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1003908-51.2026.8.11.0003

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Tribunal: TJMT
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Período: set/2026

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08 set 2026
Intimação
TJMT · Terceira Câmara de Direito Privado · Acórdão
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1003908-51.2026.8.11.0003 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Efeitos, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA Turma Julgadora: [DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DEOSDETE CRUZ JUNIOR] Parte(s): [UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UELINGTON ALVES BORGES - CPF: 003.893.331-40 (APELADO), AUGUSTO MATHIAS DE OLIVEIRA - CPF: 032.299.191-90 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO. E M E N T A DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO. INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL DE 180 DIAS. ABUSIVIDADE. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. DANO MORAL. TEMA REPETITIVO Nº 1.365 DO STJ. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS CONCRETOS A DEMONSTRAR ABALO EXTRAPATRIMONIAL QUE ULTRAPASSE O MERO DISSABOR. CONDENAÇÃO AFASTADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de internação hospitalar e leito de UTI, em contexto de urgência/emergência, e a condenou ao ressarcimento de R$ 13.101,87, além do pagamento de R$ 8.000,00 a título de dano moral. II. Questão em discussão Discute-se: (i) a possibilidade de oposição da carência contratual de 180 dias à cobertura de internação decorrente de situação de urgência/emergência, ocorrida 125 dias após a adesão ao plano; (ii) o dever de ressarcimento das despesas médico-hospitalares suportadas pelo beneficiário; e (iii) a configuração de dano moral diante da negativa de cobertura. III. Razões de decidir Comprovado que o autor foi atendido em 03.01.26 com quadro de tromboembolismo pulmonar agudo, em situação de urgência/emergência e com indicação médica de internação em UTI, não se mostra legítima a negativa de cobertura fundada exclusivamente no período de carência de 180 dias, pois já transcorridas mais de 24 horas da contratação.A cláusula contratual, conforme reconhecido na sentença, prevê cobertura integral dos atendimentos de urgência e emergência após 24 horas de vigência do plano, circunstância que afasta, no caso concreto, a oposição da carência de 180 dias.Mantém-se o ressarcimento das despesas comprovadamente suportadas pelo beneficiário em razão da negativa de cobertura, no valor de R$ 13.101,87.A condenação por dano moral, contudo, deve ser afastada. Nos termos do Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de circunstâncias concretas capazes de evidenciar abalo que ultrapasse o mero dissabor. No caso, embora reconhecida a abusividade da negativa, não foram demonstrados elementos autônomos suficientes para caracterizar lesão extrapatrimonial indenizável. IV. Dispositivo e tese Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: “A carência contratual de 180 dias não pode ser oposta para afastar a cobertura de internação decorrente de situação de urgência/emergência quando já transcorrido o prazo de 24 horas da contratação, especialmente quando o próprio contrato prevê cobertura integral nessas circunstâncias. A negativa abusiva enseja o ressarcimento das despesas comprovadamente suportadas pelo beneficiário, mas não gera, por si só, dano moral, sendo necessária a demonstração de circunstâncias concretas que ultrapassem o mero dissabor, conforme o Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ.” Jurisprudência relevante citada: Tema Repetitivo 1.365 do Superior Tribunal de Justiça. R E L A T Ó R I O Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Rondonópolis – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que, nos autos da ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares cumulada com indenização por dano moral movida por Uelington Alves Borges, julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar abusiva a negativa de cobertura da internação hospitalar e do leito de UTI em contexto de urgência/emergência e condenar a requerida ao pagamento de R$ 13.101,87, a título de danos materiais, acrescidos de correção monetária e juros, bem como de R$ 8.000,00, a título de dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. Inconformada, a parte apelante alega, em síntese, que a sentença deve ser integralmente reformada, por ter conferido interpretação incompatível com a Lei nº 9.656/98, com a regulamentação da ANS e com as cláusulas contratuais pactuadas entre as partes. Sustenta, inicialmente, o cabimento e a tempestividade do recurso, bem como o cumprimento do princípio da dialeticidade recursal, ao argumento de que foram especificamente impugnados os fundamentos adotados na sentença. No mérito, afirma que a controvérsia é exclusivamente jurídica e consiste em definir se a operadora estaria obrigada a custear integralmente a internação hospitalar do apelado durante o período de carência contratual de 180 dias, considerando que a contratação ocorreu em 01.09.25 e a solicitação de internação em 03.01.26. Aduz que jamais questionou a gravidade do quadro clínico, a necessidade da internação ou a caracterização da situação de urgência, tampouco deixou de prestar o atendimento inicial emergencial, sustentando que a controvérsia se restringiu à extensão da cobertura da internação hospitalar durante o período de carência. Defende que a sentença teria interpretado isoladamente o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e aplicado de forma ampliativa a Súmula nº 597 do STJ, desconsiderando o art. 12, inciso V, da mesma lei, a Resolução CONSU nº 13/98 e as demais normas regulamentares da ANS. Sustenta que a legislação admite carência de até 180 dias para os demais procedimentos assistenciais, ao passo que o prazo de 24 horas se refere à cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, não implicando, segundo sua tese, a automática cobertura integral da internação hospitalar. Alega, assim, que a sentença teria confundido o atendimento inicial de urgência com a continuidade da internação e afastado indevidamente a carência contratual. A apelante sustenta, ainda, a validade e a força vinculante da regulamentação expedida pela ANS, afirmando que os atos normativos do órgão regulador gozam de presunção de legalidade e legitimidade e somente poderiam ser afastados mediante fundamentação específica acerca de sua incompatibilidade com a legislação ou com a Constituição. Nesse contexto, aponta deficiência de fundamentação da sentença, nos termos do art. 489, §1º, IV e VI, do CPC, por não ter enfrentado adequadamente os argumentos relativos à Resolução CONSU nº 13/98, à regulamentação da ANS, à validade da cláusula de carência e à distinção entre atendimento emergencial e cobertura integral da internação. Argumenta, também, que a Súmula nº 597 do STJ não poderia ser aplicada de maneira automática, defendendo a necessidade de distinguishing em razão das peculiaridades do caso concreto, especialmente porque, segundo afirma, não houve negativa absoluta de atendimento, mas apenas limitação da cobertura da internação durante período de carência regularmente pactuado. Invoca, ainda, os princípios do pacta sunt servanda, da boa-fé objetiva, da força obrigatória dos contratos e do equilíbrio atuarial, sustentando que a cláusula de carência teria sido previamente informada ao beneficiário e estaria amparada pela legislação especial. Quanto à condenação ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares, sustenta que, reconhecida a licitude da negativa de cobertura, inexiste inadimplemento contratual capaz de justificar o reembolso das despesas particulares. Subsidiariamente, requer que eventual condenação seja