1005966-94.2023.8.26.0009

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

REsp 2270929/SP (2025/0448783-1) RELATOR:MINISTRO HUMBERTO MARTINS RECORRENTE:ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTÓVÃO ADVOGADOS:JOSE LUIZ TORO DA SILVA - SP076996 VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA - SP181164 DOMENICO MARRA DUARTE - SP296732 RECORRIDO:M L M REPRESENTADO POR:L F S L ADVOGADOS:DIEGO LOZANO - SP390900 MARCUS VINICIUS CASTELO BRANCO DA COSTA - SP372225 DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTÓVÃO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, que julgou demanda relativa a ação de obrigação de fazer nos termos da seguinte ementa (fl. 481): AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Plano de saúde Autor, menor, diagnosticado com TEA Recomendação médica expressa de tratamento multidisciplinar Interrupção no tratamento que vinha sendo regularmente prestado Sentença de parcial procedência Apelo da ré. Sentença que delimitou o fornecimento das terapias à área de saúde Acompanhante terapêutico para auxílio em atividade escolar que foi afastado pela sentença Avaliação periódica a ser realizada pelo paciente que consta expressamente do relatório médico acostado aos autos Carência do pedido recursal: alegações das razões que foram atendidas na sentença. Terapia pelo método ABA Existência de prescrição médica expressa da necessidade do tratamento multidisciplinar Súmula 102 do TJSP - Ausência de documentos que comprovem que há outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para a paciente, (E Resps nº 1.886.929/Sp e 1.889.704/SP) Sentença mantida RECURSO NÃO CONHECIDO EM PARTE E NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. Não foram opostos embargos de declaração. No presente recurso especial, sustenta a recorrente negativa de vigência aos arts. 10, § 4º, 12, II, alínea “e”, e 16, X, da Lei n. 9.656/1998, bem como ao art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000. Argumenta, em síntese, que o rol da ANS teria natureza taxativa, que a negativa de cobertura de terapia dele não constante configuraria exercício regular de direito e que a obrigação legal e contratual se circunscreveria ao atendimento na área geográfica de abrangência, e não em local próximo à residência do beneficiário. Invoca, para tanto, o REsp 1.733.013/PR e o AREsp 1.619.326/SP. Requer, ao fim, o provimento do recurso para reformar o acórdão. Apresentadas as contrarrazões pelo MPF (fls. 520-521), sobreveio o juízo de admissibilidade negativo da instância de origem (fls. 522-524), o que ensejou a interposição de agravo (fls. 532-544). Não apresentada contraminuta do agravo. Este relator houve por bem dar provimento ao agravo para determinar a conversão dos autos em recurso especial (fls. 590-591). É, no essencial, o relatório. Cinge-se a controvérsia a definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, ainda que o método indicado — no caso, a terapia ABA — não figure expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Da incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ A tese central da recorrente — de que inexistiria obrigação de cobertura por não constar o método ABA do rol da ANS — pressupõe, para o seu acolhimento, a rediscussão de premissas fáticas soberanamente fixadas pelas instâncias ordinárias. Com efeito, o Tribunal de origem, à luz da prova dos autos, assentou existir prescrição médica expressa da necessidade do tratamento e reconheceu que a operadora não demonstrou a existência de procedimento substituto eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. Transcrevo, para tanto, trechos do aresto (fls. 483-484): No que se refere ao tipo de terapia realizada pelo método ABA, ainda que não esteja expressamente no rol da ANS, certo é que a prescrição médica sobre a necessidade do tratamento. Em observância ao julgamento dos E Resps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP do C. STJ, embora tenha se firmado o entendimento segundo o qual o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, e que a operadora de plano de saúde não é obrigada a dar cobertura a tratamento não constante do rol da ANS, também foi estabelecida a exceção para o caso de inexistência de procedimento eficaz, efetivo e seguro, já incorporado ao rol. No caso dos autos, não restou evidenciado pelo apelante, que há outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o paciente, de modo que deve ser aceito aquele prescrito para o caso específico do autor. No mesmo sentido, a pretensão relativa à área geográfica de abrangência e às condições de reembolso reclama a interpretação das cláusulas do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, o que atrai o óbice da Súmula 5 desta Corte. Não por outra razão, ao apreciar controvérsia idêntica, envolvendo negativa de cobertura de terapia multidisciplinar para paciente com TEA, decidiu o Superior Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. SÚMULA 83/STJ. RECUSA DE COBERTURA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. [...] 5. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, mesmo que não previstas no rol da ANS, desde que não haja substituto terapêutico eficaz e a eficácia do tratamento seja comprovada. 6. A análise do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais é vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. [...] 8. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.” (AREsp n. 2.540.500/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025) Da incidência da Súmula 83 do STJ Ainda que superados os óbices anteriores, o que se admite apenas para argumentar, o inconformismo não prosperaria. É que o acórdão recorrido decidiu em perfeita harmonia com a orientação atual e dominante desta Corte Superior, circunstância que atrai a Súmula 83 do STJ — aplicável, registre-se, também aos recursos manejados pela alínea “a” do permissivo constitucional. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, embora tenha firmado a tese da taxatividade, em regra, do rol da ANS, ressalvou expressamente a hipótese de inexistência de substituto terapêutico eficaz já incorporado à lista, admitindo, em caráter excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente. Precisamente essa exceção foi reconhecida pelo Tribunal de origem no caso concreto. A propósito, a jurisprudência desta Corte consolidou-se no sentido da obrigatoriedade de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA, inclusive pelo método ABA, quando ausente alternativa terapêutica eficaz, conforme se colhe de julgado recente: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS NÃO PREVISTAS NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE A Rever tais conclusões, para chegar ao resultado pretendido pela recorrente, demandaria o reexame do relatório médico e do conjunto probatório, providência vedada em sede especial a teor da Súmula 7 do STJ. CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TEA. CONHECIDO PARA CONHECER EM PARTE DO RECURSO ESPECIAL E NEGAR-LHE PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial contra acórdão do Tribunal de origem que reformou parcialmente a sentença para ampliar a cobertura de tratamento multidisciplinar de TEA e majorou honorários. 2. A controvérsia diz respeito à cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para TEA, com terapi as pelo método ABA, musicoterapia, terapia ocupacional convencional, integração sensorial de Ayres, psicologia comportamental pelo método ABA, educador físico terapêutico e psicopedagogia. 3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura de terapias listadas, sem limitação de sessões, e fixou honorários de sucumbência diferenciados para as partes. 4. A Corte de origem incluiu psicopedagogia e educador físico terapêutico, afastou a sucumbência recíproca, fixou honorários em 15% do valor da condenação e rejeitou embargos de declaração por inexistência de vícios do art. 1.022 do CPC. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 1.022 do CPC; (ii) saber se a negativa de cobertura afronta os arts. 10 e 12 da Lei n. 9.656/1998 e o art. 4º da Lei n. 9.961/2000; (iii) saber se o acórdão recorrido está em conformidade com a orientação do Superior Tribunal de Justiça sobre cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, inclusive musicoterapia e psicopedagogia em ambiente clínico; e (iv) saber se há dissídio jurisprudencial apto nos termos do art. 105, III, c, da CF. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC, pois o acórdão recorrido examinou a necessidade do tratamento prescrito, aplicou a Lei n. 14.454/2022 e normas da ANS, e rejeitou embargos de declaração por ausência de omissão, contradição, obscuridade ou erro material. 7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda revolvimento do conteúdo fático-probatório para afastar as premissas de prescrição e necessidade das terapias, relativamente à pertinência e eficácia dos procedimentos indicados. 8. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência dominante desta Corte quanto à obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, inclusive musicoterapia e psicopedagogia em ambiente clínico ou ambulatorial. 9. Do dissídio jurisprudencial não se pode conhecer, pois não foi demonstrada identidade fática e normativa específica nem o afastamento da orientação superveniente do Superior Tribunal de Justiça sobre TEA e terapias correlatas. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento. Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda reexame do acervo fático-probatório quanto à necessidade e à eficácia das terapias prescritas no tratamento multidisciplinar de TEA. 2. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência dominante desta Corte sobre a cobertura obrigatória de terapias especializadas para TEA, inclusive musicoterapia e psicopedagogia em ambiente clínico. 3. Não ocorre violação do art. 1.022 do CPC quando o acórdão enfrenta as questões essenciais e rejeita embargos por inexistência de vícios do caput e dos incisos do dispositivo legal. 4. Do dissídio jurisprudencial não se pode conhecer sem demonstração adequada de identidade fático-normativa e sem impugnação da orientação específica desta Corte.". Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 85, § 11; Lei n. 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei n. 9.961/2000, art. 4. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STJ, REsp n. 2.207.068/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025; STJ, AREsp n. 3.160.518/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/4/2026; STJ, AREsp n. 2.759.399/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/3/2026. (AREsp n. 2.596.270/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 30/6/2026, DJEN de 6/7/2026.) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO MIG/ABA. ROL DA ANS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da CF/1988, contra acórdão proferido em apelação cível que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, manteve a condenação ao custeio de tratamento multidisciplinar intensivo, pelo método de Integração Global (MIG) com aplicação do método ABA, a beneficiário menor, portador de Transtorno do Espectro Autista grave (TEA), bem como ao reembolso integral dos valores despendidos em clínica não credenciada, diante da ausência de indicação de clínica na rede credenciada, afastando apenas a condenação por dano moral. 2. A recorrente sustenta violação aos arts. 10, §§ 4º, 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998 e aos arts. 421 e 422 do Código Civil, afirmando que o custeio da Terapia Intensiva Multidisciplinar pelo método MIG, não prevista no rol de procedimentos da ANS, configuraria tratamento experimental e extrapolaria a cobertura contratual. Alega divergência jurisprudencial quanto à natureza do rol da ANS e quanto à obrigatoriedade de cobertura do referido método. 