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1005598-22.2025.8.11.0013
Comunicações públicas identificadas no Diário da Justiça Eletrônico Nacional. Esta página não informa resultado, situação processual nem partes envolvidas.
- Tribunal
- TJMT
- Publicações identificadas
- 2 publicações
- Período
- set/2026
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Intimação
TJMT · Primeira Câmara de Direito Privado · Decisão
Recurso de Apelação n.º 1005598-22.2025.8.11.0013 Vistos etc. Trata-se de Recurso de Apelação interposto por Unimed Vale do Jauru – Cooperativa de Trabalho Médico, em face da sentença proferida pelo Juiz da 2ª Vara da Comarca de Pontes e Lacerda/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais ajuizada por Alina Ferreira da Silva Neves. O Juiz sentenciante homologou o reconhecimento do pedido formulado pela Requerida quanto à obrigação de custear o tratamento da Autora com Spravato®/esketamina intranasal, confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida e julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, condenando a Requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Determinou a incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde o evento danoso, indicado como 10/10/2025, até o arbitramento e, a partir da vigência das alterações promovidas pela Lei nº 14.905/2024, a aplicação do IPCA como índice de correção monetária e da Taxa Selic, deduzido o IPCA, a título de juros de mora. Condenou a Requerida, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Em suas razões recursais, sustenta a Apelante, em síntese, que a negativa administrativa decorreu de controvérsia técnico-regulatória e que, após a judicialização, reconheceu o pedido de custeio do medicamento Spravato®/esketamina intranasal. Afirma que a recusa de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido e que não houve prova de agravamento do quadro clínico, descumprimento da tutela, atraso no tratamento ou abalo extrapatrimonial autônomo imputável à operadora. Argumenta, subsidiariamente, que o valor da indenização deve ser reduzido, que os juros de mora devem incidir a partir da citação, a correção monetária desde o arbitramento e que os consectários legais devem observar a Lei nº 14.905/2024. Defende, ainda, o redimensionamento dos ônus sucumbenciais em razão do reconhecimento parcial do pedido. Ao final, requer o provimento do recurso para afastar a condenação por danos morais e readequar a sucumbência ou, subsidiariamente, reduzir o valor indenizatório e ajustar os consectários legais. Nas contrarrazões, a Apelado pugna pela manutenção da sentença. É o relatório. Fundamento. DECIDO De início, anoto que o recurso comporta julgamento monocrático, nos termos do art. 932, IV, b, do CPC, uma vez que os temas devolvidos à apreciação se encontram sedimentados pela jurisprudência da Corte Superior e deste Tribunal. Desde já, registro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. Alina Ferreira da Silva Neves ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais em face da Unimed Vale do Jauru – Cooperativa de Trabalho Médico, alegando que é beneficiária de plano de saúde administrado pela Requerida e portadora de Transtorno Depressivo Recorrente, Episódio Atual Grave sem sintomas psicóticos, CID-10 F33.2. Sustentou que, após tentativa de suicídio e internação psiquiátrica, recebeu prescrição para tratamento com Spravato®/esketamina intranasal, iniciado durante a internação, com resposta terapêutica significativa, e que a continuidade ambulatorial foi indicada pela médica assistente. Afirmou que a Requerida negou a cobertura do tratamento sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS e de caráter experimental do procedimento, embora o medicamento possua registro na ANVISA. Defendeu a abusividade da recusa, a obrigatoriedade de cobertura e a ocorrência de danos morais em razão da negativa. Requereu, em tutela de urgência, a autorização e o custeio integral do tratamento com Spravato®/esketamina intranasal e, ao final, a confirmação da medida, a condenação da Requerida ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais, além das custas processuais e dos honorários advocatícios. No caso, é incontroverso que a Autora é beneficiária de plano coletivo empresarial administrado pela Apelante, com cobertura ambulatorial e hospitalar, e apresenta Transtorno Depressivo Recorrente, Episódio Atual Grave sem sintomas psicóticos – CID F33.2. Os documentos médicos revelam histórico de depressão resistente a múltiplas linhas farmacológicas e internação psiquiátrica