1005856-16.2023.8.11.0041

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

REsp 2226263/MT (2025/0277146-5) RELATOR:MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA RECORRENTE:UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS:JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197O JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MS016503 RECORRIDO:J G S M REPRESENTADO POR:J S G ADVOGADO:MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA FRANCO - MT024217O DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso, assim ementado: “DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. RECURSO DESPROVIDO. HONORARIOS MAJORADOS. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ contra sentença que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar, incluindo equoterapia, a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e limitou a coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade contratada. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal reside em verificar: (i) se há obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito, incluindo equoterapia, ante a taxatividade mitigada do rol da ANS; e (ii) se é válida a limitação da cobrança de coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade do plano. III. Razões de decidir 3. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a taxatividade do rol da ANS é mitigada, permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos quando prescritos pelo médico assistente e com respaldo científico. 4. A Resolução Normativa ANS n. 539/2022 determina a cobertura integral de tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, incluindo métodos indicados pelo médico assistente. 5. A limitação da cobrança de coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade é medida que garante a continuidade do tratamento, preservando o equilíbrio econômico do contrato e a proteção ao consumidor. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Sentença mantida. Tese de julgamento: "1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo equoterapia, quando indicado pelo médico assistente. 2. É válida a limitação da cobrança de coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade, evitando onerosidade excessiva ao beneficiário" (e-STJ fls. 756/757). Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ fls. 808/816). Nas razões do recurso especial (e-STJ fls. 826/856), a parte recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes dispositivos com as respectivas teses: (i) arts. 489, § 1º, IV e VI, e 1.022, II, do Código de Processo Civil, ante a persistência de omissão apontada nos embargos de declaração rejeitados, em negativa de prestação jurisdicional; e (ii) arts. 51 do Código de Defesa do Consumidor; 16, VIII da Lei nº 9.656/1998, 21, 23 e 24 da LINDB; e 421 do Código Civil, ao argumento de legítima a cobrança da coparticipação contratualmente prevista, sendo assegurada, alternativamente, a limitação do valor mensal com possibilidade de parcelamento do saldo remanescente até a quitação integral do débito. O prazo para contrarrazões transcorreu in albis (e-STJ fl. 863). É o relatório. DECIDO. A insurgência merece parcialmente prosperar. Inicialmente, a recorrente sustenta omissão do acórdão recorrido "ao não esclarecer se poderia ser realizada a cobrança do valor remanescente nas faturas vincendas" (e-STJ fl. 835). Por ocasião do julgamento dos aclaratórios, o Tribunal de origem foi categórico a respeito da inexistência de vícios a justificar o acolhimento do recurso integrativo. Confira-se: "Quanto à coparticipação, foi reafirmado o entendimento de que a cobrança não deve ultrapassar o valor correspondente a duas mensalidades, vedando-se a diluição do valor excedente em faturas futuras, conforme precedente específico da Corte" (e-STJ fl. 817). Assim, a matéria foi sobejamente enfrentada pela Corte estadual, conquanto em sentido contrário aos interesses da recorrente, o que não se confunde com negativa de prestação jurisdicional. Não se vislumbra, portanto, vícios na fundamentação do acórdão impugnado, que solucionou fundamentadamente a causa, ainda que sob perspectiva diversa da pretendida pela ora recorrente. Por outro lado, na hipótese dos autos, o Tribunal estadual reconheceu a validade da cláusula contratual de coparticipação, porém restringiu a obrigação da parte autora ao valor correspondente a duas mensalidades do plano contratado, de modo a evitar comprometimento excessivo da continuidade terapêutica. Tal conclusão está em dissonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, firmada no sentido de que o limite mensal imposto à cobrança da coparticipação não afasta a exigibilidade dos valores excedentes nos períodos subsequentes, até a integral quitação do débito, desde que respeitado, em cada parcela, o teto de desembolso mensal estabelecido judicialmente. Confira-se: "DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO MENSAL. COBRANÇA DE EXCEDENTE EM COMPETÊNCIAS FUTURAS. AGRAVO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno contra decisão monocrática que negou provimento a recurso especial, sob incidência das Súmulas 83 e 7 do STJ, em demanda envolvendo a validade de cláusula de coparticipação em plano de saúde e a fixação de teto mensal para a cobrança, com o objetivo de assegurar a continuidade de tratamento terapêutico. 