3. O Tribunal de origem, com base em relatório médico e demais elementos dos autos, reconheceu a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar prescrito para o TEA em grau severo, aplicou o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, o art. 35-F da Lei nº 9.656/1998, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça estadual e a Resolução nº 259 da ANS, concluiu pela abusividade da negativa de cobertura fundada na ausência de previsão no rol da ANS e determinou a indicação de clínica próxima à residência do beneficiário, com reembolso integral até a efetiva indicação. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se é possível conhecer de recurso especial, fundado nas alíneas "a" e "c" do art. 105, III, da CF/1988, para afastar acórdão que, com base em premissas fático-probatórias, (i) reconheceu a obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde, de tratamento intensivo multidisciplinar (método MIG com ABA) prescrito a paciente com TEA grave, apesar de o procedimento não constar do rol da ANS, e (ii) determinou o reembolso dos gastos em clínica não credenciada diante da ausência de indicação de estabelecimento apto na rede contratada e da necessidade de clínica próxima à residência do menor. III. Razões de decidir 5. O Tribunal de origem reconheceu, com base em relatório médico e demais provas, que o recorrido, menor portador de TEA em grau severo, necessita de tratamento intensivo multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, musicoterapia, psicopedagogia e educação física) pela metodologia de Integração Global (MIG) com aplicação do método ABA, em clínica próxima à residência, em razão da hiperatividade que dificulta deslocamentos prolongados, concluindo pela abusividade da negativa de cobertura. 6. O acórdão recorrido alinhou-se à jurisprudência desta Corte, que assegura a obrigatoriedade de cobertura, por operadoras de planos de saúde, do tratamento indicado pelo médico assistente a paciente portador de TEA, por meio de terapias multidisciplinares, sem limitação indevida, uma vez prevista a doença no contrato, conforme precedentes como o AgInt no AREsp 2.623.971/SP e o AgInt no REsp 2.038.648/SP. 7. A pretensão recursal de afastar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo método MIG, de qualificá-lo como experimental ou sem eficácia comprovada e de afastar o reembolso integral dos valores despendidos exigiria o reexame das circunstâncias fáticas e das provas produzidas, especialmente quanto à necessidade, adequação e natureza médica das terapias, bem como quanto à inexistência de clínica apta na rede credenciada, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 8. Nos termos da jurisprudência consolidada, o óbice da Súmula 7/STJ incide também sobre recursos especiais interpostos com fundamento na alínea "c" do art. 105, III, da CF/1988, porquanto a demonstração de divergência jurisprudencial não pode se apoiar em dissídio de natureza fática, mas apenas na distinta interpretação de direito sobre premissas fáticas semelhantes (AgInt no AREsp 2.662.008/BA). 9. Diante da incidência da Súmula 7/STJ, mostra-se inviável o conhecimento do recurso especial tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do permissivo constitucional, subsistindo o acórdão recorrido que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e a necessidade do tratamento prescrito. IV. Dispositivo 10. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.188.205/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 11/5/2026, DJEN de 14/5/2026.) Convém acrescentar que o panorama normativo e jurisprudencial invocado pela recorrente encontra-se superado. O precedente que ampara o recurso — REsp 1.733.013/PR — foi proferido em contexto anterior à superveniência da Lei nº 14.454/2022, que, ao acrescer os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, disciplinou a cobertura de tratamentos não previstos no rol, diploma cuja constitucionalidade veio a ser reconhecida pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265, ocasião em que se fixou a natureza taxativa mitigada da lista. Assim, o argumento erigido sobre a taxatividade estrita não subsiste. Registre-se, por relevante, que a matéria correlata à cobertura de terapias para pacientes com TEA foi submetida ao rito dos recursos repetitivos no âmbito do Tema 1.295/STJ, oportunidade em que a Segunda Seção fixou a tese de que “é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar, psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com transtorno do espectro autista (TEA)”. A orientação vinculante, longe de socorrer a recorrente, reforça o acerto do acórdão impugnado, não havendo, ademais, determinação de suspensão apta a alcançar o presente feito. Da ausência de prequestionamento Por fim, no que tange à alegada violação dos arts. 12, II, alínea “e”, e 16, X, da Lei nº 9.656/1998, o recurso encontra óbice adicional. O Tribunal de origem não conheceu do capítulo recursal atinente à área de abrangência e à reavaliação periódica, ao fundamento de que as razões de apelação deixaram de impugnar especificamente os termos da sentença. Confira-se: Ora, se a apelante foi condenada a arcar com todos os tratamentos elencados em f. 35, as razões do recurso formulado perante a 2ª Instância não atacam, especificamente, os termos da sentença, de modo que não deve ser conhecido a esse respeito (fl. 483). Vê-se, portanto, que os dispositivos tidos por violados não foram objeto de efetivo debate e deliberação pelo acórdão recorrido, faltando-lhes o indispensável prequestionamento. Não opostos embargos de declaração para suprir eventual omissão, incidem as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal e a Súmula 211 do Superior Tribunal de Justiça. A tanto se soma a deficiência na demonstração analítica da contrariedade, a atrair, no ponto, a Súmula 284 do STF. Ante o exposto, não conheço do recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para 14% sobre o valor atualizado da causa. Publique-se. Intimem-se. Relator HUMBERTO MARTINS