a demonstração da necessidade do tratamento para o quadro clínico concreto. Os pedidos autorais são parcialmente procedentes. É certo que a indicação do médico assistente constitui elemento relevante na definição do tratamento, não cabendo à operadora substituir-se ao profissional na escolha da terapêutica. É nesse sentido, inclusive, a Súmula 102 do TJSP. Todavia, tal orientação não dispensa a análise da prova técnica produzida em juízo quando justamente se controverte acerca da adequação, necessidade e eficácia da terapêutica indicada. No caso, a própria decisão de saneamento estabeleceu que a controvérsia deveria ser dirimida mediante prova pericial, eis que necessários conhecimentos técnicos para aferir qual tratamento seria mais eficiente para o quadro clínico da autora. Assim, a prescrição particular não constitui, isoladamente, elemento suficiente para afastar a conclusão da perícia judicial realizada sob contraditório. A prova pericial produzida sob o crivo do contraditório por médico especialista nomeado pelo Juízo (fls. 524/541 e 607/610) merece especial consideração. O perito judicial diagnosticou a autora como portadora de paralisia cerebral espástica do tipo diplegia, com predominância do comprometimento motor nos membros inferiores, sem déficit cognitivo. Consta do exame pericial que a autora apresenta importante comprometimento motor, com espasticidade, dor muscular, marcha inviável sem apoio, equinismo bilateral e déficit de força nos membros inferiores. À época da perícia, já realizava fisioterapia motora contínua, três vezes por semana, com foco em treino de marcha, fortalecimento muscular e analgesia. O ponto decisivo, porém, está na avaliação das terapêuticas objeto da demanda. O laudo pericial foi categórico ao afastar expressamente o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) ou de qualquer Transtorno Global do Desenvolvimento (TGD), atestando que a criança apresenta desenvolvimento cognitivo, linguagem, comunicação e comportamento socioemocional plenamente preservados. Nesse diapasão, o perito esclareceu que a indicação médica apresentada com a inicial (fls. 23) foi concebida e estruturada tendo por parâmetro modelos terapêuticos e protocolos dirigidos ao Autismo (TEA). Conforme salientou o expert: "A equiparação entre paralisia cerebral diparética e TEA carece de base clínica, diagnóstica e científica, configurando erro conceitual. (...) O Método TREINI foi originalmente desenvolvido e divulgado como abordagem terapêutica voltada ao TEA, com estruturação de equipe, carga horária e objetivos alinhados a déficits comportamentais, comunicacionais e adaptativos inexistentes no caso de Bruna. (...) não há evidência científica que sustente a indicação dos métodos TREINI em detrimento das terapias consagradas" (fls. 532/533 e 608/609). A conclusão pericial foi no sentido de que a metodologia, tal como apresentada no caso concreto, não se mostra clinicamente necessária ou imprescindível para a autora, porque não há demonstração científica de benefício adicional em relação à reabilitação convencional e porque a estrutura do tratamento apresentada nos autos foi concebida a partir de modelos dirigidos ao TEA, diagnóstico que não está presente, sem demonstração científica de benefício adicional sustentado para o quadro exclusivamente motor da paralisia cerebral diparética. Também respondeu o expert que não existem ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas ou metanálises que demonstrem superioridade do Método TREINI, em eficácia ou segurança, em comparação com os protocolos tradicionais de reabilitação neurológica destinados a crianças com paralisia cerebral espástica. De forma igualmente clara, consignou que os mesmos objetivos funcionais podem ser alcançados mediante terapias reconhecidas, especialmente a fisioterapia motora convencional, voltada ao treino de marcha, fortalecimento, equilíbrio e controle postural, sem necessidade do método específico TREINI. A conclusão do laudo é expressa no sentido de que, para o quadro clínico examinado, a terapêutica indicada e baseada em evidências é a reabilitação motora convencional, mediante fisioterapia motora, na frequência de duas a cinco sessões semanais. O laudo também examinou as vestimentas especiais e exoesqueletos. Embora reconheça a possibilidade de efeitos imediatos discretos, sem evidência científica consistente de ganhos sustentados na função motora global, qualidade de vida ou independência. E concluiu que os ganhos funcionais são modestos, que não há demonstração de benefícios sustentados a longo prazo e que tais recursos não constituem tratamento padrão ou de primeira linha para a paralisia cerebral do tipo diplegia, tampouco substituem a fisioterapia ativa baseada em treinamento funcional. Quanto à equoterapia, o