em setembro de 2025, após tentativa de autoextermínio. Durante a internação, foi iniciado tratamento com Spravato®/esketamina intranasal, com resposta terapêutica significativa, e a médica assistente indicou sua continuidade após a alta. A prescrição médica registrou a necessidade de continuidade do tratamento em sessões assistidas e sob supervisão profissional, diante da resposta insatisfatória às terapias anteriores e do risco relacionado ao quadro depressivo. A solicitação administrativa, contudo, não foi autorizada nos moldes pretendidos. Em comunicação de 10/10/2025, a Operadora informou que, segundo sua auditoria, a esketamina intranasal exigia aplicação em ambiente hospitalar ou hospital-dia, em razão dos riscos associados ao medicamento. Após a família informar que o CREAP poderia realizar a aplicação sem internação, a Unimed manteve a orientação de autorização em regime hospitalar e solicitou novo relatório médico para reanálise. A controvérsia, portanto, não decorreu de negativa absoluta acerca da existência da enfermidade ou da indicação do fármaco, mas de divergência relacionada à modalidade assistencial adequada para sua administração. A própria documentação médica indica que o Spravato® deve ser administrado em estabelecimento de saúde, sob observação de profissional habilitado, com monitoramento do paciente após a aplicação. Na contestação, a Unimed Vale do Jauru – Cooperativa de Trabalho Médico reconheceu expressamente a obrigação de custear o medicamento Spravato®/esketamina intranasal, sem oposição à manutenção da tutela de urgência, e alegou que a controvérsia administrativa decorreu de questão técnica relacionada ao local adequado para aplicação do fármaco, restringindo a controvérsia ao pedido indenizatório. Diante disso, defendeu a inexistência de ato ilícito e de dano moral indenizável, ao argumento de que sua conduta observou critérios técnicos, contratuais e regulatórios, sem recusa injustificada de atendimento. Para corroborar suas alegações, juntou comunicação de 17/10/2025, posterior à citação, na qual informou que não se opunha ao fornecimento do medicamento e apresentou, para sua disponibilização, as opções de retirada presencial em sua sede ou entrega do medicamento mediante agendamento prévio, conforme a viabilidade logística e a orientação médica. O Juiz sentenciante homologou o reconhecimento do pedido quanto ao custeio do tratamento com Spravato®/esketamina intranasal, confirmou a tutela de urgência e julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), ao considerar que a recusa, diante da gravidade do quadro psiquiátrico e da vulnerabilidade da Autora, agravou sua aflição, insegurança e sofrimento. Para fundamentar essa conclusão, adotou precedente do Superior Tribunal de Justiça publicado em 2021, segundo o qual a recusa injustificada de cobertura agrava a angústia do beneficiário já debilitado. Inconformada, a Unimed Vale do Jauru – Cooperativa de Trabalho Médico interpôs este Recurso de Apelação, limitando a insurgência aos capítulos da sentença relativos aos danos morais, ao valor da indenização, aos consectários legais e aos ônus sucumbenciais. Desse modo, a controvérsia recursal consiste em definir se a negativa administrativa de cobertura do tratamento com Spravato®/esketamina intranasal configura dano moral indenizável, com o exame das questões subsidiárias na hipótese de manutenção da condenação. Pois bem. A controvérsia deve ser examinada sob a ótica da responsabilidade civil por inadimplemento contratual, à luz da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp 2.197.574/SP, sob a sistemática de recursos repetitivos (Tema 1.365): “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”. O acórdão está assim ementado: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista. 2. A controvérsia dos autos está em definirse a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). 3. Arecusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvidainterpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais. 4. Adiversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa àdeterminada terapiainfluencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável,devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. 5. Asimples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniaisdo segurado. 