2. O Tribunal de origem preservou a cláusula de coparticipação e fixou limite máximo mensal correspondente a duas mensalidades do plano, para evitar comprometimento excessivo da continuidade terapêutica, sobrevindo embargos de declaração acolhidos para esclarecer a possibilidade de cobrança futura do excedente, desde que respeitado o teto por competência. A agravante pretende o reconhecimento da exigibilidade do saldo remanescente em mensalidades subsequentes, observada a limitação mensal. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a fixação de teto mensal para a cobrança da coparticipação impede a exigência do saldo remanescente em competências subsequentes. 4. A questão em discussão consiste, ainda, em saber se é possível a cobrança parcelada do valor excedente, em faturas futuras, até a integral quitação, desde que respeitado, em cada mês, o limite fixado judicialmente. III. Razões de decidir 5. A jurisprudência do STJ admite a validade da cláusula de coparticipação em contratos de planos de saúde, desde que redigida de forma clara e não implique restrição abusiva ao acesso ao tratamento médico necessário. 6. A limitação mensal fixada pelas instâncias ordinárias visa proteger a dignidade do usuário e evitar que a coparticipação inviabilize o tratamento, não importando em remissão automática do saldo remanescente legitimamente devido. 7. A limitação mensal à cobrança não afasta a exigibilidade do montante excedente em competências futuras, que pode ser parcelado e cobrado nas mensalidades subsequentes, até a integral quitação do débito, desde que observado, em cada parcela, o teto definido judicialmente. 8. Presentes tais fundamentos, impõe-se a reforma da decisão agravada para reconhecer a possibilidade de cobrança do excedente nas competências subsequentes, respeitada a limitação mensal fixada. IV. Dispositivo 9. Resultado do Julgamento: Agravo interno provido para estabelecer que a fixação de teto mensal para a coparticipação não impede a cobrança do saldo remanescente em mensalidades futuras, até a integral quitação, observado o limite em cada competência. (AgInt nos EDcl no REsp 2.206.642/MT, relator Ministro Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG), Quarta Turma, julgado em 30/6/2026, DJEN de 3/7/2026) PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COPARTICIPAÇÃO. ART. 16, VIII, DA LEI 9.656/1998. LIMITAÇÃO JUDICIAL A DUAS MENSALIDADES E VEDAÇÃO DE COBRANÇA FUTURA DO EXCEDENTE. NEGATIVA DE VIGÊNCIA RECONHECIDA. ADEQUAÇÃO: LIMITAÇÃO DO DESEMBOLSO MENSAL E PARCELAMENTO DO EXCEDENTE. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. 1. Trata-se de agravo em recurso especial contra decisão de inadmissibilidade, em ação declaratória com discussão sobre coparticipação em plano de saúde para tratamento contínuo de TEA, em que o acórdão local validou a cláusula, mas limitou a cobrança a duas mensalidades e vedou a exigência futura do excedente. 2. O objetivo recursal é decidir se (i) a interpretação do art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998 admite limitar a coparticipação a duas mensalidades e vedar a cobrança futura do saldo excedente; (ii) é juridicamente possível manter a integralidade da coparticipação por procedimento, com limitação do desembolso mensal e parcelamento do excedente; e (iii) há dissídio jurisprudencial suficiente para o conhecimento do recurso especial pela alínea c. 3. A coparticipação prevista em lei e contratualmente válida se harmoniza com a proteção do acesso ao tratamento quando se limita o desembolso mensal do beneficiário e se permite o parcelamento do excedente; a vedação absoluta de cobrança futura descaracteriza o fator moderador e nega vigência ao art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998. 4. O acórdão recorrido reconheceu a validade da cláusula, mas impôs teto absoluto e vedou a cobrança posterior, ao passo que a solução adequada preserva o equilíbrio contratual sem transformar a coparticipação em restrição severa de acesso: limita-se o desembolso mensal em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade e autoriza-se a quitação parcelada do valor excedente até a completa satisfação. 5. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e provido. (AREsp 3.038.834/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/6/2026, DJEN de 29/6/2026) Ante o exposto, conheço do recurso especial e dou-lhe parcial provimento a fim de determinar o restabelecimento da cobrança integral da coparticipação prevista, limitado o desembolso mensal a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, com a cobrança do saldo remanescente nas mensalidades subsequentes até a integral quitação do débito. Mantida a sucumbência fixada na origem. Publique-se. Intime-se. Relator RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA