1012116-42.2022.8.26.0554

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

REsp 2085341/SP (2023/0243620-8) RELATORA:MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI RECORRENTE:SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADOS:DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - MS006835 DANIEL MATIAS SCHMITT SILVA - RJ103479 DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - SP403594 THAYANE IVERSEN MURARO GADOTTI - SP380589 RECORRIDO:DAVI VECCHI OLIVEIRA ADVOGADO:THAYANE IVERSEN MURARO GADOTTI - SP380589 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra acórdão assim ementado (fl. 318): APELAÇÃO Plano de Saúde Ação de Obrigação de Fazer Pretensão de compelir a ré a custear as terapias prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista que acomete o autor - Sentença de parcial procedência Inconformismo do autor - Cabimento Caso em que incumbe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal Irrelevante a existência ou não de previsão do procedimento no rol da ANS para cobertura pelo plano de saúde, em razão dos avanços da medicina Recurso provido para julgar procedente a ação. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 757 e 760 do Código Civil e 10 e 35-F da Lei 9.656/1998. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente argumenta que a cobertura deve se limitar aos riscos predeterminados e aos eventos previstos na apólice, não havendo obrigação de custear terapias fora do rol da ANS, defendendo a licitude de cláusulas de exclusão e a ausência de dever de reembolso integral. Alega que a assistência suplementar deve observar os termos da lei e do contrato, apontando que a ampliação judicial de cobertura para procedimentos sem respaldo técnico e fora do rol acarretaria desequilíbrio econômico e imporia obrigação não contratada. Sustenta divergência jurisprudencial quanto à taxatividade do rol da ANS e à inexistência de dever de custear terapias não previstas, indicando precedentes que reconhecem a taxatividade em regra e a licitude de cláusulas de exclusão, com parâmetros excepcionais condicionados a evidência científica e recomendações técnicas. Nas contrarrazões de fls. 491-524, Davi Vecchi Oliveira sustenta óbices de admissibilidade, com incidência das Súmulas 7/STJ e 211/STJ, e defende a manutenção do acórdão por abusividade da negativa e prevalência da prescrição médica, invocando a Súmula 102/TJSP, a RN 539/2022 e a obrigatoriedade de reembolso integral na ausência de rede credenciada apta. Assim posta a questão, passo a decidir. Originariamente, trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por Davi Vecchi Oliveira em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde, visando ao custeio de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de transtorno do espectro autista, incluindo psicopedagogia, terapia ocupacional, equoterapia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia e zooterapia, pelo método ABA, sem limitação de sessões, com disponibilização em rede credenciada próxima da residência ou, na ausência, com reembolso integral. O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido para determinar a disponibilização dos tratamentos prescritos, excluindo psicopedagogia, terapia ocupacional, equoterapia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia e zooterapia por extrapolarem os limites do contrato, fixando a prestação em rede credenciada até 10 km de distância, sob pena de reembolso nos limites contratuais, e multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais). O Tribunal de Justiça de São Paulo deu provimento à apelação do autor, reconheceu a abusividade da negativa com base no Código de Defesa do Consumidor e na Súmula 102/TJSP, afastou a limitação pelo rol da ANS e condenou a operadora ao custeio integral das terapias nas condições prescritas, sem limitação de sessões, com reembolso integral na ausência de rede credenciada, além de custas, despesas e honorários fixados em 15% (quinze por cento) do valor da causa. Feito esse breve retrospecto, observo que o entendimento deste Tribunal é no sentido de ser obrigatória a cobertura de terapias para o menor com transtorno do espectro autista. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA E TERAPIAS CORRELATAS. ROL DA ANS. PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso especial. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode limitar o número de sessões e excluir terapias como musicoterapia e psicomotricidade no tratamento multidisciplinar pelo método ABA de beneficiário com transtorno do espectro autista, à luz do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e da jurisprudência do STJ sobre TEA e método ABA. 3. Outra questão em discussão consiste em saber se é possível o exame, em recurso especial, da tese relativa ao reembolso das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada, diante da ausência de prequestionamento específico nas instâncias ordinárias e da não indicação, pela agravante, dos dispositivos legais tidos por violados. III. Razões de decidir 4. A jurisprudência do STJ, especialmente em embargos de divergência em recurso especial, consolidou que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, mas admite, em hipóteses excepcionais e restritas, a superação de suas limitações, mediante demonstração, com base em critério técnico e prova nos autos, da efetiva necessidade do tratamento e da inexistência de substituto terapêutico eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. 5. No mesmo precedente paradigmático, a Segunda Seção assentou que, para o tratamento de transtorno do espectro autista, não há mais limitação de sessões no rol da ANS para psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, reconhecendo-se a cobertura obrigatória das psicoterapias realizadas pelo método ABA, dentro das sessões de psicoterapia e demais terapias contempladas. 6. A Corte de origem, com fundamento em literatura médica e em critérios técnicos, reconheceu a necessidade de tratamento especializado e multidisciplinar para TEA, destacando que métodos como ABA, TEACCH, PECS, musicoterapia, arteterapia e equoterapia não configuram terapias alternativas, mas abordagens específicas que promovem melhor desenvolvimento e qualidade de vida ao paciente, não sendo suficiente o mero fornecimento de profissionais sem formação e experiência específicas em autismo. 7. A Quarta Turma do STJ, em precedentes recentes, afirmou expressamente ser devida a cobertura de tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, para TEA, admitindo que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol da ANS, além de reconhecer a adequação do método ABA em relatório da Conitec, o que reforça que a determinação de cobertura pelo acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência desta Corte, incidindo a Súmula 83/STJ. 8. A jurisprudência da Quarta Turma firmou ainda que a musicoterapia possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde no tratamento do TEA, por ser reconhecida como método terapêutico eficaz, incluída no rol da ANS e respaldada por legislação específica, o que afasta a tese da agravante de que se trate de terapia sem cobertura obrigatória. 9. A discussão sobre a adequação e necessidade das terapias deferidas (método ABA, musicoterapia e demais abordagens) foi decidida pelo Tribunal de origem com base em prova técnica e em análise do quadro clínico do beneficiário, de modo que a pretensão de revisar tais conclusões demandaria reexame de provas e de cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial pelas Súmulas 7 e 5/STJ. 10. Quanto ao reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada, a matéria não foi apreciada pelo acórdão recorrido, nem mesmo após o julgamento de embargos de declaração, inexistindo, portanto, o indispensável prequestionamento da tese jurídica, o que atrai a incidência da Súmula 211/STJ e impede o conhecimento da questão em sede de recurso especial. 11. A admissão do prequestionamento implícito ou ficto exige que a tese jurídica tenha sido efetivamente debatida na instância ordinária e, no caso de alegação de omissão, que haja indicação de violação ao art. 1.022 do CPC/2015, o que não ocorreu na espécie, inviabilizando a superação do óbice da ausência de prequestionamento. 12. Verifica-se, ademais, que a agravante não indicou, de forma clara e específica, os dispositivos legais tidos por violados quanto ao tema do reembolso, limitando-se a alegações genéricas, o que configura deficiência de fundamentação e enseja a aplicação da Súmula 284/STF, obstando o conhecimento da insurgência nessa parte. 13. Diante desses óbices processuais e da consonância do acórdão recorrido com a orientação desta Corte quanto à cobertura multidisciplinar para TEA e ao tratamento pelo método ABA e terapias correlatas, mantém-se integralmente a decisão monocrática que negara provimento ao recurso especial. IV. Dispositivo 14. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido, mantida a decisão monocrática que negara provimento ao recurso especial e preservado o acórdão que determinou a cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA, pelo método ABA e terapias correlatas, sem limitação de sessões, observados os parâmetros fixados pelo Tribunal de origem. (AgInt no REsp n. 2.048.051/SP, relator Ministro Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG), Quarta Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 28/4/2026.) AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE INTERESSE NO RECURSO. MÉTODO PEDIASUIT E HIDROTERAPIA. AUSÊNCIA DE LIMITAÇÃO INDEPENDENTEMENTE DA DOENÇA, DECISÃO MANTIDA. 1. Carece a recorrente de interesse quanto à equoterapia, já afastada na decisão agravada. 2. Ao julgar o REsp 2.125.696, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu, por maioria, que das normas regulamentares e manifestações da Agência Nacional de Saúde Suplementar extraem-se as conclusões: de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete, e a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.041.073/SP, de minha relatoria, Quarta Turma, julgado em 12/8/2026, DJEN de 17/8/2026.) Em relação à equoterapia, enquanto método regulamentado pela Lei 13.830/2019 para pessoas com deficiência, não há previsão de cobertura para a equoterapia no rol de procedimentos da ANS. Além disso, não existe demonstração da eficácia do tratamento com equoterapia, nos moldes exigidos pela Lei 9.656/1998, modificada pela Lei 14.454/2022, que alterou o § 13 do art. 10, impondo a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e no plano terapêutico; ou a existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou a existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. EQUOTERAPIA. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado em situações excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos, como comprovação de eficácia científica e recomendação por órgãos técnicos competentes, conforme jurisprudência do STJ e nova redação da Lei 9.656/98. 2. A equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não há comprovação de eficácia científica nos termos exigidos pela legislação e pela jurisprudência. A ANS expressamente afastou sua obrigatoriedade em parecer técnico. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pelo dever da operadora de plano de saúde em fornecer a cobertura integral e sem limite de sessões para o tratamento de equoterapia prescrito ao menor por médico assistente. 4. Estando o acórdão recorrido em descompasso com a jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça acerca do tema, deve-se dar provimento ao recurso especial a fim de afastar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de equoterapia. 5. Agravo interno provido para, em novo julgamento, conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial, para excluir o custeio da equoterapia, com eficácia prospectiva. (AgInt no AREsp n. 2.722.502/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 23/3/2026.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SÁUDE. MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. EQUOTERAPIA. COBERTURA. DESCABIMENTO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão local que negou o custeio da musicoterapia, da hidroterapia e da equoterapia. II. Razões de decidir 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é obrigatório o custeio da musicoterapia e da hidroterapia, pelos planos de saúde, para o tratamento do Transtorno do Transtorno Global do Desenvolvimento, inexistindo, contudo, o dever de cobertura da equoterapia. Precedentes. 3. O Tribunal de origem divergiu dessa orientação, visto que negou o custeio da musicoterapia e da hidroterapia, motivo pelo qual é de rigor a reforma parcial do acórdão recorrido. 4. A Corte estadual indeferiu a cobertura da equoterapia, o que não destoa do posicionamento do STJ. III. Dispositivo 5. Recurso especial parcialmente provido. (REsp n. 2.209.336/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026, DJEN de 12/3/2026). DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EQUOTERAPIA E FORNECIMENTO DE ANDADOR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. RECURSO IMPROVIDO. 1. A equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação para pessoas com deficiência, não possui comprovação científica de eficácia para tratamento de paralisia cerebral, conforme exigido pelo art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, alterado pela Lei 14.454/2022, e pela jurisprudência do STJ e do STF. 2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em parecer técnico, afastou a obrigatoriedade de cobertura da equoterapia pelos planos de saúde, não havendo respaldo normativo ou técnico para sua inclusão no rol de procedimentos obrigatórios. 3. O fornecimento de andador para ortostatismo, por se tratar de equipamento externo, de uso domiciliar e não vinculado a ato cirúrgico, está excluído da cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme art. 10, VII, da Lei 9.656/98. 4. Recurso improvido. (REsp n. 2.146.763/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2025, DJEN de 19/12/2025). Portanto, deve ser reformado o acórdão recorrido apenas para afastar o dever de cobertura do tratamento com equoterapia. Em face do exposto, dou parcial provimento ao recurso especial apenas para afastar a necessidade do plano de saúde de custear sessões de equoterapia. Intimem-se. Ministro MARIA ISABEL GALLOTTI