1014874-13.2025.8.11.0002

Intimação

TJMT · 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE · Sentença

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE SENTENÇA Processo: 1014874-13.2025.8.11.0002. CRIANÇA: M. H. B. S. REPRESENTANTE: PAULO SERGIO STRAGLIOTTO REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A Vistos etc. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por M. H. B. S., representada por seu genitor PAULO SERGIO STRAGLIOTTO em desfavor da BRADESCO SAUDE S/A, todos qualificados nos autos. A parte autora alegou, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde da ré e que deu entrada no Hospital Santa Rosa em 16/04/2025 com sintomas respiratórios graves, sendo diagnosticada com pneumopatia infecciosa bilateral (pneumonia bilateral), com expressa indicação médica de internação urgente. Ressaltou que nasceu prematura, com 30 semanas de gestação, o que a torna especialmente vulnerável a quadros respiratórios. Relatou que o hospital solicitou autorização de internação à demandada por duas vezes, sendo ambas negadas sob o fundamento de que o contrato estaria em período de carência contratual. Diante da negativa, o genitor da menor efetuou o pagamento particular da internação no valor de R$ 8.000,00. Requereu a concessão de tutela de urgência para determinação de cobertura imediata da internação e de todos os procedimentos médicos indicados e no mérito, a declaração de ilegalidade da negativa de cobertura, a condenação da requerida à restituição integral de R$ 8.000,00 a título de danos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 15.000,00. Custas iniciais recolhidas (Id. 191139482). Recebida a inicial no plantão judicial, foi deferido o pedido de tutela de urgência (Id. 191137919). A demandada contestou no id. 193891179; informou o cumprimento da liminar judicial, com registro da senha de autorização JHA83F6. No mérito, sustentou que o contrato da parte estava em período de carência de 180 dias para internações, o que tornaria legítima a negativa. Alegou ter autorizado 12 horas de atendimento de urgência/emergência, conforme previsto no contrato e na regulamentação da ANS. Sustentou que o quadro clínico descrito não configuraria emergência nos termos contratuais, que eventual reembolso deveria ser limitado aos valores da tabela contratual, e que a negativa não configuraria dano moral, tratando-se de mero inadimplemento contratual. Em ato contínuo, foi designada audiência de conciliação (Id. 194950220). Impugnação no id. 197661395. No ato conciliatório não houve êxito acordo entre as partes (Id. 201386729). Intimadas para especificarem as provas que ainda pretendiam produzir, as partes informaram não possuir (Id. 234181617 e 234283278). O Ministério Público opinou pela procedência dos pedidos da inicial (Id. 247028038). E os autos vieram conclusos. É o relato necessário. Fundamento e decido. 1 - Do julgamento antecipado da lide. Não verifico a necessidade de complementação dos subsídios probatórios trazidos ao bojo do caderno processual. Ademais, as partes informaram não possuir interesse na produção de novas provas. Diante disso e ressaltando que os documentos acostados são suficientes para a análise do mérito, conheço antecipadamente o pedido, conforme faculta o artigo 355, I do Código de Processo Civil. 2 - Do mérito. Registro que, apesar de existir legislação especial para regulamentação dos planos de saúde (Lei 9.656/98), essa não se sobrepõe ao Código de Defesa do Consumidor. É cediço que, o STJ concluiu que os planos de saúde se submetem às disposições do CDC, tanto é que referida matéria foi pacificada por meio da Súmula 469 do STJ: ”Aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde”, de modo que o feito será analisado à luz do CDC. Estabelecida a responsabilidade objetiva da parte fornecedora, pela natureza da relação travada com o consumidor, imprescindível a apreciação do panorama fático-jurídico, sendo despicienda qualquer discussão acerca da existência ou não de conduta culposa. A controvérsia central dos autos diz respeito à legalidade da negativa de cobertura oposta pela ré à internação hospitalar da menor, sob o fundamento de carência contratual. Os documentos acostados aos autos demonstram, de forma inequívoca, que a menor foi diagnosticada com pneumopatia infecciosa bilateral — pneumonia bilateral —, com desconforto respiratório, desidratação e toxemia, sendo criança prematura nascida com 30 semanas de gestação (Id. 191139472). O médico responsável indicou expressamente a necessidade de internação urgente. A demandada negou a cobertura por duas vezes (Ids. 191139473 e 191139474), fundamentando-se exclusivamente na carência contratual de 180 dias para internações, sem apresentar qualquer laudo ou parecer médico próprio contestando a gravidade do quadro clínico. O art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998 é expresso ao determinar que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. No caso dos autos, o laudo médico atestou exatamente essa situação - criança de 1 ano e 4 meses, prematura, com pneumonia bilateral, desidratação e toxemia, com indicação de internação urgente. A tentativa da requerida de restringir contratualmente o conceito de urgência e emergência a acidentes pessoais e complicações gestacionais não encontra amparo legal. Cláusula contratual que limita a cobertura de urgência e emergência de forma mais restritiva do que a lei prevê é nula de pleno direito, por contrariar norma de ordem pública (art. 51, I e IV, do CDC c/c art. 35-C da Lei nº 9.656/98). A relação entre as partes é de consumo, conforme pacificado pelo STJ (Súmula 608), e as cláusulas abusivas não vinculam o consumidor. Ademais, a parte ré não se desincumbiu do ônus de demonstrar que o atendimento não era emergencial, diante da inversão do ônus da prova deferida na decisão inicial, com fundamento no art. 6º, VIII, do CDC. Ao contrário, os documentos por ela própria juntados confirmam a existência do quadro clínico grave e a negativa baseada exclusivamente em carência. Portanto, a negativa de cobertura foi ilegal e abusiva, configurando ato ilícito nos termos do art. 186 do Código Civil. Ademais, havendo urgência, o plano deve autorizar o quanto necessário para cumprir sua obrigação contratual de dar amparo médico ao segurado, executando o negócio jurídico dentro da necessária boa-fé objetiva (artigo 422 do CC). A propósito: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. (...) 3. A negativa de cobertura para casos de urgência/emergência é abusiva, violando o artigo 12, inciso V, alínea "c", e artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, que garantem cobertura obrigatória nessas hipóteses após 24 horas da contratação. 4. Resoluções administrativas, como a nº 13 do CONSU, que limitam a cobertura a 12 horas de atendimento, não podem prevalecer sobre o disposto na legislação e nos princípios do Código de Defesa do Consumidor, que tutela a dignidade e saúde do paciente. (...) Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de internação e cirurgia em casos de urgência/emergência pela operadora de plano de saúde, mesmo durante o período de carência contratual, sendo devida a indenização por danos morais." (N.U 1006437-02.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Vice-Presidência, Julgado em 23/01/2025, Publicado no DJE 23/01/2025). Destaquei. Comprovada a ilegalidade da negativa de cobertura, impõe-se a restituição integral dos valores desembolsados pelo genitor da menor para custear a internação que deveria ter sido coberta pelo plano de saúde. O comprovante de pagamento juntado aos autos (Id. 191139475) demonstra o desembolso de R$ 8.000,00 (oito mil reais) ao Hospital Santa Rosa. A internação ocorreu em hospital da rede credenciada da própria operadora, de modo que não há qualquer fundamento para limitação do reembolso à tabela contratual. O pagamento particular foi necessário exclusivamente em razão da negativa indevida da ré, que compeliu a família a arcar com os custos para garantir o tratamento imediato da menor. Finalmente, entendo caracterizados no caso os danos morais pretendidos, uma vez que se tratava de caso de saúde, de forma que a conduta da requerida ensejou de fato lesão a direito da personalidade da requerente, causando-lhe maior sofrimento e angústia pela negativa de cobertura ao procedimento que lhe era necessário. Neste sentido: DUAS APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – MATÉRIA JULGADA EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AFASTADA –PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL EVIDENCIADO – MULTA POR EMBARGOS PROTELATÓRIOS – MANUTENÇÃO – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. “Por força da teoria da aparência, não há exigir que o consumidor diferencie duas cooperativas médicas pertencentes ao sistema cooperativo Unimed, pois perante o público apresentam-se como uma única empresa que disponibiliza serviços de assistência médica e hospitalar, e fazem uso inclusive da mesma logomarca.” (N.U 1023152-14.2022.8.11.0000, SEÇÃO DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/04/2023, Publicado no DJE 20/04/2023) A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização. “A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido.” (AgRg no REsp 1301763/DF , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015). Apresentados embargos de declaração objetivando apenas o reexame das questões já apreciadas na sentença, eis que inconformada com o seu resultado, sem apresentar, contudo, a ocorrência de quaisquer das máculas supramencionadas, hábeis a ensejar o manejo do referido recurso, impõe-se a manutenção da multa prevista no art. 1.026, §2º, do CPC. (N.U 1044519-05.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/06/2025, Publicado no DJE 16/06/2025). Para a fixação do quantum indenizatório, observo os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando a gravidade da conduta da ré (negativa de cobertura em situação de emergência de criança prematura), a vulnerabilidade da vítima (menor de 1 ano e 4 meses, prematura) e a necessidade de que a indenização cumpra sua função pedagógica, sem configurar enriquecimento sem causa. Diante desses parâmetros, fixo a indenização por danos morais em R$ 7.000,00 (sete mil reais). 3 - Dispositivo. Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: - declarar a ilegalidade e a abusividade da negativa de cobertura oposta pela ré à internação hospitalar da autora; - condenar a parte ré à restituição de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos materiais, atualizados monetariamente pelo IPCA/IBGE a contar do desembolso e acrescidos de juros moratórios pela taxa legal do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024, a partir da citação; - condenar a requerida ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros pela taxa Selic a partir desta data, importância que considero ponderada, razoável e proporcional ao dano verificado, - ratificar a tutela de urgência deferida no id. 191137919. Vistas ao MP. Por força de sucumbência, arcará a parte ré com as despesas processuais e com os honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, §8º, do Código de Processo Civil. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com as baixas e anotações de estilo. P. I. e cumpra-se. Várzea Grande, data da assinatura digital. (Assinado digitalmente) ANDRÉ MAURICIO LOPES PRIOLI Juiz de Direito