perito foi específico ao afirmar que não existem evidências científicas robustas demonstrando eficácia superior dessa modalidade em relação às terapias convencionais reconhecidas para crianças com paralisia cerebral espástica. A conclusão pericial foi ratificada nos esclarecimentos complementares, não tendo o Juízo identificado inconsistência técnica capaz de afastá-la. Tanto que, em decisão posterior, o laudo e sua complementação foram expressamente aprovados como suficientes para solucionar os pontos controvertidos. Nos termos do art. 479 do CPC, o magistrado não está vinculado ao laudo pericial, mas, no caso concreto, não há razão para dele dissentir. A prova é coerente com o quadro clínico examinado, responde aos quesitos formulados e estabelece distinção objetiva entre a necessidade de reabilitação motora da autora e a pretensão de custeio de uma metodologia específica. Por consequência, à luz dos critérios legais e jurisprudenciais, a recusa da ré quanto à cobertura do Método TREINI enquanto metodologia específica e pacote terapêutico, e às vestes especiais, não se mostra abusiva, ante a ausência de demonstração de imprescindibilidade e de eficácia superior frente aos métodos tradicionais oferecidos. A prova técnica judicial não confirmou sua necessidade, imprescindibilidade ou superioridade terapêutica para a autora, tendo identificado, ao contrário, alternativa terapêutica convencional apta a alcançar os objetivos funcionais pretendidos. A Terapia Ocupacional, a Fonoaudiologia e a Psicoterapia possuem previsão expressa de cobertura no contrato celebrado entre as partes (cláusula 23.1.3, alínea "b" - serviços auxiliares de terapia) e na regulamentação da ANS. Todavia, na espécie, a prova pericial não fixou indicação específica de frequência ou necessidade de sua prestação integrada na carga horária intensiva pretendida sob a metodologia TREINI. Assim, o afastamento dessas modalidades na presente demanda ocorre exclusivamente porque foram formuladas como componentes indissociáveis do pacote do Método TREINI. Essa conclusão não importa em exclusão contratual abstrata dessas terapias dentro dos parâmetros contratualmente estabelecidos. Fica, assim, ressalvado o direito da beneficiária a esses atendimentos que venham a ser individualmente prescritos por médico assistente, desde que fundados em necessidade clínica autônoma e cobertos pela apólice, o que não abrangido na presente ação. Diverso é o caso da pretendida Psicopedagogia. Esta modalidade carece de previsão contratual expressa no rol de serviços auxiliares de terapia, ostentando natureza predominantemente educacional/pedagógica. Ademais, a perícia atestou que a menor possui cognição e linguagem preservadas, sem déficits intelectuais, acompanhando o currículo escolar regular, o que desautoriza a imposição do seu custeio ao plano de saúde. Em relação à Hidroterapia, verifica-se que esta não constou da fundamentação conclusiva do laudo pericial como medida imprescindível, substitutiva às terapias convencionais ou necessariamente complementar, e foi postulada de forma genérica em manifestação posterior à postulação inicial, razões pelas quais também não comporta acolhimento. Por fim, se por um lado afasta-se o pacote específico do Método TREINI, por outro a perícia confirmou que a autora necessita de tratamento contínuo de reabilitação motora, registrando que a paciente apresenta "evidente regressão funcional quando há interrupção terapêutica" (fl. 528). O perito concluiu que a terapêutica essencial, adequada e embasada em evidências para a autora consiste na Fisioterapia Motora/Neurofuncional, voltada ao treino de marcha, fortalecimento muscular, equilíbrio e controle postural, na frequência de 2 (duas) a 5 (cinco) sessões semanais. Analisadas as manifestações das partes, observa-se que não consta dos autos tenha a operadora ré recusado a cobertura da fisioterapia motora convencional em sua rede referenciada. A divergência restringiu-se ao custeio do método proprietário TREINI, à carga horária intensiva pretendida e à realização em clínica particular não credenciada. Contudo, acolhe-se o pedido subsidiário da petição inicial apenas para balizar e declarar o direito da beneficiária ao cumprimento da fisioterapia motora convencional na frequência pericialmente recomendada (2 a 5 sessões semanais), de forma contínua, vedando-se eventuais limitações administrativas quantitativas incompatíveis com a necessidade terapêutica reconhecida. A orientação consolidada jurisprudencialmente é no sentido de que, havendo cobertura para a moléstia neurológica, mostra-se abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta, ou a limitação quantitativa de sessões essenciais à preservação da saúde do segurado. Torna-se imperativo assegurar a continuidade da fisioterapia