1005103-88.2025.8.11.0041

Intimação

TJMT · 11ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ · Sentença

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 11ª Vara Cível Comarca da Capital GABINETE Autos nº 1005103-88.2025.8.11.0041 REQUERENTE: A. B. A. R. REPRESENTANTE: LUCAS REMES RAMALHO BARBOSA REQUERIDO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Vistos, etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência promovida por ARTHUR BENÍCIO ARRUDA RAMALHO, menor impúbere, representado por seu genitor LUCAS REMES RAMALHO BARBOSA, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos devidamente qualificados nos autos. Narra a parte requerente, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde administrado pela parte requerida e foi diagnosticada com paralisia cerebral do tipo tetraplegia espástica e epilepsia (CID 10: G80.0, G40.0, R13, W67), em nível V na escala GMFCS, com disfagia orofaríngea severa e hipotonia axial, decorrentes de sequela de anoxia cerebral por afogamento. Informa que se encontra em atendimento domiciliar e que, em razão da ausência de evolução com a estimulação motora convencional, os médicos assistentes prescreveram a realização urgente de tratamento neuroevolutivo intensivo pelo protocolo Pediasuit (quarenta a sessenta horas mensais), fisioterapia motora pelo método Bobath, fisioterapia respiratória, fonoaudiologia e terapia ocupacional, essenciais para prevenir deformidades ósseas, atrofias musculares e risco de broncoaspiração. Aduz que as solicitações de cobertura foram indevidamente recusadas pela operadora sob a alegação de que os procedimentos não constam no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar e configuram órtese não ligada a ato cirúrgico. Sustenta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, a abusividade da negativa, o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, requerendo a concessão de tutela de urgência para compelir a demandada a custear integralmente as terapias multidisciplinares prescritas. Ao final, pugna pela confirmação da tutela, tornando-a definitiva, e pela condenação da parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Instruiu a petição inicial com os documentos de identificação pessoal (id. 183005791 e id. 183005792), procuração (id. 183005809), comprovante de residência (id. 183005793), declaração de hipossuficiência (id. 183005794), contrato e cartão de beneficiário (id. 183005795), laudos médicos (id. 183005796 e id. 183005798), carta e guias de negativa (id. 183005799 e id. 183005802) e pareceres técnicos (id. 183005805, id. 183005806, id. 183005807 e id. 183005808). Pela decisão de id. 183116553, foram deferidos os benefícios da assistência judiciária gratuita e concedida parcialmente a tutela provisória de urgência para determinar à parte requerida o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito, conforme relatórios médicos, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de medidas coercitivas, invertendo-se o ônus da prova. O Ministério Público manifestou ciência da decisão e reservou manifestação de mérito para o encerramento da instrução (id. 184059780). Citada regularmente (id. 185686637), a parte requerida interpôs agravo de instrumento (id. 186269965 e id. 186269975), tombado sob o n. 1006302-74.2025.8.11.0000, ao qual o Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso negou provimento, mantendo na íntegra a decisão liminar (id. 192649207). Após saneamento preliminar (id. 221263230), a parte requerida chamou o feito à ordem (id. 222629515). Pela decisão de id. 235645172, os atos anteriores foram tornados sem efeito e a manifestação de id. 222629515 foi formalmente recebida como contestação tempestiva, dispensando-se a audiência conciliatória e facultando-se a especificação de provas. Em sua peça defensiva (id. 222629515, reiterada em id. 238694159), a parte requerida alega, preliminarmente, a ausência de interesse de agir e ausência de recusa para os atendimentos com cobertura obrigatória, afirmando que presta assistência domiciliar e que apenas negou o protocolo Pediasuit. No mérito, sustenta a higidez da negativa fundada na taxatividade do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e na ausência de preenchimento dos requisitos cumulativos fixados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265. Argumenta que o método Pediasuit envolve utilização de veste terapêutica caracterizada como órtese não ligada a ato cirúrgico, expressamente excluída da cobertura pela Lei n. 9.656/1998 e pelas cláusulas contratuais, carecendo de comprovação científica de superioridade em face da fisioterapia tradicional. Defende a inocorrência de ato ilícito apto a justificar indenização por danos morais diante da ausência de agravo no quadro clínico e da existência de dúvida razoável na interpretação contratual, pugnando pela improcedência dos pedidos formulados na inicial. A parte requerente especificou provas documentais (id. 224505201) e a parte requerida reiterou juntada documental (id. 238694159). Vieram os autos conclusos. É o relatório. Fundamento. DECIDO. Pois bem. O processo comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto os elementos fático-probatórios constantes dos autos são suficientes para a elucidação da controvérsia, prescindindo da dilação probatória. Ressalta-se que o caso em tela não comporta a aplicação do Protocolo para Julgamento com Perspectiva de Gênero instituído pela Resolução n. 492/2023 do Conselho Nacional de Justiça, uma vez que a lide versa exclusivamente sobre cobertura assistencial de plano de saúde a menor portador de enfermidade crônica, sem a presença de desigualdade estrutural, discriminação ou vulnerabilidade baseada no gênero a influenciar a prestação jurisdicional. Rejeito a preliminar de ausência de interesse processual arguida pela demandada, pois a recusa administrativa do tratamento prescrito pelo médico assistente encontra-se comprovada documentalmente nos autos (id. 183005799 e id. 183005802), evidenciando a necessidade e a adequação do provimento jurisdicional postulado. Presentes os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, bem como as condições da ação, passo ao exame do mérito. A relação jurídica existente entre as partes submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme sedimentado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual estabelece que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do tratamento multidisciplinar prescrito ao requerente, menor de idade portador de paralisia cerebral e epilepsia em estado grave, compreendendo a fisioterapia intensiva pelo protocolo Pediasuit, fisioterapia motora pelo método Bobath, fisioterapia respiratória, fonoaudiologia e terapia ocupacional, além da configuração de danos morais indenizáveis em decorrência da negativa administrativa. No tocante à cobertura do tratamento prescrito, é cediço que cabe ao médico assistente que acompanha o paciente, e não à operadora do plano de saúde, estabelecer a melhor abordagem terapêutica para o enfrentamento e controle das sequelas decorrentes da patologia coberta pelo contrato. A operadora pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não pode restringir o tipo de terapêutica ou o método indicado por profissional habilitado na busca da reabilitação e da manutenção das condições vitais do beneficiário, sob pena de esvaziar o próprio objeto e a finalidade da contratação. Ademais, com a vigência da Lei n. 14.454/2022, que introduziu os §§ 12 e 13 no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, restou positivado que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar constitui referência básica, admitindo-se a cobertura de tratamentos não previstos na listagem quando houver prescrição médica, comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou recomendações técnicas de órgãos competentes. Nesse diapasão, o método Pediasuit, quando integrado a sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, não ostenta natureza experimental, possuindo eficácia reconhecida e registro perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa nº 81265770001), servindo as vestes dinâmicas como instrumentos de suporte e posicionamento corporal utilizados pelo profissional durante os exercícios na clínica, o que afasta a tese de fornecimento individual de órtese não ligada a ato cirúrgico desprovida de cobertura. A matéria foi apreciada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, a qual assentou a obrigatoriedade de cobertura da terapia multidisciplinar especializada com a utilização de vestes terapêuticas: RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA. PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REGISTRO NA ANVISA. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 28/04/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/02/2023 e concluso ao gabinete em 26/05/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método Pediasuit. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ). 4. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 5. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método ou abordagem a serem adotados. 6. A terapia pelo método Pediasuit constitui uma abordagem que pode ser adotada durante as sessões de fisioterapia e de terapia ocupacional, de modo que, não se tratando de tratamento experimental, havendo indicação do profissional de saúde assistente e sendo o procedimento coberto pelo rol da ANS (fisioterapia ou terapia ocupacional), a operadora de plano de saúde deve assegurar a sua cobertura. 7. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido. (REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/4/2024, DJe de 25/4/2024.) Assim, restando demonstrada a indispensabilidade das terapias prescritas pelas equipes médicas assistentes para o desenvolvimento motor, estabilização respiratória e deglutição do infante, impõe-se a confirmação da tutela de urgência deferida, com a procedência do pedido de obrigação de fazer. Por outro lado, quanto ao pleito indenizatório por danos morais, a pretensão não comporta acolhimento. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou a compreensão de que a recusa de cobertura de procedimento de saúde fundamentada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual ou em divergência acerca do alcance do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não gera, por si só, dano moral in re ipsa, dependendo a caracterização do dever de indenizar da demonstração cabal de sofrimento anímico extraordinário ou agravamento do estado de saúde do beneficiário decorrente da negativa. No caso vertente, embora ilegítima a recusa da operadora, verifica-se que o atendimento foi prontamente assegurado por força da decisão liminar concedida logo no início da demanda, não havendo comprovação de desassistência prolongada ou agravamento no quadro clínico do menor decorrente do ato da requerida, tratando-se de mero dissabor decorrente do descumprimento de dever contratual. Deixo de enfrentar os demais argumentos suscitados pelas partes, por incapazes de infirmar a conclusão alcançada, com fulcro no art. 489, §1º, IV, do Código de Processo Civil, e no art. 5º, LXXVIII, da Constituição Federal. Ante o exposto, com fulcro no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para o fim de: a) CONFIRMAR a tutela provisória de urgência deferida na decisão de id. 183116553 e CONDENAR a parte requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO na obrigação de fazer consistente no custeio e fornecimento integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao requerente pelos médicos assistentes (fisioterapia intensiva pelo protocolo Pediasuit, fisioterapia motora pelo método Bobath, fisioterapia respiratória, fonoaudiologia e terapia ocupacional), em rede credenciada ou, na sua ausência/impossibilidade de atendimento, mediante custeio integral em rede particular, enquanto durar a indicação médica; b) INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. Diante da sucumbência recíproca (artigo 86 do Código de Processo Civil), condeno ambas as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para a parte requerente e 50% (cinquenta por cento) para a parte requerida. Condeno as partes ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais em favor dos patronos da parte adversa, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com esteio no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, observada a mesma proporção supra (50% do montante devido por cada polo). Suspendo, contudo, a exigibilidade das verbas sucumbenciais carreadas à parte requerente, por ser beneficiária da justiça gratuita, nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Transitada em julgado, arquivem-se os autos imediatamente. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Cuiabá, 4 de setembro de 2026 OLINDA DE QUADROS ALTOMARE Juíza de Direito