6.Tese para os fins do art. 1.040 do CPC:A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 7. Recurso especial não provido. (STJ, Segunda Seção, REsp 2.197.574/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, publicado no DJE em 20/03/2026). (Tema 1.365). No precedente qualificado, o Superior Tribunal de Justiça ressaltou que devem ser consideradas as circunstâncias da recusa, o grau de reprovabilidade da conduta, os riscos relacionados ao tratamento e as consequências efetivamente produzidas sobre a condição clínica e psicológica do beneficiário. Também apontou, a título exemplificativo, hipóteses que podem justificar a reparação, desde que constatado abalo moral concreto, entre elas a recusa em contexto de emergência médica, risco de vida ou agravamento iminente do quadro clínico; a falta de dúvida interpretativa razoável; a comprovação de sofrimento, angústia, agravamento da doença ou prejuízo à saúde mental; e a reiteração de prática abusiva. No caso, embora a gravidade do quadro psiquiátrico da Autora e a necessidade do tratamento estejam suficientemente demonstradas, não se verifica elemento concreto apto a evidenciar alteração anímica provocada pela negativa administrativa em grau superior ao próprio sofrimento decorrente da enfermidade preexistente. Com efeito, os relatórios médicos registram tentativa de autoextermínio, internação, pensamentos de morte, desesperança e sintomas depressivos graves em período anterior à negativa de cobertura. Contudo, não há documento médico posterior que atribua à conduta da Operadora agravamento do quadro depressivo, intensificação dos sintomas, nova crise psiquiátrica, nova internação, nova tentativa de autoextermínio ou outra repercussão clínica ou psicológica específica. A petição inicial afirma que a recusa teria provocado angústia renovada, sentimento de desamparo e agravamento da ansiedade, mas não apresenta elemento probatório autônomo capaz de demonstrar que tais repercussões decorreram da negativa administrativa, e não do próprio quadro psiquiátrico grave já existente. A documentação comprova, portanto, a vulnerabilidade psíquica da Autora e a necessidade de continuidade do tratamento, mas não revela agravamento psicológico específico decorrente da conduta da Apelante. Também não consta prova de desembolso particular para aquisição do medicamento, descumprimento da tutela provisória ou resistência posterior à ordem judicial. A concessão da tutela de urgência não altera essa conclusão. O perigo de dano previsto no art. 300 do Código de Processo Civil possui caráter prospectivo e autoriza a intervenção judicial diante do risco de agravamento da situação clínica. Por sua vez, a indenização por dano moral exige, conforme o Tema n.º 1.365, análise das consequências efetivamente produzidas pela conduta da Operadora. A existência de risco que justificou a tutela, portanto, não equivale à comprovação de lesão extrapatrimonial. Também merece consideração o contexto da negativa. A documentação revela divergência quanto ao ambiente adequado para aplicação do medicamento, com posicionamento da auditoria pela necessidade de regime hospitalar ou hospital-dia, circunstância parcialmente compatível com os próprios relatórios médicos que exigiam aplicação assistida e monitoramento profissional. Esse contexto não legitima eventual restrição indevida da cobertura, questão superada pelo reconhecimento da obrigação de custeio, mas evidencia controvérsia técnico-assistencial relevante para aferir o grau de reprovabilidade da conduta. Além disso, em 17/10/2025, após a citação, a Operadora comunicou que não se opunha ao fornecimento do medicamento, iniciou tratativas para sua disponibilização e, na contestação, reconheceu a obrigação de custeio. Assim, não houve recalcitrância prolongada, descumprimento da tutela judicial ou reiteração de conduta abusiva. As contrarrazões sustentam que a grave vulnerabilidade psíquica da Autora e a necessidade de recorrer ao Poder Judiciário constituem elementos concretos suficientes para caracterizar o dano moral. Todavia, a necessidade de ajuizamento da ação comprova a resistência administrativa e justifica a tutela do direito contratual, mas não demonstra, isoladamente, alteração anímica autônoma apta a caracterizar lesão extrapatrimonial. Na hipótese, apesar da gravidade da enfermidade e da relevância do tratamento, não há prova de consequência adicional produzida pela recusa que permita identificar alteração anímica autônoma, agravamento clínico ou outra lesão concreta aos direitos da personalidade. Nesse contexto, a negativa administrativa, posteriormente superada pelo reconhecimento da obrigação de custeio, mostra-se insuficiente para caracterizar dano moral indenizável, à falta dos elementos adicionais exigidos pela orientação vinculante firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema n.