motora prescrita, vedando-se restrições administrativas arbitrárias. Quanto ao local de atendimento, o cumprimento deverá observar a rede credenciada/referenciada disponibilizada pela operadora e as regras de garantia de atendimento previstas na legislação, no contrato e na regulamentação da ANS. Não há fundamento, no estado atual da prova, para assegurar à autora o direito de escolher unilateralmente prestador particular e exigir o reembolso integral dos respectivos valores. A autora reside neste município de Taubaté/SP. O contrato prevê a prestação de serviços por meio de rede referenciada e submete-se às regras regulatórias da ANS. Diante do quadro de limitação motora da autora e resguardando-se a viabilidade técnica da adesão ao tratamento, os atendimentos de fisioterapia motora deverão ser disponibilizados pela ré na rede credenciada situada preferencialmente no município de residência da autora, ou, inexistindo ou estando indisponível prestador apto ao atendimento devido na rede local, deverá disponibilizá-lo em prestador credenciado situado em município limítrofe. Não sendo possível o atendimento por prestador credenciado no município de residência ou em município limítrofe, deverá a ré custear integralmente o tratamento realizado por prestador particular escolhido pela autora, mediante comprovação das despesas, não se aplicando, nessa hipótese, eventual limitação da tabela de reembolso contratual. Não se justifica a concessão de reembolso integral em clínica particular unilateralmente escolhida sem antes atender-se aos ditames contratuais. Apenas se demonstrada pela beneficiária a efetiva indisponibilidade de prestador credenciado capacitado na comarca de residência ou nos municípios limítrofes é que a ré ficará obrigada a garantir o atendimento na forma da regulamentação da ANS, mediante utilização de prestador não credenciado local. Ante todo o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: DECLARAR E DETERMINAR que a requerida SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A. assegure à autora BRUNA DA SILVA JARDIM a cobertura de Fisioterapia Motora/Neurofuncional (com foco em treino de marcha, força muscular, equilíbrio e controle postural), na frequência de 2 (duas) a 5 (cinco) sessões semanais, enquanto clinicamente indicada, observados o quadro clínico e a necessidade terapêutica da autora; DETERMINAR que o tratamento seja disponibilizado por profissional ou estabelecimento integrante da rede credenciada/referenciada da ré no município de Taubaté/SP ou em município limítrofe integrante da mesma região de saúde. Caso constatada a indisponibilidade de prestador credenciado na rede local ou limítrofe, deverão ser adotadas as providências de garantia de atendimento nos termos da regulamentação da ANS, mediante utilização de prestador não credenciado local e reembolso integral; Para o cumprimento da obrigação de fazer, concedo o prazo de 15 (quinze) dias, contados da intimação desta sentença, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada inicialmente a R$ 15.000,00 (quinze mil reais); JULGAR IMPROCEDENTES os pedidos de custeio do Método TREINI como metodologia específica e intensiva, das vestimentas especiais/exoesqueletos, da equoterapia, da hidroterapia e da psicopedagogia; RESSALVAR que o indeferimento das demais terapias neste feito decorre do afastamento do pacote conjunto do Método TREINI, não impedindo eventual futura cobertura contratual de atendimentos em Terapias previstas que venham a ser autônoma e individualmente prescritas por médico assistente, observada a apólice. Considerando que a autora decaiu do núcleo principal de sua pretensão (Método TREINI integral, vestimentas especiais/exoesqueletos, da equoterapia e das demais modalidades como integrantes do protocolo intensivo), ao passo que o provimento jurisdicional apenas delimitou a forma da prestação da fisioterapia motora convencional, cuja cobertura não foi especificamente recusada pela ré, reconheço a sucumbência recíproca, porém em proporção preponderante da autora (art. 86, caput, do CPC). Condeno a requerida ao pagamento de 30% das custas e despesas processuais, cabendo à autora os 70% restantes. Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da autora, fixados em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), por apreciação equitativa (art. 85, § 8º, do CPC). E condeno a autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor dos patronos da ré, os quais fixo em R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), vedada a compensação (art. 85, § 14, do CPC). Ciência ao Ministério Público. P.R.I.C. Taubaté, 03 de setembro de 2026. Maria de Fátima Guimarães Pimentel de Lima Juíza de Direito - ADV: FERNANDO MACHADO BIANCHI (OAB 177046/SP), TATIANE CASTILLO FERNANDES (OAB 341519/SP)