1013740-67.2021.8.26.0003

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

REsp 2207024/SP (2025/0119057-0) RELATORA:MINISTRA DANIELA TEIXEIRA RECORRENTE:SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO:DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - SP403594 RECORRIDO:S S P REPRESENTADO POR:G S DE L ADVOGADO:TANIA APARECIDA RIBEIRO - SP173823 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão assim ementado: PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA. Pretensão do beneficiário à cobertura de Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional (TO), Musicoterapia, Psicopedagogia, Educação Física e Psicologia, com método TREINI-REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - Negativa de atendimento Descabimento, a exceção das atividades que extrapolam a relação contratual - Aplicação da Lei dos Planos de Saúde 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS, que apontaram mitigações Irretroatividade da Lei n. 14.307, de 03.03.22, que dispõe sobre a natureza taxativa do rol da ANS, a fatos pretéritos Superveniência da Lei n. 14.454, de 21.09.22, sinalizando a necessidade de mitigação do rol da ANS O atendimento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, autorizando-se o uso de clínica particular, na ausência desta, com reembolso integral Lado outro, optando o paciente pelo atendimento em clínica particular, quando indicado credenciado em iguais condições de prestação do serviço, fica sujeito aos ditames do contrato - Sentença parcialmente reformada Recurso parcialmente provido. A SUL AMERICA CIA DE SEGURO SAUDE apelou contra sentença que havia determinado a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito à autora S. S. P., portadora de sequelas de lipomielomeningocele, com incontinência urinária e fecal e retardo de aprendizado. O tratamento incluía fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, musicoterapia, psicopedagogia, educação física e método TREINI (reeducação e reabilitação neurológica). O Tribunal de origem acolheu apenas parcialmente o recurso da operadora para: excluir a obrigação de custear acompanhamento terapêutico domiciliar e escolar/pedagógico, por entender que tais atividades possuem natureza educacional e extrapolam o objeto do contrato de assistência médica; manter a cobertura das demais terapias prescritas; determinar que o tratamento seja realizado preferencialmente na rede credenciada; na ausência de prestador apto, admite-se clínica particular com reembolso integral e; havendo credenciado apto, aplicam-se os limites contratuais de reembolso. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente sustenta que o acórdão violou os arts. 757 e 760 do Código Civil e os arts. 10, 12 e 35-F da Lei nº 9.656/98, porque: i) o contrato não prevê cobertura para musicoterapia, psicopedagogia, educação física e para o método específico TREINI e tais procedimentos não constariam do Rol da ANS; ii) a cobertura de procedimentos fora do rol somente seria possível quando preenchidos os requisitos definidos pelo STJ e pela Lei nº 14.454/2022 e; iii) não haveria comprovação de eficácia científica, recomendação da CONITEC ou de órgão internacional de avaliação em saúde para os tratamentos discutidos. Ocorre que, a Segunda Seção desta Corte, no Tema Repetitivo n. 1.463, afetou a seguinte questão: "Definir a obrigatoriedade de custeio de musicoterapia, pela operadora de plano de saúde, em favor de beneficiário com transtorno do espectro autista". Além disso, houve determinação de suspensão do processamento dos recursos especiais e agravos em recurso especial, presentes na segunda instância e no STJ, que versem sobre idêntica questão jurídica. Desse modo, impõe-se a suspensão do presente recurso perante o Tribunal de origem, até a publicação do acórdão paradigma, nos termos do art. 256-L, I, do RISTJ. Ante o exposto, determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, nos termos do art. 256-L, I, do RISTJ, para que, após a publicação do acórdão proferido sob a sistemática dos Recursos Repetitivos, seja realizado o juízo de adequação ao Tema n. 1.463/STJ, e em observância aos arts. 1.030 e 1.040 do CPC: a) negue seguimento ao Recurso Especial se o acórdão recorrido estiver em conformidade com o entendimento do STJ; b) encaminhe os autos ao órgão julgador para realização do juízo de retratação se o acórdão recorrido divergir do entendimento do STJ. Publique-se. Intimem-se. Relator DANIELA TEIXEIRA