limitada ao efetivo prejuízo patrimonial comprovado, excluindo-se os valores que, conforme alega, teriam sido posteriormente estornados ao apelado, a fim de evitar enriquecimento sem causa. No tocante ao dano moral, sustenta a inexistência dos pressupostos da responsabilidade civil, ao argumento de que não teria praticado ato ilícito, mas atuado no exercício regular de direito e em observância à legislação, à regulamentação da ANS e ao contrato. Invoca, ainda, o Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, segundo o qual a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, defendendo que não foram demonstradas circunstâncias excepcionais aptas a evidenciar abalo que ultrapassasse os dissabores decorrentes da controvérsia contratual. Acrescenta que a existência de fundada controvérsia jurídica acerca da extensão da cobertura afastaria, no caso, a caracterização de conduta abusiva e o consequente dever de indenizar. Ao final, requer o conhecimento e o provimento integral da apelação, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial. Subsidiariamente, pede a limitação da condenação material ao efetivo prejuízo comprovado e, em qualquer hipótese, o afastamento da condenação por dano moral. Requer, ainda, a inversão dos ônus sucumbenciais e o enfrentamento expresso dos dispositivos legais e constitucionais indicados para fins de prequestionamento. A parte apelada apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 389187898). É o relatório. Inclua-se na pauta. Cuiabá, 02 de setembro de 2026. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA Relator V O T O R E L A T O R Cinge-se dos autos que a parte autora alega, em síntese, ser beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial administrado pela ré, mantido vigente e adimplente, e que, em 03.01.26, foi acometida por quadro clínico agudo e grave, tendo buscado atendimento no Hospital Unimed, onde, diante da situação de urgência/emergência e da necessidade de estabilização e monitoramento intensivo, houve indicação médica de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Sustenta que, apesar da gravidade do quadro e da indicação médica, a ré teria negado a autorização para o leito de UTI e para a internação, circunstância que, segundo afirma, teria compelido o autor e seus familiares a custear particularmente a continuidade do tratamento e os exames necessários. Aduz ter desembolsado R$ 11.101,87 a título de despesas hospitalares e R$ 2.000,00 referentes a exame Doppler e honorários médicos, totalizando R$ 13.101,87, valor que, atualizado até 18.02.26, alcançaria R$ 13.316,74. Defende a incidência do Código de Defesa do Consumidor e a responsabilidade objetiva da ré, sustentando que a negativa de cobertura, em contexto de urgência/emergência e com indicação de internação em UTI, configuraria falha na prestação de serviço essencial e conduta abusiva, em afronta à Lei nº 9.656/98, à boa-fé objetiva e às normas de proteção consumerista. Argumenta, ainda, que a negativa teria transferido indevidamente ao consumidor o ônus financeiro do atendimento e o colocado diante da necessidade de optar entre suportar os custos do tratamento ou permanecer desassistido. Alega, quanto ao dano moral, que a recusa de cobertura em momento de extrema vulnerabilidade teria ultrapassado o mero inadimplemento contratual, ocasionando sofrimento, angústia, insegurança e temor de agravamento do quadro clínico e de risco à vida. Sustenta, por isso, ser cabível a reparação extrapatrimonial, indicando como parâmetro o valor de R$ 20.000,00. Requer, ainda, a inversão do ônus da prova e a exibição, pela ré, dos documentos e registros relacionados ao procedimento administrativo que resultou na negativa de cobertura. Ao final, pede a procedência da ação para reconhecer a ilegalidade da negativa e condenar a ré ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares, no valor principal de R$ 13.101,87, ou atualizado de R$ 13.316,74, bem como ao pagamento de indenização por dano moral em valor não inferior a R$ 20.000,00, além das verbas de sucumbência. Após regular trâmite processual, o douto magistrado julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar abusiva a negativa de cobertura da internação hospitalar e do leito de UTI em contexto de urgência/emergência e condenar a requerida ao pagamento de R$ 13.101,87, a título de danos materiais, acrescidos de correção monetária e juros, bem como de R$ 8.000,00, a título de dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. Inconformada, a parte apelante alega, em síntese, que a sentença deve ser integralmente reformada, por ter conferido interpretação incompatível com a Lei nº 9.656/98, com a regulamentação da ANS e com as cláusulas contratuais pactuadas entre as partes. Sustenta, inicialmente, o cabimento e a tempestividade do recurso, bem como o cumprimento do princípio da dialeticidade recursal, ao argumento de que foram especificamente impugnados os fundamentos adotados na sentença. No mérito, afirma que a controvérsia é exclusivamente jurídica e consiste em definir se a operadora estaria obrigada a custear integralmente a internação hospitalar do apelado durante o período de carência contratual de 180 dias, considerando que a contratação ocorreu em 01.09.25 e a solicitação de internação em 03.01.26. Aduz que jamais questionou a gravidade do quadro clínico, a necessidade da internação ou a caracterização da situação de urgência, tampouco deixou de prestar o atendimento inicial emergencial, sustentando que a controvérsia se restringiu à extensão da cobertura da internação hospitalar durante o período de carência. Defende que a sentença teria interpretado isoladamente o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e aplicado de forma ampliativa a Súmula nº 597 do STJ, desconsiderando o art. 12, inciso V, da mesma lei, a Resolução CONSU nº 13/98 e as demais normas regulamentares da ANS. Sustenta que a legislação admite carência de até 180 dias para os demais procedimentos assistenciais, ao passo que o prazo de 24 horas se refere à cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, não implicando, segundo sua tese, a automática cobertura integral da internação hospitalar. Alega, assim, que a sentença teria confundido o atendimento inicial de urgência com a continuidade da internação e afastado indevidamente a carência contratual. A apelante sustenta, ainda, a validade e a força vinculante da regulamentação expedida pela ANS, afirmando que os atos normativos do órgão regulador gozam de presunção de legalidade e legitimidade e somente poderiam ser afastados mediante fundamentação específica acerca de sua incompatibilidade com a legislação ou com a Constituição. Nesse contexto, aponta deficiência de fundamentação da sentença, nos termos do art. 489, §1º, IV e VI, do CPC, por não ter enfrentado adequadamente os argumentos relativos à Resolução CONSU nº 13/98, à regulamentação da ANS, à validade da cláusula de carência e à distinção entre atendimento emergencial e cobertura integral da internação. Argumenta, também, que a Súmula nº 597 do STJ não poderia ser aplicada de maneira automática, defendendo a necessidade de distinguishing em razão das peculiaridades do caso concreto, especialmente porque, segundo afirma, não houve negativa absoluta de atendimento, mas apenas limitação da cobertura da internação durante período de carência regularmente pactuado. Invoca, ainda, os princípios do pacta sunt servanda, da boa-fé objetiva, da força obrigatória dos contratos e do equilíbrio atuarial, sustentando que a cláusula de carência teria sido previamente informada ao beneficiário e estaria amparada pela legislação especial. Quanto à condenação ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares, sustenta que, reconhecida a licitude da negativa de cobertura, inexiste inadimplemento contratual capaz de justificar o reembolso das despesas particulares. Subsidiariamente, requer que eventual condenação seja limitada ao efetivo prejuízo patrimonial comprovado, excluindo-se os valores que, conforme alega, teriam sido posteriormente estornados ao apelado, a fim de evitar enriquecimento sem causa. No tocante ao dano moral, sustenta a inexistência dos pressupostos da responsabilidade civil, ao argumento de que não teria praticado ato ilícito, mas atuado no exercício regular de direito e em observância à legislação, à regulamentação da ANS e ao contrato. Invoca, ainda, o Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, segundo o qual a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, defendendo que não foram demonstradas circunstâncias excepcionais aptas a evidenciar abalo que ultrapassasse os dissabores decorrentes da controvérsia contratual. Acrescenta que a existência de fundada controvérsia jurídica acerca da extensão da cobertura afastaria, no caso, a caracterização de conduta abusiva e o consequente dever de indenizar. Ao final, requer o conhecimento e o provimento integral da apelação, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial. Subsidiariamente, pede a limitação da condenação material ao efetivo prejuízo comprovado e, em qualquer hipótese, o afastamento da condenação por dano moral. Requer, ainda, a inversão dos ônus sucumbenciais e o enfrentamento expresso dos dispositivos legais e constitucionais indicados para fins de prequestionamento. Pois bem. A controvérsia recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde poderia recusar a cobertura da internação hospitalar e do leito de UTI de beneficiário que, embora ainda não tivesse cumprido o período contratual de carência de 180 dias para internações, encontrava-se em situação de urgência/emergência após mais de 24 horas da contratação do plano, bem como se são devidos o ressarcimento das despesas suportadas pelo beneficiário e a indenização por dano moral. A apelante sustenta, em síntese, que o autor aderiu ao plano em 01.09.25 e solicitou a internação em 03.01.26, quando ainda vigente a carência de 180 dias para internações hospitalares. Afirma que a negativa decorreu da aplicação da Lei nº 9.656/98, da Resolução CONSU nº 13/98 e das cláusulas contratuais, defendendo que o prazo de 24 horas se refere ao atendimento inicial de urgência e emergência, não implicando, necessariamente, cobertura integral da internação durante o período de carência. Aduz, ainda, que a sentença teria aplicado de forma inadequada a Súmula nº 597 do STJ e desconsiderado a regulamentação da ANS. A insurgência, contudo, não merece acolhimento. Conforme reconhecido na sentença, e sem controvérsia efetiva entre as partes, o autor era beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, na modalidade “UniLight Empresarial Silver”, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica, tendo aderido ao contrato em 01.09.25. Em 03.01.26, portanto, 125 dias após a adesão, foi atendido no Hospital Dr. Mário Perrone, apresentando tosse seca, dorsalgia, hemoptise e dispneia, tendo a classificação de risco registrado expressamente atendimento de urgência/emergência. Na sequência, a angiotomografia confirmou quadro de tromboembolismo pulmonar agudo à esquerda, com pequeno derrame pleural, opacidades em cunha e risco de infarto pulmonar, havendo indicação médica de internação em UTI. Também restou documentalmente demonstrado que a operadora negou a cobertura da internação e do leito de UTI, autorizando apenas atendimento ambulatorial limitado a 12 horas. A própria contestação, conforme consignado na sentença, confirmou que a recusa decorreu da alegação de não cumprimento da carência de 180 dias. Nesse cenário, não se discute a necessidade do tratamento, a gravidade do quadro ou a caracterização da situação de urgência/emergência. O ponto controvertido está na extensão da cobertura contratual e na possibilidade de oposição da carência de 180 dias diante do quadro emergencial apresentado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/98, conforme destacado na sentença, estabelece a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, sendo que a Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que é abusiva a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nessas situações quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da contratação. No caso concreto, quando sobreveio o evento assistencial, já haviam transcorrido 125 dias desde a adesão ao plano, superando, portanto, o prazo de 24 horas previsto para os atendimentos de urgência e emergência. É certo que a legislação admite a estipulação de períodos de carência, inclusive de até 180 dias para determinados procedimentos assistenciais. Todavia, conforme a moldura fática e contratual reconhecida na sentença, a própria cláusula 4.1.41 do contrato estabelece que os eventos ocorridos durante a carência ficam excluídos, “salvo os atendimentos de urgência e emergência em que haverá cobertura integral após 24 horas de vigência do plano ou da adesão do beneficiário”. Assim, mesmo sob a ótica do próprio instrumento contratual, a pretensão da operadora de opor ao beneficiário a carência de 180 dias para impedir a internação decorrente de situação emergencial não encontra respaldo na cláusula expressamente transcrita na sentença. A alegação recursal de que a Resolução CONSU nº 13/98 autorizaria a limitação do atendimento às primeiras 12 horas também não altera essa conclusão. Conforme assentado pelo Juízo de origem, o plano contratado não possui segmentação exclusivamente ambulatorial, mas cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica. A limitação invocada pela operadora, portanto, não pode ser utilizada para afastar a cobertura hospitalar necessária ao tratamento de evento emergencial em plano que contempla expressamente essa modalidade assistencial. Além disso, a controvérsia não se refere a procedimento eletivo ou programado. O autor foi diagnosticado, durante atendimento hospitalar, com tromboembolismo pulmonar agudo, tendo sido registrada indicação médica de vaga em UTI. A própria documentação médica evidência que a internação em unidade intensiva foi indicada como medida necessária ao tratamento do quadro. Desse modo, a negativa fundada exclusivamente no não cumprimento da carência de 180 dias, em circunstância na qual já havia transcorrido o prazo de 24 horas e estava caracterizada situação de urgência/emergência, mostra-se incompatível com a cobertura reconhecida pela sentença. Também não procede a alegação de que a sentença teria aplicado automaticamente a Súmula nº 597 do STJ. O verbete foi utilizado em consonância com as circunstâncias concretas dos autos: contratação em 01.09.25, evento emergencial em 03.01.26, diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo, indicação de internação em UTI e negativa de cobertura baseada justamente na carência contratual. Não se trata, portanto, de situação em que a urgência tenha sido presumida ou em que a negativa tenha decorrido de circunstância diversa daquela disciplinada pelo referido enunciado. De igual modo, a alegação de ausência de ilicitude não merece prosperar. Embora a apelante sustente ter atuado em observância ao contrato e às normas regulatórias, a negativa concreta foi considerada abusiva pelo Juízo de origem justamente porque oposta a atendimento emergencial que, segundo o conjunto documental, deveria ser coberto após o transcurso de 24 horas da contratação. Não se está, assim, diante de mera divergência sobre procedimento eletivo ou de simples inadimplemento contratual sem repercussão assistencial, mas de recusa de cobertura de internação em UTI indicada diante de quadro clínico grave. Quanto ao ressarcimento das despesas, comprovam os autos o desembolso de R$ 11.101,87 referente à internação hospitalar, UTI e serviços médicos, além de R$ 2.000,00 relativos a exame Doppler de membros inferiores e honorários médicos, totalizando R$ 13.101,87. A sentença determinou a atualização do valor pelo INPC/IBGE desde cada desembolso e a incidência de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. A apelante sustenta, subsidiariamente, que eventual condenação deveria ser limitada ao efetivo prejuízo, diante da existência de estorno parcial de valores. Todavia, a sentença condenou a operadora apenas pelo valor das despesas documentalmente comprovadas, não havendo, nas razões recursais, demonstração específica de que o montante de R$ 13.101,87 reconhecido como devido corresponda a valores efetivamente restituídos ao autor. A simples existência de estorno parcial de pagamento diverso não é suficiente, por si só, para afastar as despesas comprovadas pelas notas fiscais utilizadas como base da condenação. Ademais, agiu com o costumeiro acerto o douto magistrado a quo, ao consignar: “Dos fatos incontroversos A prova documental dos autos permite afirmar, com segurança, os seguintes fatos como incontroversos: a) Vínculo contratual ativo: O Autor era beneficiário do plano de saúde "UniLight Empresarial Silver", modalidade coletivo empresarial, com segmentação ambulatorial + hospitalar + obstetrícia, tendo aderido em 01/09/2025, com vigência regular e adimplência comprovada. A própria Ré juntou o cadastro de beneficiário (ID 231146775) confirmando a data de inclusão. b) Quadro clínico grave: Em 03/01/2026, o Autor deu entrada no Hospital Dr. Mário Perrone com quadro de tosse seca, dorsalgia, hemoptise e dispneia. O relatório de classificação de risco registrou "ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA" (ID 223601029, fls. 101-102). Realizou angiotomografia arterial de tórax que confirmou tromboembolismo pulmonar agudo à esquerda, com pequeno derrame pleural, opacidades em cunha e risco de infarto pulmonar (ID 223601029). A evolução clínica registra "SOLICITO VAGA DE UTI" (ID 223601029, Pág - 05). O parecer vascular e as evoluções confirmam internação em UTI para anticoagulação plena. c) Negativa de cobertura: A Ré negou a cobertura para internação/UTI, autorizando apenas atendimento ambulatorial limitado a 12 horas. A tela de autorização (ID 223601026) registra expressamente "NEGADA". A própria contestação confirma que a recusa decorreu da aplicação do prazo de carência de 180 dias. d) Desembolso particular: Comprovado por notas fiscais: (i) NFS-e nº 63311, emitida em 08/01/2026 pelo Hospital Dr. Mário Perrone no valor de R$ 11.101,87, referente a internação/UTI e serviços médicos (ID 223601027); (ii) NFS-e nº 10343, emitida em 09/01/2026 pela Lucamedy no valor de R$ 2.000,00, referente a Doppler de membros inferiores e honorários médicos (ID 223601028). A fatura hospitalar detalha diárias de UTI (R$ 5.888,00), apartamento (R$ 3.488,30), materiais, exames e taxas (ID 223601025). Houve ainda estorno parcial de R$ 20.838,13 de um pagamento total de R$ 31.940,00 com cartão de crédito (ID 223601025, fl. 94). e) Adimplência e regularidade contratual: O Autor estava adimplente com as mensalidades e possuía carteirinha válida até 21/08/2027 (ID 223601024). O contrato estava em plena vigência, conforme declaração anual de quitação emitida pela própria operadora. Da abusividade da negativa de cobertura em contexto de urgência/emergência A tese defensiva central da Ré é de que o Autor, ao solicitar a internação em 03/01/2026, ainda estava em período de carência de 180 dias para internação, considerando sua adesão em 01/09/2025, e que a negativa seria lícita nos termos do contrato e da Lei nº 9.656/1998. A tese não merece acolhimento. O quadro clínico era de urgência/emergência A caracterização de urgência ou emergência não é questão controvertida nos autos. O prontuário médico, o relatório de classificação de risco e as evoluções clínicas são uníssonos em demonstrar que o Autor foi admitido em 03/01/2026 com quadro compatível com tromboembolismo pulmonar agudo, uma condição que implica risco imediato de vida se não tratada com urgência. A própria classificação de risco no hospital registrou "ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA" (ID 223601029). A evolução médica registrou "TC DE TÓRAX CONFIRMA TEP" e "SOLICITO VAGA DE UTI" (ID 223601029). A anotação de enfermagem de 03/01/2026 às 17:49 registra que "médico solicita que cliente vai para UTI" e "segue aguardando vaga para UTI" (ID 223601029, fl. 114). Assim, está demonstrada de forma inequívoca a situação de urgência/emergência que exigia cobertura imediata, independentemente do prazo de carência. A carência de 180 dias não pode ser oposta em urgência/emergência após 24 horas A Lei nº 9.656/1998 é expressa ao estabelecer a cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência, conforme dispõe o art. 12, V, "c". E o art. 35-C da mesma lei: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) O Superior Tribunal de Justiça consolidou este entendimento na Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. O contrato firmado entre as partes contém, em sua cláusula 4.1.41, previsão expressa de que os eventos ocorridos durante carência ficam excluídos, "salvo os atendimentos de urgência e emergência em que haverá cobertura integral após 24 horas de vigência do plano ou da adesão do beneficiário" (ID 231146773, fl. 288). No caso concreto, o Autor aderiu ao plano em 01/09/2025 e o evento ocorreu em 03/01/2026, ou seja, 125 dias após a adesão, prazo mais que suficiente para o cumprimento do período de carência de 24 horas previsto em lei e no contrato para atendimentos de urgência e emergência. Assim, a recusa da Ré em custear a internação hospitalar e o leito de UTI, sob o fundamento de que o Autor ainda não teria cumprido o prazo de carência de 180 dias, configura negativa abusiva. A carência de 180 dias pode ser validamente exigida para procedimentos eletivos e programados, mas não para situações de urgência/emergência com risco concreto de vida, sob pena de esvaziamento do próprio objeto do contrato de assistência à saúde. Nesse sentido, a jurisprudência do STJ é pacífica: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÁTER ABUSIVO. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. URGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência ou de emergência. 3. A ausência de debate acerca dos dispositivos legais tidos por violados, a despeito da oposição de embargos de declaração, inviabiliza o conhecimento da matéria na instância extraordinária, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 211 do STJ e 282 do STF. 4. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa à urgência do atendimento reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 5. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 6. Evidenciadas a urgência do tratamento e a recusa abusiva da operadora do plano de saúde, inviabilizando o atendimento na rede credenciada, é devido o reembolso das despesas feitas pelo segurado. 7. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ quando o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa aos danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 8. A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade. 9. A incidência de óbices sumulares quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. 10. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.589.825/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.) Da inaplicabilidade da Resolução CONSU nº 13/1998 ao caso concreto A Ré invoca a Resolução CONSU nº 13/1998 para sustentar que a cobertura de urgência/emergência durante o período de carência estaria limitada às primeiras 12 horas de atendimento, no segmento ambulatorial. Essa tese não se sustenta por duas razões fundamentais. Primeiro, o plano contratado pelo Autor possui segmentação ambulatorial + hospitalar + obstetrícia, não se tratando de plano meramente ambulatorial. A limitação prevista no art. 2º da Resolução CONSU nº 13/1998 aplica-se a planos exclusivamente ambulatoriais, e não a planos com cobertura hospitalar, como é o caso. Segundo, ainda que se considerasse a regra de transição prevista no art. 3º, §1º, da referida resolução (cobertura ambulatorial nas primeiras 12 horas em período de carência), a operadora não poderia simplesmente abandonar o paciente à própria sorte. Caberia à Ré, no mínimo, demonstrar que providenciou a remoção segura e tempestiva do Autor para unidade do Sistema Único de Saúde apta a dar continuidade ao tratamento, com vaga disponível e aceite formal. A contestação não traz nenhuma prova de solicitação de vaga SUS, de contato com central de regulação, de remoção ou de termo de transferência. A Ré limitou-se a negar a cobertura e transferir integralmente o ônus financeiro ao paciente, que, em contexto de risco de vida, não teve alternativa senão custear o tratamento em caráter particular. Essa conduta é abusiva e incompatível com a boa-fé objetiva que deve reger a execução dos contratos de plano de saúde. Dos danos materiais O dever de ressarcimento decorre diretamente da abusividade da negativa. Comprovado que a Ré recusou indevidamente a cobertura em contexto de urgência/emergência, é seu dever restituir ao Autor os valores que ele foi compelido a despender em caráter particular para preservar sua vida e integridade física. As despesas estão comprovadas por notas fiscais: R$ 11.101,87 — NFS-e nº 63311 (08/01/2026) — internação hospitalar, UTI e serviços médicos no Hospital Dr. Mário Perrone (ID 223601027). R$ 2.000,00 — NFS-e nº 10343 (09/01/2026) — Doppler de membros inferiores e honorários médicos (ID 223601028). Total principal: R$ 13.101,87 O Autor apresentou cálculo de atualização (ID 223601030) com correção monetária pelo INPC/IBGE e juros de mora de 1% ao mês, resultando no montante de R$ 13.316,74 até 18/02/2026. A Ré não impugnou especificamente os valores ou a memória de cálculo, limitando-se a negar o dever de ressarcir. O fundamento jurídico do reembolso está nos arts. 389, 395 e 404 do Código Civil, que estabelecem que o devedor inadimplente responde por perdas e danos, juros, atualização monetária e honorários, e no princípio da reparação integral (art. 944 do CC). O valor devido é de R$ 13.101,87 (valor principal comprovado), que deve ser atualizado monetariamente pelo INPC/IBGE desde cada desembolso (08/01/2026 para R$ 11.101,87 e 09/01/2026 para R$ 2.000,00) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. A atualização e os juros devem prosseguir até o efetivo pagamento.” (id. 389187892). Avançando na resolução da celeuma, no tocante à condenação ao pagamento de indenização por dano moral, entendo que o recurso merece provimento. A sentença condenou a operadora ao pagamento de indenização sob o fundamento de que a negativa de cobertura, diante da gravidade do quadro clínico apresentado pelo autor, teria ensejado abalo extrapatrimonial. Todavia, a controvérsia deve ser examinada à luz da orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365, segundo a qual a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a presença de elementos concretos capazes de demonstrar alteração anímica relevante, que ultrapasse o mero aborrecimento ou dissabor decorrente da controvérsia contratual. No caso, embora reconhecida a abusividade da negativa de cobertura e mantida a obrigação de ressarcimento das despesas suportadas pelo autor, não se extraem dos elementos constantes dos autos circunstâncias concretas suficientes para caracterizar lesão extrapatrimonial autônoma. Com efeito, não há demonstração de que a conduta da operadora tenha causado ao autor consequência extraordinária, humilhação, exposição vexatória ou agravamento comprovado de seu estado de saúde ou de sua condição psíquica que ultrapasse os efeitos próprios da controvérsia contratual. O quadro clínico grave que ensejou o atendimento médico decorreu da própria enfermidade apresentada pelo autor, não havendo prova de que a negativa, embora posteriormente reconhecida como indevida, tenha produzido agravamento clínico adicional ou resultado lesivo diverso daquele já decorrente da doença. Também não se mostra suficiente, para esse fim, a circunstância de o autor ter sido compelido a realizar o pagamento particular das despesas médico-hospitalares, pois o prejuízo patrimonial correspondente já é objeto de reparação mediante o ressarcimento determinado na sentença. A existência de desembolso financeiro, por si só, não autoriza a automática conclusão pela ocorrência de dano moral indenizável. Importa destacar, ainda, que a própria controvérsia revela a existência de discussão jurídica acerca da extensão da cobertura durante o período de carência, envolvendo a interpretação da Lei nº 9.656/98, da regulamentação aplicável e das disposições contratuais. A apelante, inclusive, sustentou desde a contestação que a negativa decorreu da aplicação do período de carência de 180 dias e da Resolução CONSU nº 13/98, não havendo notícia de atuação pautada em má-fé ou de deliberada intenção de desassistir o beneficiário. Assim, ainda que se reconheça a ilicitude da negativa e o consequente dever de ressarcir as despesas comprovadamente suportadas pelo autor, não se encontram presentes elementos adicionais aptos a configurar dano moral indenizável, nos termos da orientação estabelecida no Tema nº 1.365 do STJ. A conclusão, portanto, é pelo afastamento integral da condenação ao pagamento de dano moral, mantendo-se, no mais, a sentença quanto ao reconhecimento da abusividade da negativa e ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares. Já tive a oportunidade de votar nesse sentido, verbis: “DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO (ENOXAPARINA) SOB O FUNDAMENTO DE USO DOMICILIAR. DANO MORAL TEMA 1.365 DO STJ. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Discute-se se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar prescrito como terapêutica indispensável ao tratamento de enfermidade coberta pelo contrato, bem como se a negativa de cobertura enseja, por si só, indenização por dano moral. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de medicamento prescrito, sob o fundamento de uso domiciliar; e (ii) saber se tal negativa enseja reparação por dano moral e material. III. Razões de decidir A enfermidade apresentada pela beneficiária possui cobertura contratual, sendo a Enoxaparina medicamento imprescindível ao tratamento, conforme prescrição médica fundamentada e relatórios clínicos que evidenciam elevado risco de complicações materno-fetais. A exclusão contratual relativa a medicamento de uso domiciliar não prevalece quando inviabiliza o tratamento adequado da doença coberta, frustrando a finalidade do contrato de assistência à saúde. A recusa de cobertura, embora indevida, decorreu de controvérsia jurídica acerca da interpretação das normas aplicáveis à cobertura de medicamento de uso domiciliar, inexistindo demonstração de agravamento do quadro clínico ou de circunstâncias excepcionais aptas a caracterizar dano moral indenizável. Incidência da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo n.º 1.365, segundo a qual a negativa de cobertura por plano de saúde não gera, automaticamente, dano moral, exigindo-se a comprovação de efetiva lesão aos direitos da personalidade. IV. Dispositivo e tese Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: “A negativa indevida de cobertura não configura, por si só, dano moral, sendo indispensável a demonstração de circunstâncias excepcionais, nos termos do Tema 1.365 do STJ. Recurso parcialmente provido para afastar exclusivamente a condenação por danos morais, mantida a obrigação de custeio do tratamento.” Dispositivos relevantes citados CF, arts. 5º, caput, e 196; Lei n.º 9.656/1998, arts. 10 e 16; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, 47 e 51, IV; Código Civil, art. 422; Código de Processo Civil, art. 86, parágrafo único; Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo n.º 1.365.” (TJMT, RAC n. 1034692-28.2025.8.11.0041, minha relatoria, 3ª Câm. de Dir. Priv., j.05.08.2026). Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, entendo que o decisum objurgado deve ser reformado parcialmente, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral. Redistribuo os ônus sucumbenciais, reconhecendo a sucumbência recíproca, arcando a requerida com 80% (oitenta por cento) e a parte autora com 20% (vinte por cento) das custas e honorários advocatícios, mantendo o quantum arbitrado na sentença. Posto isso, conheço do recurso e lhe DOU PARCIAL PROVIMENTO. Cuiabá, 02 de setembro de 2026. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA Relator Data da sessão: Cuiabá-MT, 02/09/2026
Fonte oficial
08 set 2026
Intimação
TJMT · Terceira Câmara de Direito Privado · Acórdão
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1003908-51.2026.8.11.0003 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Efeitos, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA Turma Julgadora: [DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DEOSDETE CRUZ JUNIOR] Parte(s): [UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UELINGTON ALVES BORGES - CPF: 003.893.331-40 (APELADO), AUGUSTO MATHIAS DE OLIVEIRA - CPF: 032.299.191-90 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO. E M E N T A DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO. INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL DE 180 DIAS. ABUSIVIDADE. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. DANO MORAL. TEMA REPETITIVO Nº 1.365 DO STJ. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS CONCRETOS A DEMONSTRAR ABALO EXTRAPATRIMONIAL QUE ULTRAPASSE O MERO DISSABOR. CONDENAÇÃO AFASTADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de internação hospitalar e leito de UTI, em contexto de urgência/emergência, e a condenou ao ressarcimento de R$ 13.101,87, além do pagamento de R$ 8.000,00 a título de dano moral. II. Questão em discussão Discute-se: (i) a possibilidade de oposição da carência contratual de 180 dias à cobertura de internação decorrente de situação de urgência/emergência, ocorrida 125 dias após a adesão ao plano; (ii) o dever de ressarcimento das despesas médico-hospitalares suportadas pelo beneficiário; e (iii) a configuração de dano moral diante da negativa de cobertura. III. Razões de decidir Comprovado que o autor foi atendido em 03.01.26 com quadro de tromboembolismo pulmonar agudo, em situação de urgência/emergência e com indicação médica de internação em UTI, não se mostra legítima a negativa de cobertura fundada exclusivamente no período de carência de 180 dias, pois já transcorridas mais de 24 horas da contratação.A cláusula contratual, conforme reconhecido na sentença, prevê cobertura integral dos atendimentos de urgência e emergência após 24 horas de vigência do plano, circunstância que afasta, no caso concreto, a oposição da carência de 180 dias.Mantém-se o ressarcimento das despesas comprovadamente suportadas pelo beneficiário em razão da negativa de cobertura, no valor de R$ 13.101,87.A condenação por dano moral, contudo, deve ser afastada. Nos termos do Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de circunstâncias concretas capazes de evidenciar abalo que ultrapasse o mero dissabor. No caso, embora reconhecida a abusividade da negativa, não foram demonstrados elementos autônomos suficientes para caracterizar lesão extrapatrimonial indenizável. IV. Dispositivo e tese Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: “A carência contratual de 180 dias não pode ser oposta para afastar a cobertura de internação decorrente de situação de urgência/emergência quando já transcorrido o prazo de 24 horas da contratação, especialmente quando o próprio contrato prevê cobertura integral nessas circunstâncias. A negativa abusiva enseja o ressarcimento das despesas comprovadamente suportadas pelo beneficiário, mas não gera, por si só, dano moral, sendo necessária a demonstração de circunstâncias concretas que ultrapassem o mero dissabor, conforme o Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ.” Jurisprudência relevante citada: Tema Repetitivo 1.365 do Superior Tribunal de Justiça. R E L A T Ó R I O Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Rondonópolis – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que, nos autos da ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares cumulada com indenização por dano moral movida por Uelington Alves Borges, julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar abusiva a negativa de cobertura da internação hospitalar e do leito de UTI em contexto de urgência/emergência e condenar a requerida ao pagamento de R$ 13.101,87, a título de danos materiais, acrescidos de correção monetária e juros, bem como de R$ 8.000,00, a título de dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. Inconformada, a parte apelante alega, em síntese, que a sentença deve ser integralmente reformada, por ter conferido interpretação incompatível com a Lei nº 9.656/98, com a regulamentação da ANS e com as cláusulas contratuais pactuadas entre as partes. Sustenta, inicialmente, o cabimento e a tempestividade do recurso, bem como o cumprimento do princípio da dialeticidade recursal, ao argumento de que foram especificamente impugnados os fundamentos adotados na sentença. No mérito, afirma que a controvérsia é exclusivamente jurídica e consiste em definir se a operadora estaria obrigada a custear integralmente a internação hospitalar do apelado durante o período de carência contratual de 180 dias, considerando que a contratação ocorreu em 01.09.25 e a solicitação de internação em 03.01.26. Aduz que jamais questionou a gravidade do quadro clínico, a necessidade da internação ou a caracterização da situação de urgência, tampouco deixou de prestar o atendimento inicial emergencial, sustentando que a controvérsia se restringiu à extensão da cobertura da internação hospitalar durante o período de carência. Defende que a sentença teria interpretado isoladamente o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e aplicado de forma ampliativa a Súmula nº 597 do STJ, desconsiderando o art. 12, inciso V, da mesma lei, a Resolução CONSU nº 13/98 e as demais normas regulamentares da ANS. Sustenta que a legislação admite carência de até 180 dias para os demais procedimentos assistenciais, ao passo que o prazo de 24 horas se refere à cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, não implicando, segundo sua tese, a automática cobertura integral da internação hospitalar. Alega, assim, que a sentença teria confundido o atendimento inicial de urgência com a continuidade da internação e afastado indevidamente a carência contratual. A apelante sustenta, ainda, a validade e a força vinculante da regulamentação expedida pela ANS, afirmando que os atos normativos do órgão regulador gozam de presunção de legalidade e legitimidade e somente poderiam ser afastados mediante fundamentação específica acerca de sua incompatibilidade com a legislação ou com a Constituição. Nesse contexto, aponta deficiência de fundamentação da sentença, nos termos do art. 489, §1º, IV e VI, do CPC, por não ter enfrentado adequadamente os argumentos relativos à Resolução CONSU nº 13/98, à regulamentação da ANS, à validade da cláusula de carência e à distinção entre atendimento emergencial e cobertura integral da internação. Argumenta, também, que a Súmula nº 597 do STJ não poderia ser aplicada de maneira automática, defendendo a necessidade de distinguishing em razão das peculiaridades do caso concreto, especialmente porque, segundo afirma, não houve negativa absoluta de atendimento, mas apenas limitação da cobertura da internação durante período de carência regularmente pactuado. Invoca, ainda, os princípios do pacta sunt servanda, da boa-fé objetiva, da força obrigatória dos contratos e do equilíbrio atuarial, sustentando que a cláusula de carência teria sido previamente informada ao beneficiário e estaria amparada pela legislação especial. Quanto à condenação ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares, sustenta que, reconhecida a licitude da negativa de cobertura, inexiste inadimplemento contratual capaz de justificar o reembolso das despesas particulares. Subsidiariamente, requer que eventual condenação seja limitada ao efetivo prejuízo patrimonial comprovado, excluindo-se os valores que, conforme alega, teriam sido posteriormente estornados ao apelado, a fim de evitar enriquecimento sem causa. No tocante ao dano moral, sustenta a inexistência dos pressupostos da responsabilidade civil, ao argumento de que não teria praticado ato ilícito, mas atuado no exercício regular de direito e em observância à legislação, à regulamentação da ANS e ao contrato. Invoca, ainda, o Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, segundo o qual a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, defendendo que não foram demonstradas circunstâncias excepcionais aptas a evidenciar abalo que ultrapassasse os dissabores decorrentes da controvérsia contratual. Acrescenta que a existência de fundada controvérsia jurídica acerca da extensão da cobertura afastaria, no caso, a caracterização de conduta abusiva e o consequente dever de indenizar. Ao final, requer o conhecimento e o provimento integral da apelação, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial. Subsidiariamente, pede a limitação da condenação material ao efetivo prejuízo comprovado e, em qualquer hipótese, o afastamento da condenação por dano moral. Requer, ainda, a inversão dos ônus sucumbenciais e o enfrentamento expresso dos dispositivos legais e constitucionais indicados para fins de prequestionamento. A parte apelada apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 389187898). É o relatório. Inclua-se na pauta. Cuiabá, 02 de setembro de 2026. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA Relator V O T O R E L A T O R Cinge-se dos autos que a parte autora alega, em síntese, ser beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial administrado pela ré, mantido vigente e adimplente, e que, em 03.01.26, foi acometida por quadro clínico agudo e grave, tendo buscado atendimento no Hospital Unimed, onde, diante da situação de urgência/emergência e da necessidade de estabilização e monitoramento intensivo, houve indicação médica de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Sustenta que, apesar da gravidade do quadro e da indicação médica, a ré teria negado a autorização para o leito de UTI e para a internação, circunstância que, segundo afirma, teria compelido o autor e seus familiares a custear particularmente a continuidade do tratamento e os exames necessários. Aduz ter desembolsado R$ 11.101,87 a título de despesas hospitalares e R$ 2.000,00 referentes a exame Doppler e honorários médicos, totalizando R$ 13.101,87, valor que, atualizado até 18.02.26, alcançaria R$ 13.316,74. Defende a incidência do Código de Defesa do Consumidor e a responsabilidade objetiva da ré, sustentando que a negativa de cobertura, em contexto de urgência/emergência e com indicação de internação em UTI, configuraria falha na prestação de serviço essencial e conduta abusiva, em afronta à Lei nº 9.656/98, à boa-fé objetiva e às normas de proteção consumerista. Argumenta, ainda, que a negativa teria transferido indevidamente ao consumidor o ônus financeiro do atendimento e o colocado diante da necessidade de optar entre suportar os custos do tratamento ou permanecer desassistido. Alega, quanto ao dano moral, que a recusa de cobertura em momento de extrema vulnerabilidade teria ultrapassado o mero inadimplemento contratual, ocasionando sofrimento, angústia, insegurança e temor de agravamento do quadro clínico e de risco à vida. Sustenta, por isso, ser cabível a reparação extrapatrimonial, indicando como parâmetro o valor de R$ 20.000,00. Requer, ainda, a inversão do ônus da prova e a exibição, pela ré, dos documentos e registros relacionados ao procedimento administrativo que resultou na negativa de cobertura. Ao final, pede a procedência da ação para reconhecer a ilegalidade da negativa e condenar a ré ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares, no valor principal de R$ 13.101,87, ou atualizado de R$ 13.316,74, bem como ao pagamento de indenização por dano moral em valor não inferior a R$ 20.000,00, além das verbas de sucumbência. Após regular trâmite processual, o douto magistrado julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar abusiva a negativa de cobertura da internação hospitalar e do leito de UTI em contexto de urgência/emergência e condenar a requerida ao pagamento de R$ 13.101,87, a título de danos materiais, acrescidos de correção monetária e juros, bem como de R$ 8.000,00, a título de dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. Inconformada, a parte apelante alega, em síntese, que a sentença deve ser integralmente reformada, por ter conferido interpretação incompatível com a Lei nº 9.656/98, com a regulamentação da ANS e com as cláusulas contratuais pactuadas entre as partes. Sustenta, inicialmente, o cabimento e a tempestividade do recurso, bem como o cumprimento do princípio da dialeticidade recursal, ao argumento de que foram especificamente impugnados os fundamentos adotados na sentença. No mérito, afirma que a controvérsia é exclusivamente jurídica e consiste em definir se a operadora estaria obrigada a custear integralmente a internação hospitalar do apelado durante o período de carência contratual de 180 dias, considerando que a contratação ocorreu em 01.09.25 e a solicitação de internação em 03.01.26. Aduz que jamais questionou a gravidade do quadro clínico, a necessidade da internação ou a caracterização da situação de urgência, tampouco deixou de prestar o atendimento inicial emergencial, sustentando que a controvérsia se restringiu à extensão da cobertura da internação hospitalar durante o período de carência. Defende que a sentença teria interpretado isoladamente o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e aplicado de forma ampliativa a Súmula nº 597 do STJ, desconsiderando o art. 12, inciso V, da mesma lei, a Resolução CONSU nº 13/98 e as demais normas regulamentares da ANS. Sustenta que a legislação admite carência de até 180 dias para os demais procedimentos assistenciais, ao passo que o prazo de 24 horas se refere à cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, não implicando, segundo sua tese, a automática cobertura integral da internação hospitalar. Alega, assim, que a sentença teria confundido o atendimento inicial de urgência com a continuidade da internação e afastado indevidamente a carência contratual. A apelante sustenta, ainda, a validade e a força vinculante da regulamentação expedida pela ANS, afirmando que os atos normativos do órgão regulador gozam de presunção de legalidade e legitimidade e somente poderiam ser afastados mediante fundamentação específica acerca de sua incompatibilidade com a legislação ou com a Constituição. Nesse contexto, aponta deficiência de fundamentação da sentença, nos termos do art. 489, §1º, IV e VI, do CPC, por não ter enfrentado adequadamente os argumentos relativos à Resolução CONSU nº 13/98, à regulamentação da ANS, à validade da cláusula de carência e à distinção entre atendimento emergencial e cobertura integral da internação. Argumenta, também, que a Súmula nº 597 do STJ não poderia ser aplicada de maneira automática, defendendo a necessidade de distinguishing em razão