1005240-80.2025.8.26.0032

Intimação

TJSP · Privado 1 - Unidade de Processamento Judicial · Acórdão

Apelação Nº 1005240-80.2025.8.26.0032/SP RELATOR: Desembargador EMERSON SUMARIVA JÚNIOR APELANTE: ASSOCIACAO SANTA CASA SAUDE DE ARACATUBA (RÉU) ADVOGADO(A): JAMILE ZANCHETTA MARQUES (OAB SP273567) ADVOGADO(A): ANA CLAUDIA RODRIGUES MULLER (OAB SP145543) APELADO: JOAO RAFAEL ALVES PRIETO (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO(A): STÉFANI RODRIGUES SAMPAIO PACHELA (OAB SP318195) EMENTA EMENTA: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA NO CASO CONCRETO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE E TETO ANUAL. RESTITUIÇÃO SIMPLES DOS VALORES EXCEDENTES. RECURSO NÃO PROVIDO. I – CASO EM EXAME: APELAÇÃO INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM FACE DE R. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPETIÇÃO DO INDÉBITO AJUIZADA POR MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), REPRESENTADO POR SUA GENITORA, PARA LIMITAR A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES AO VALOR DE 1 (UMA) MENSALIDADE BÁSICA AO MÊS E AO TETO ANUAL DE 12 (DOZE) MENSALIDADES CONTRATADAS, ALÉM DE DETERMINAR A RESTITUIÇÃO SIMPLES DOS VALORES PAGOS EM EXCESSO NOS 3 (TRÊS) ANOS ANTERIORES AO AJUIZAMENTO DA DEMANDA. II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A CONTROVÉRSIA RECURSAL CONSISTE EM SABER: (I) SE OCORREU CERCEAMENTO DE DEFESA ANTE O JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE SEM A PRODUÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA E ATUARIAL; (II) SE A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DE 20% SOBRE CADA SESSÃO INDIVIDUAL DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA), EMBORA LÍCITA EM ABSTRATO, REVELA-SE ABUSIVA NO CASO CONCRETO AO ATINGIR MONTANTE EQUIVALENTE A QUASE SETE VEZES O VALOR DA MENSALIDADE BÁSICA DO PLANO; (III) SE É DEVIDA A LIMITAÇÃO DA COBRANÇA AOS TETOS MENSAL E ANUAL FIXADOS NA SENTENÇA; E (IV) SE É CABÍVEL A RESTITUIÇÃO SIMPLES DOS VALORES COBRADOS EM EXCESSO. III – RAZÕES DE DECIDIR: REJEITA-SE A PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA (ART. 355, I, DO CPC), POIS A NECESSIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E O DIAGNÓSTICO DE TEA ESTÃO COMPROVADOS POR RELATÓRIO DA MÉDICA PSIQUIATRA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA ASSISTENTE, CABENDO EXCLUSIVAMENTE AO MÉDICO ASSISTENTE A INDICAÇÃO DO PLANO TERAPÊUTICO. A PRETENSÃO DE PERÍCIA ATUARIAL PADECE DE PRECLUSÃO E INOVAÇÃO RECURSAL. NO MÉRITO, APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E O REGIME DE PROTEÇÃO À PESSOA COM DEFICIÊNCIA. A CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO É LÍCITA EM ABSTRATO (ART. 16, VIII, DA LEI Nº 9.656/1998), MAS SUA APLICAÇÃO SEM TETO EM TRATAMENTOS DE ALTA FREQUÊNCIA GERA ONEROSIDADE EXCESSIVA E ATUA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO AO ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE (ART. 2º, VII, DA RESOLUÇÃO CONSU Nº 08/1998 E ART. 51, IV, DO CDC), CONFIGURANDO NEGATIVA INDIRETA DE COBERTURA. NO MÊS DE MARÇO DE 2025, O SOMATÓRIO DA COPARTICIPAÇÃO ATINGIU R$ 1.603,84 PARA UMA MENSALIDADE DE R$ 229,72. ADEQUADA A LIMITAÇÃO PROMOVIDA PELA SENTENÇA AO TETO MENSAL DE 1 (UMA) MENSALIDADE E TETO ANUAL DE 12 (DOZE) MENSALIDADES, ALINHADA À JURISPRUDÊNCIA DO C. STJ (RESP Nº 2.001.108/MT) E DESTE E. TRIBUNAL. ESCORREITA A CONDENAÇÃO À RESTITUIÇÃO SIMPLES DOS VALORES PAGOS EM EXCESSO, OBSERVADA A PRESCRIÇÃO TRIENAL (TEMA 610/STJ. IV – DISPOSITIVO E TESE: RECURSO NÃO PROVIDO. TESE: "A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM PLANO DE SAÚDE É VÁLIDA EM ABSTRATO, MAS SUA INCIDÊNCIA SEM LIMITE EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) REVELA-SE ABUSIVA QUANDO ATUA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO À SAÚDE, SENDO LEGÍTIMA A LIMITAÇÃO DA COBRANÇA AO VALOR DA MENSALIDADE BÁSICA E AO TETO DE DOZE MENSALIDADES ANUAIS, COM A RESTITUIÇÃO SIMPLES DAS QUANTIAS COBRADAS EM EXCESSO." RECURSO NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. São Paulo, 03 de setembro de 2026.