º 1.365. A propósito, este Tribunal, há muito, vem decidindo: (...) 6. A negativa de cobertura, amparada em interpretação possível da cláusula contratual à época dos fatos, não configura violação aos direitos da personalidade da autora capaz de ensejar a indenização por danos morais. Ausência de ilicitude e de dano efetivo. (...). (TJMT, Segunda Câmara de Direito Privado, Apelação Cível n.º 1016753-06.2023.8.11.0041, relatora Desembargadora Maria Helena Gargaglione Povoas, publicado no DJE 27/09/2025). (sem negrito no original) Dessa forma, impõe-se a reforma da sentença para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, diante da falta de elementos capazes de demonstrar efetiva lesão extrapatrimonial em grau superior aos dissabores decorrentes da controvérsia contratual estabelecida entre as partes. Diante da exclusão da condenação indenizatória, ficam prejudicados os pedidos subsidiários relacionados à redução do quantum, ao termo inicial dos juros de mora, à correção monetária e à adequação dos consectários à Lei nº 14.905/2024. Com essas considerações, dou provimento ao Recurso de Apelação, reformo parcialmente a sentença e afasto a condenação da Requerida ao pagamento de indenização por danos morais, com os respectivos consectários legais. Em razão da sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do Código de Processo Civil, as custas e despesas processuais serão suportadas pelas partes na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada. Considerando que o proveito econômico correspondente à obrigação de fazer não comporta mensuração precisa e que o valor da causa também abrange pretensão indenizatória integralmente afastada nesta instância, arbitro os honorários advocatícios por equidade em R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos do art. 85, § 8º, do Código de Processo Civil. Esse montante será distribuído na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada patrono, correspondente a R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), vedada a compensação, conforme o art. 85, § 14, do Código de Processo Civil. Mantenho inalterados os demais termos da sentença. Por fim, não se aplica a majoração prevista no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, diante do provimento do Recurso. Intimem-se. Cumpra-se. Cuiabá, data registrada no sistema. DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA Relatora
Intimação
TJMT · Primeira Câmara de Direito Privado · Decisão
Recurso de Apelação n.º 1005598-22.2025.8.11.0013 Vistos etc. Trata-se de Recurso de Apelação interposto por Unimed Vale do Jauru – Cooperativa de Trabalho Médico, em face da sentença proferida pelo Juiz da 2ª Vara da Comarca de Pontes e Lacerda/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais ajuizada por Alina Ferreira da Silva Neves. O Juiz sentenciante homologou o reconhecimento do pedido formulado pela Requerida quanto à obrigação de custear o tratamento da Autora com Spravato®/esketamina intranasal, confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida e julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, condenando a Requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Determinou a incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde o evento danoso, indicado como 10/10/2025, até o arbitramento e, a partir da vigência das alterações promovidas pela Lei nº 14.905/2024, a aplicação do IPCA como índice de correção monetária e da Taxa Selic, deduzido o IPCA, a título de juros de mora. Condenou a Requerida, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Em suas razões recursais, sustenta a Apelante, em síntese, que a negativa administrativa decorreu de controvérsia técnico-regulatória e que, após a judicialização, reconheceu o pedido de custeio do medicamento Spravato®/esketamina intranasal. Afirma que a recusa de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido e que não houve prova de agravamento do quadro clínico, descumprimento da tutela, atraso no tratamento ou abalo extrapatrimonial autônomo imputável à operadora. Argumenta, subsidiariamente, que o valor da indenização deve ser reduzido, que os juros de mora devem incidir a partir da citação, a correção monetária desde o arbitramento e que os consectários legais devem observar a Lei nº 14.905/2024. Defende, ainda, o redimensionamento dos ônus sucumbenciais em razão do reconhecimento parcial do pedido. Ao final, requer o provimento do recurso para afastar a condenação por danos morais e readequar a sucumbência ou, subsidiariamente, reduzir