1005481-57.2024.8.26.0010

Intimação

TJSP · Grupo de Apoio ao Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau (Turmas I a X) · Intimação de acórdão

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 1005481-57.2024.8.26.0010 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - São Paulo - Apte/Apdo: Sul América Serviços de Saúde S/a. - Apdo/Apte: Eduardo Martins dos Santos (Menor(es) representado(s)) e outro - Magistrado(a) Daniel Issler - Negaram provimento aos recursos. V. U. - PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESTAÇÃO PRIORITÁRIA EM REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL SEM DEMONSTRAÇÃO DE INAPTIDÃO DA REDE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSOS IMPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS POR MENOR IMPÚBERE, REPRESENTADO POR SUA GENITORA, E POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA A R. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE A AÇÃO PARA CONDENAR A PARTE REQUERIDA AO CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA EM REDE CREDENCIADA, INDEFERINDO O REEMBOLSO DE CLÍNICA PARTICULAR E A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. O AUTOR REQUER O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS PARTICULARES E A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. A OPERADORA RÉ ALEGA CERCEAMENTO DE DEFESA, SUSTENTA A AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA MÉTODOS FORA DO ROL DA ANS E A HIGIDEZ DO ATENDIMENTO NA REDE REFERENCIADA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM: (I) AVALIAR A OCORRÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA PELO JULGAMENTO ANTECIPADO SEM PERÍCIA MÉDICA; (II) VERIFICAR A OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE TEA PELO MÉTODO ABA; (III) ANALISAR O CABIMENTO DE REEMBOLSO INTEGRAL POR DESPESAS EM CLÍNICA PARTICULAR DE LIVRE ESCOLHA; E (IV) EXAMINAR A CARACTERIZAÇÃO DE DANOS MORAIS POR NEGATIVA OU DIVERGÊNCIA CONTRATUAL. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. REJEITA-SE A PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA, POIS OS RELATÓRIOS E LAUDOS MÉDICOS COLACIONADOS SÃO SUFICIENTES PARA ATESTAR O DIAGNÓSTICO E A PRESCRIÇÃO TERAPÊUTICA. 4. É OBRIGATÓRIO O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADO PARA O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONSOANTE A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS E O ARTIGO 10, § 13, DA LEI Nº 9.656/1998. 5. O ATENDIMENTO DEVE OCORRER PRIORITARIAMENTE NA REDE CREDENCIADA DA OPERADORA QUANDO DISPONIBILIZADO PRESTADOR APTO EM DISTÂNCIA GEOGRÁFICA RAZOÁVEL, INVIABILIZANDO O REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS EM CLÍNICA PARTICULAR ESCOLHIDA POR CONVENIÊNCIA DA FAMÍLIA. 6. O CONFLITO INTERPRETATIVO SOBRE O LOCAL DE ATENDIMENTO NA REDE SUPLEMENTAR NÃO CARACTERIZA DANO MORAL “IN RE IPSA”. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. RECURSOS DESPROVIDOS. TESE DE JULGAMENTO: 1. A NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO PARA TEA É ABUSIVA QUANDO HÁ INDICAÇÃO MÉDICA. 2. O TRATAMENTO DEVE OCORRER NA REDE CREDENCIADA, SALVO AUSÊNCIA DE OFERTA, CASO EM QUE É POSSÍVEL O REEMBOLSO. LEGISLAÇÃO CITADA: CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022, ART. 6º, § 4º; CPC, ART. 85, § 11. JURISPRUDÊNCIA CITADA: TJSP, AGRAVO DE INSTRUMENTO 2054824-98.2025.8.26.0000, REL. ANTONIO CARLOS SANTORO FILHO, 1ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 25.04.2025. TJSP, APELAÇÃO CÍVEL 1033412-80.2024.8.26.0577, REL. ROSANA SANTISO, NÚCLEO 4.0-T. IV (DP1), J. 06.11.2025. ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 270,12 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 7 DE 28 DE JANEIRO DE 2025, ATUALIZADA PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA STJ/GP N. 13 DE 27 DE JANEIRO DE 2026; SE AO STF: CUSTAS R$ 1.325,45 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br ) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 195,30 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 914, DE 1º DE JULHO DE 2026 DO STF. Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso, II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Ana Rita dos Reis Petraroli (OAB: 130291/SP) - Paulo Fernando dos Reis Petraroli (OAB: 256755/SP) - Aline Pires da Silva (OAB: 443326/SP) - Sala 702 - 7º andar