1006406-31.2023.8.11.0002

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

AREsp 3263983/MT (2026/0188493-0) RELATORA:MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI AGRAVANTE:UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS:JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197O JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735O AGRAVADO:M S DOS S L REPRESENTADO POR:A R DA S S ADVOGADO:MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA FRANCO - MT024217O DECISÃO Trata-se de agravo interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face de decisão que não admitiu recurso especial manejado em face de acórdão assim ementado (fls. 577-578): DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO SALDO REMANESCENTE. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, limitando a cobrança de coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a cláusula de coparticipação financeira em plano de saúde coletivo quando aplicada sobre tratamento multidisciplinar contínuo prescrito a beneficiária com Transtorno do Espectro Autista, bem como se é possível a cobrança futura do valor excedente ao teto de duas mensalidades fixado judicialmente. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A cláusula de coparticipação em planos de saúde encontra amparo no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98, não havendo, em abstrato, abusividade na sua estipulação. 2. No caso concreto, a cobrança ilimitada da coparticipação comprometeria o acesso do beneficiário a tratamento essencial e contínuo, configurando desequilíbrio contratual e obstáculo inaceitável ao direito à saúde. 3. A limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser equivalente ao valor de planos sem coparticipação. 4. Tratando-se de tratamento multidisciplinar de caráter permanente e continuado, a cobrança do saldo remanescente, ainda que parcelada, criaria uma "dívida perpétua", configurando fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido. Tese de julgamento: 1. A cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar contínuo para paciente com Transtorno do Espectro Autista deve ser limitada ao valor equivalente a duas mensalidades do plano contratado. 2. Não é possível a cobrança do saldo remanescente da coparticipação em parcelas futuras quando se tratar de tratamento de caráter permanente e continuado. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou o art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998. Defende ter ocorrido violação porque a limitação da coparticipação a duas mensalidades e a vedação de cobrança do saldo remanescente negam vigência ao art. 16, VIII, que autoriza a estipulação contratual de coparticipação de forma clara e válida. Sustenta que a cobrança do saldo excedente pode ocorrer de modo parcelado, até a quitação, sem gerar fator restritivo severo, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça. Requer a reforma do acórdão (fls. 599-605). Afirma existir divergência jurisprudencial, indicando precedente do Superior Tribunal de Justiça que permite limitar o valor mensal devido ao patamar da mensalidade, com parcelamento do saldo remanescente até a quitação, preservando o equilíbrio atuarial e a boa-fé contratual. Alega que o acórdão recorrido afastou, de modo não devido, essa possibilidade ao vedar a cobrança futura do excedente (fls. 601-605). Decorreu o prazo sem apresentação de contrarrazões (fl. 615). A não admissão do recurso na origem ensejou a interposição do presente agravo. Decorreu o prazo sem apresentação de impugnação (fl. 630). Assim delimitada a questão, satisfeitos os requisitos de admissibilidade do agravo, dele conheço, passando à análise do recurso especial. Originariamente, a parte autora propôs ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência para obter cobertura integral de tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista, surdez congênita e outros diagnósticos, com afastamento da coparticipação e autorização de mapeamentos auditivos, conforme prescrição médica e fundamentos constitucionais e consumeristas (fls. 1-15, 20-31). O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido. Reconheceu a validade da coparticipação e limitou a cobrança a até duas mensalidades do plano. Manteve a suspensão das cobranças excedentes e afastou a exigência de coparticipação acima do teto, com sucumbência recíproca. Negou o mapeamento auditivo por carência e ausência de urgência comprovada (fls. 461-467). O Tribunal de origem manteve a sentença e fixou tese no sentido de limitar a coparticipação a duas mensalidades. Afastou a cobrança futura de saldo remanescente em tratamentos permanentes por configurar fator restritivo severo ao acesso. Aplicou o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9.656/1998, em técnica do art. 942 do Código de Processo Civil (fls. 577-582, 586-588). Observo, de antemão, que a controvérsia se encontra delineada da seguinte forma: possibilidade (ou não) de limitação mensal do desembolso dos valores coparticipados; e necessidade (ou não) de quitação integral deles. Nesse contexto, convém destacar que a jurisprudência do STJ entende ser necessária a limitação quando verificada a onerosidade excessiva, mês a mês, dos pagamentos, fator que importa em ofensa à dignidade da pessoa humana e impõe grave obstáculo aos serviços em saúde. A limitação, contudo, não aclara uma consequente abusividade do fator moderador legitimamente pactuado entre as partes, de forma que não é possível impedir a cobrança dos excedentes, desde que se respeite o valor limitado. A propósito: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO MENSAL. COBRANÇA DE EXCEDENTE EM COMPETÊNCIAS FUTURAS. AGRAVO PROVIDO. [...] 2. O Tribunal de origem preservou a cláusula de coparticipação e fixou limite máximo mensal correspondente a duas mensalidades do plano, para evitar comprometimento excessivo da continuidade terapêutica, sobrevindo embargos de declaração acolhidos para esclarecer a possibilidade de cobrança futura do excedente, desde que respeitado o teto por competência. A agravante pretende o reconhecimento da exigibilidade do saldo remanescente em mensalidades subsequentes, observada a limitação mensal. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a fixação de teto mensal para a cobrança da coparticipação impede a exigência do saldo remanescente em competências subsequentes. 4. A questão em discussão consiste, ainda, em saber se é possível a cobrança parcelada do valor excedente, em faturas futuras, até a integral quitação, desde que respeitado, em cada mês, o limite fixado judicialmente. III. Razões de decidir 5. A jurisprudência do STJ admite a validade da cláusula de coparticipação em contratos de planos de saúde, desde que redigida de forma clara e não implique restrição abusiva ao acesso ao tratamento médico necessário. 6. A limitação mensal fixada pelas instâncias ordinárias visa proteger a dignidade do usuário e evitar que a coparticipação inviabilize o tratamento, não importando em remissão automática do saldo remanescente legitimamente devido. 7. A limitação mensal à cobrança não afasta a exigibilidade do montante excedente em competências futuras, que pode ser parcelado e cobrado nas mensalidades subsequentes, até a integral quitação do débito, desde que observado, em cada parcela, o teto definido judicialmente. [...] IV. Dispositivo 9. Resultado do Julgamento: Agravo interno provido para estabelecer que a fixação de teto mensal para a coparticipação não impede a cobrança do saldo remanescente em mensalidades futuras, até a integral quitação, observado o limite em cada competência. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.206.642/MT, relator Ministro Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG), Quarta Turma, julgado em 30/6/2026, DJEN de 3/7/2026.) (grifo nosso) PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COPARTICIPAÇÃO. ART. 16, VIII, DA LEI 9.656/1998. LIMITAÇÃO JUDICIAL A DUAS MENSALIDADES E VEDAÇÃO DE COBRANÇA FUTURA DO EXCEDENTE. NEGATIVA DE VIGÊNCIA RECONHECIDA. ADEQUAÇÃO: LIMITAÇÃO DO DESEMBOLSO MENSAL E PARCELAMENTO DO EXCEDENTE. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. 1. Trata-se de agravo em recurso especial contra decisão de inadmissibilidade, em ação declaratória com discussão sobre coparticipação em plano de saúde para tratamento contínuo de TEA, em que o acórdão local validou a cláusula, mas limitou a cobrança a duas mensalidades e vedou a exigência futura do excedente. 2. O objetivo recursal é decidir se (i) a interpretação do art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998 admite limitar a coparticipação a duas mensalidades e vedar a cobrança futura do saldo excedente; (ii) é juridicamente possível manter a integralidade da coparticipação por procedimento, com limitação do desembolso mensal e parcelamento do excedente; e (iii) há dissídio jurisprudencial suficiente para o conhecimento do recurso especial pela alínea c. 3. A coparticipação prevista em lei e contratualmente válida se harmoniza com a proteção do acesso ao tratamento quando se limita o desembolso mensal do beneficiário e se permite o parcelamento do excedente; a vedação absoluta de cobrança futura descaracteriza o fator moderador e nega vigência ao art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998. 4. O acórdão recorrido reconheceu a validade da cláusula, mas impôs teto absoluto e vedou a cobrança posterior, ao passo que a solução adequada preserva o equilíbrio contratual sem transformar a coparticipação em restrição severa de acesso: limita-se o desembolso mensal em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade e autoriza-se a quitação parcelada do valor excedente até a completa satisfação. 5. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e provido. (AREsp n. 3.038.834/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/6/2026, DJEN de 29/6/2026.) (grifo nosso) Portanto, constatando que o acórdão recorrido afastou o direito da recorrente à integral quitação dos valores coparticipados, entendo ser imprescindível sua reforma, porquanto não está em conformidade com a solução jurídica adotada no STJ. Em face do exposto, conheço do agravo para conhecer do recurso especial e dar-lhe provimento, unicamente para reformar o acórdão no que tange à possibilidade de cobrança dos valores coparticipados remanescentes. Intimem-se. Relator MARIA ISABEL GALLOTTI