o valor indenizatório e ajustar os consectários legais. Nas contrarrazões, a Apelado pugna pela manutenção da sentença. É o relatório. Fundamento. DECIDO De início, anoto que o recurso comporta julgamento monocrático, nos termos do art. 932, IV, b, do CPC, uma vez que os temas devolvidos à apreciação se encontram sedimentados pela jurisprudência da Corte Superior e deste Tribunal. Desde já, registro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. Alina Ferreira da Silva Neves ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais em face da Unimed Vale do Jauru – Cooperativa de Trabalho Médico, alegando que é beneficiária de plano de saúde administrado pela Requerida e portadora de Transtorno Depressivo Recorrente, Episódio Atual Grave sem sintomas psicóticos, CID-10 F33.2. Sustentou que, após tentativa de suicídio e internação psiquiátrica, recebeu prescrição para tratamento com Spravato®/esketamina intranasal, iniciado durante a internação, com resposta terapêutica significativa, e que a continuidade ambulatorial foi indicada pela médica assistente. Afirmou que a Requerida negou a cobertura do tratamento sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS e de caráter experimental do procedimento, embora o medicamento possua registro na ANVISA. Defendeu a abusividade da recusa, a obrigatoriedade de cobertura e a ocorrência de danos morais em razão da negativa. Requereu, em tutela de urgência, a autorização e o custeio integral do tratamento com Spravato®/esketamina intranasal e, ao final, a confirmação da medida, a condenação da Requerida ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais, além das custas processuais e dos honorários advocatícios. No caso, é incontroverso que a Autora é beneficiária de plano coletivo empresarial administrado pela Apelante, com cobertura ambulatorial e hospitalar, e apresenta Transtorno Depressivo Recorrente, Episódio Atual Grave sem sintomas psicóticos – CID F33.2. Os documentos médicos revelam histórico de depressão resistente a múltiplas linhas farmacológicas e internação psiquiátrica em setembro de 2025, após tentativa de autoextermínio. Durante a internação, foi iniciado tratamento com Spravato®/esketamina intranasal, com resposta terapêutica significativa, e a médica assistente indicou sua continuidade após a alta. A prescrição médica registrou a necessidade de continuidade do tratamento em sessões assistidas e sob supervisão profissional, diante da resposta insatisfatória às terapias anteriores e do risco relacionado ao quadro depressivo. A solicitação administrativa, contudo, não foi autorizada nos moldes pretendidos. Em comunicação de 10/10/2025, a Operadora informou que, segundo sua auditoria, a esketamina intranasal exigia aplicação em ambiente hospitalar ou hospital-dia, em razão dos riscos associados ao medicamento. Após a família informar que o CREAP poderia realizar a aplicação sem internação, a Unimed manteve a orientação de autorização em regime hospitalar e solicitou novo relatório médico para reanálise. A controvérsia, portanto, não decorreu de negativa absoluta acerca da existência da enfermidade ou da indicação do fármaco, mas de divergência relacionada à modalidade assistencial adequada para sua administração. A própria documentação médica indica que o Spravato® deve ser administrado em estabelecimento de saúde, sob observação de profissional habilitado, com monitoramento do paciente após a aplicação. Na contestação, a Unimed Vale do Jauru – Cooperativa de Trabalho Médico reconheceu expressamente a obrigação de custear o medicamento Spravato®/esketamina intranasal, sem oposição à manutenção da tutela de urgência, e alegou que a controvérsia administrativa decorreu de questão técnica relacionada ao local adequado para aplicação do fármaco, restringindo a controvérsia ao pedido indenizatório. Diante disso, defendeu a inexistência de ato ilícito e de dano moral indenizável, ao argumento de que sua conduta observou critérios técnicos, contratuais e regulatórios, sem recusa injustificada de atendimento. Para corroborar suas alegações, juntou comunicação de 17/10/2025, posterior à citação, na qual informou que não se opunha ao fornecimento do medicamento e apresentou, para sua disponibilização, as opções de retirada presencial em sua sede ou entrega do medicamento mediante agendamento prévio, conforme a viabilidade logística e a orientação médica. O Juiz sentenciante homologou o reconhecimento do pedido quanto ao custeio do tratamento com Spravato®/esketamina intranasal, confirmou a tutela de urgência e julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), ao considerar que a recusa, diante da gravidade do quadro psiquiátrico e da vulnerabilidade da Autora, agravou sua aflição, insegurança e sofrimento. Para fundamentar essa conclusão, adotou precedente do Superior Tribunal de Justiça publicado em 2021, segundo o qual a recusa injustificada de cobertura agrava a angústia do beneficiário já debilitado. Inconformada, a Unimed Vale do Jauru – Cooperativa de Trabalho Médico interpôs este Recurso de Apelação, limitando a insurgência aos capítulos da sentença relativos aos danos morais, ao valor da indenização, aos consectários legais e aos ônus sucumbenciais. Desse modo, a controvérsia recursal consiste em definir se a negativa administrativa de cobertura do tratamento com Spravato®/esketamina intranasal configura dano moral indenizável, com o exame das questões subsidiárias na hipótese de manutenção da condenação. Pois bem. A controvérsia deve ser examinada sob a ótica da responsabilidade civil por inadimplemento contratual, à luz da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp 2.197.574/SP, sob a sistemática de recursos repetitivos (Tema 1.365): “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”. O acórdão está assim ementado: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista. 2. A controvérsia dos autos está em definirse a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). 3. Arecusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvidainterpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais. 4. Adiversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa àdeterminada terapiainfluencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável,devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. 5. Asimples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniaisdo segurado. 6.Tese para os fins do art. 1.040 do CPC:A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 7. Recurso especial não provido. (STJ, Segunda Seção, REsp 2.197.574/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, publicado no DJE em 20/03/2026). (Tema 1.365). No precedente qualificado, o Superior Tribunal de Justiça ressaltou que devem ser consideradas as circunstâncias da recusa, o grau de reprovabilidade da conduta, os riscos relacionados ao tratamento e as consequências efetivamente produzidas sobre a condição clínica e psicológica do beneficiário. Também apontou, a título exemplificativo, hipóteses que podem justificar a reparação, desde que constatado abalo moral concreto, entre elas a recusa em contexto de emergência médica, risco de vida ou agravamento iminente do quadro clínico; a falta de dúvida interpretativa razoável; a comprovação de sofrimento, angústia, agravamento da doença ou prejuízo à saúde mental; e a reiteração de prática abusiva. No caso, embora a gravidade do quadro psiquiátrico da Autora e a necessidade do tratamento estejam suficientemente demonstradas, não se verifica elemento concreto apto a evidenciar alteração anímica provocada pela negativa administrativa em grau superior ao próprio sofrimento decorrente da enfermidade preexistente. Com efeito, os relatórios médicos registram tentativa de autoextermínio, internação, pensamentos de morte, desesperança e sintomas depressivos graves em período anterior à negativa de cobertura. Contudo, não há documento médico posterior que atribua à conduta da Operadora agravamento do quadro depressivo, intensificação dos sintomas, nova crise psiquiátrica, nova internação, nova tentativa de autoextermínio ou outra repercussão clínica ou psicológica específica. A petição inicial afirma que a recusa teria provocado angústia renovada, sentimento de desamparo e agravamento da ansiedade, mas não apresenta elemento probatório autônomo capaz de demonstrar que tais repercussões decorreram da negativa administrativa, e não do próprio quadro psiquiátrico grave já existente. A documentação comprova, portanto, a vulnerabilidade psíquica da Autora e a necessidade de continuidade do tratamento, mas não revela agravamento psicológico específico decorrente da conduta da Apelante. Também não consta prova de desembolso particular para aquisição do medicamento, descumprimento da tutela provisória ou resistência posterior à ordem judicial. A concessão da tutela de urgência não altera essa conclusão. O perigo de dano previsto no art. 300 do Código de Processo Civil possui caráter prospectivo e autoriza a intervenção judicial diante do risco de agravamento da situação clínica. Por sua vez, a indenização por dano moral exige, conforme o Tema n.º 1.365, análise das consequências efetivamente produzidas pela conduta da Operadora. A existência de risco que justificou a tutela, portanto, não equivale à comprovação de lesão extrapatrimonial. Também merece consideração o contexto da negativa. A documentação revela divergência quanto ao ambiente adequado para aplicação do medicamento, com posicionamento da auditoria pela necessidade de regime hospitalar ou hospital-dia, circunstância parcialmente compatível com os próprios relatórios médicos que exigiam aplicação assistida e monitoramento profissional. Esse contexto não legitima eventual restrição indevida da cobertura, questão superada pelo reconhecimento da obrigação de custeio, mas evidencia controvérsia técnico-assistencial relevante para aferir o grau de reprovabilidade da conduta. Além disso, em 17/10/2025, após a citação, a Operadora comunicou que não se opunha ao fornecimento do medicamento, iniciou tratativas para sua disponibilização e, na contestação, reconheceu a obrigação de custeio. Assim, não houve recalcitrância prolongada, descumprimento da tutela judicial ou reiteração de conduta abusiva. As contrarrazões sustentam que a grave vulnerabilidade psíquica da Autora e a necessidade de recorrer ao Poder Judiciário constituem elementos concretos suficientes para caracterizar o dano moral. Todavia, a necessidade de ajuizamento da ação comprova a resistência administrativa e justifica a tutela do direito contratual, mas não demonstra, isoladamente, alteração anímica autônoma apta a caracterizar lesão extrapatrimonial. Na hipótese, apesar da gravidade da enfermidade e da relevância do tratamento, não há prova de consequência adicional produzida pela recusa que permita identificar alteração anímica autônoma, agravamento clínico ou outra lesão concreta aos direitos da personalidade. Nesse contexto, a negativa administrativa, posteriormente superada pelo reconhecimento da obrigação de custeio, mostra-se insuficiente para caracterizar dano moral indenizável, à falta dos elementos adicionais exigidos pela orientação vinculante firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema n.º 1.365. A propósito, este Tribunal, há muito, vem decidindo: (...) 6. A negativa de cobertura, amparada em interpretação possível da cláusula contratual à época dos fatos, não configura violação aos direitos da personalidade da autora capaz de ensejar a indenização por danos morais. Ausência de ilicitude e de dano efetivo. (...). (TJMT, Segunda Câmara de Direito Privado, Apelação Cível n.º 1016753-06.2023.8.11.0041, relatora Desembargadora Maria Helena Gargaglione Povoas, publicado no DJE 27/09/2025). (sem negrito no original) Dessa forma, impõe-se a reforma da sentença para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, diante da falta de elementos capazes de demonstrar efetiva lesão extrapatrimonial em grau superior aos dissabores decorrentes da controvérsia contratual estabelecida entre as partes. Diante da exclusão da condenação indenizatória, ficam prejudicados os pedidos subsidiários relacionados à redução do quantum, ao termo inicial dos juros de mora, à correção monetária e à adequação dos consectários à Lei nº 14.905/2024. Com essas considerações, dou provimento ao Recurso de Apelação, reformo parcialmente a sentença e afasto a condenação da Requerida ao pagamento de indenização por danos morais, com os respectivos consectários legais. Em razão da sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do Código de Processo Civil, as custas e despesas processuais serão suportadas pelas partes na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada. Considerando que o proveito econômico correspondente à obrigação de fazer não comporta mensuração precisa e que o valor da causa também abrange pretensão indenizatória integralmente afastada nesta instância, arbitro os honorários advocatícios por equidade em R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos do art. 85, § 8º, do Código de Processo Civil. Esse montante será distribuído na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada patrono, correspondente a R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), vedada a compensação, conforme o art. 85, § 14, do Código de Processo Civil. Mantenho inalterados os demais termos da sentença. Por fim, não se aplica a majoração prevista no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, diante do provimento do Recurso. Intimem-se. Cumpra-se. Cuiabá, data registrada no sistema. DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA Relatora
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