das peculiaridades do caso concreto, especialmente porque, segundo afirma, não houve negativa absoluta de atendimento, mas apenas limitação da cobertura da internação durante período de carência regularmente pactuado. Invoca, ainda, os princípios do pacta sunt servanda, da boa-fé objetiva, da força obrigatória dos contratos e do equilíbrio atuarial, sustentando que a cláusula de carência teria sido previamente informada ao beneficiário e estaria amparada pela legislação especial. Quanto à condenação ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares, sustenta que, reconhecida a licitude da negativa de cobertura, inexiste inadimplemento contratual capaz de justificar o reembolso das despesas particulares. Subsidiariamente, requer que eventual condenação seja limitada ao efetivo prejuízo patrimonial comprovado, excluindo-se os valores que, conforme alega, teriam sido posteriormente estornados ao apelado, a fim de evitar enriquecimento sem causa. No tocante ao dano moral, sustenta a inexistência dos pressupostos da responsabilidade civil, ao argumento de que não teria praticado ato ilícito, mas atuado no exercício regular de direito e em observância à legislação, à regulamentação da ANS e ao contrato. Invoca, ainda, o Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, segundo o qual a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, defendendo que não foram demonstradas circunstâncias excepcionais aptas a evidenciar abalo que ultrapassasse os dissabores decorrentes da controvérsia contratual. Acrescenta que a existência de fundada controvérsia jurídica acerca da extensão da cobertura afastaria, no caso, a caracterização de conduta abusiva e o consequente dever de indenizar. Ao final, requer o conhecimento e o provimento integral da apelação, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial. Subsidiariamente, pede a limitação da condenação material ao efetivo prejuízo comprovado e, em qualquer hipótese, o afastamento da condenação por dano moral. Requer, ainda, a inversão dos ônus sucumbenciais e o enfrentamento expresso dos dispositivos legais e constitucionais indicados para fins de prequestionamento. Pois bem. A controvérsia recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde poderia recusar a cobertura da internação hospitalar e do leito de UTI de beneficiário que, embora ainda não tivesse cumprido o período contratual de carência de 180 dias para internações, encontrava-se em situação de urgência/emergência após mais de 24 horas da contratação do plano, bem como se são devidos o ressarcimento das despesas suportadas pelo beneficiário e a indenização por dano moral. A apelante sustenta, em síntese, que o autor aderiu ao plano em 01.09.25 e solicitou a internação em 03.01.26, quando ainda vigente a carência de 180 dias para internações hospitalares. Afirma que a negativa decorreu da aplicação da Lei nº 9.656/98, da Resolução CONSU nº 13/98 e das cláusulas contratuais, defendendo que o prazo de 24 horas se refere ao atendimento inicial de urgência e emergência, não implicando, necessariamente, cobertura integral da internação durante o período de carência. Aduz, ainda, que a sentença teria aplicado de forma inadequada a Súmula nº 597 do STJ e desconsiderado a regulamentação da ANS. A insurgência, contudo, não merece acolhimento. Conforme reconhecido na sentença, e sem controvérsia efetiva entre as partes, o autor era beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, na modalidade “UniLight Empresarial Silver”, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica, tendo aderido ao contrato em 01.09.25. Em 03.01.26, portanto, 125 dias após a adesão, foi atendido no Hospital Dr. Mário Perrone, apresentando tosse seca, dorsalgia, hemoptise e dispneia, tendo a classificação de risco registrado expressamente atendimento de urgência/emergência. Na sequência, a angiotomografia confirmou quadro de tromboembolismo pulmonar agudo à esquerda, com pequeno derrame pleural, opacidades em cunha e risco de infarto pulmonar, havendo indicação médica de internação em UTI. Também restou documentalmente demonstrado que a operadora negou a cobertura da internação e do leito de UTI, autorizando apenas atendimento ambulatorial limitado a 12 horas. A própria contestação, conforme consignado na sentença, confirmou que a recusa decorreu da alegação de não cumprimento da carência de 180 dias. Nesse cenário, não se discute a necessidade do tratamento, a gravidade do quadro ou a caracterização da situação de urgência/emergência. O ponto controvertido está na extensão da cobertura contratual e na possibilidade de oposição da carência de 180 dias diante do quadro emergencial apresentado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/98, conforme destacado na sentença, estabelece a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, sendo que a Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que é abusiva a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nessas situações quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da contratação. No caso concreto, quando sobreveio o evento assistencial, já haviam transcorrido 125 dias desde a adesão ao plano, superando, portanto, o prazo de 24 horas previsto para os atendimentos de urgência e emergência. É certo que a legislação admite a estipulação de períodos de carência, inclusive de até 180 dias para determinados procedimentos assistenciais. Todavia, conforme a moldura fática e contratual reconhecida na sentença, a própria cláusula 4.1.41 do contrato estabelece que os eventos ocorridos durante a carência ficam excluídos, “salvo os atendimentos de urgência e emergência em que haverá cobertura integral após 24 horas de vigência do plano ou da adesão do beneficiário”. Assim, mesmo sob a ótica do próprio instrumento contratual, a pretensão da operadora de opor ao beneficiário a carência de 180 dias para impedir a internação decorrente de situação emergencial não encontra respaldo na cláusula expressamente transcrita na sentença. A alegação recursal de que a Resolução CONSU nº 13/98 autorizaria a limitação do atendimento às primeiras 12 horas também não altera essa conclusão. Conforme assentado pelo Juízo de origem, o plano contratado não possui segmentação exclusivamente ambulatorial, mas cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica. A limitação invocada pela operadora, portanto, não pode ser utilizada para afastar a cobertura hospitalar necessária ao tratamento de evento emergencial em plano que contempla expressamente essa modalidade assistencial. Além disso, a controvérsia não se refere a procedimento eletivo ou programado. O autor foi diagnosticado, durante atendimento hospitalar, com tromboembolismo pulmonar agudo, tendo sido registrada indicação médica de vaga em UTI. A própria documentação médica evidência que a internação em unidade intensiva foi indicada como medida necessária ao tratamento do quadro. Desse modo, a negativa fundada exclusivamente no não cumprimento da carência de 180 dias, em circunstância na qual já havia transcorrido o prazo de 24 horas e estava caracterizada situação de urgência/emergência, mostra-se incompatível com a cobertura reconhecida pela sentença. Também não procede a alegação de que a sentença teria aplicado automaticamente a Súmula nº 597 do STJ. O verbete foi utilizado em consonância com as circunstâncias concretas dos autos: contratação em 01.09.25, evento emergencial em 03.01.26, diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo, indicação de internação em UTI e negativa de cobertura baseada justamente na carência contratual. Não se trata, portanto, de situação em que a urgência tenha sido presumida ou em que a negativa tenha decorrido de circunstância diversa daquela disciplinada pelo referido enunciado. De igual modo, a alegação de ausência de ilicitude não merece prosperar. Embora a apelante sustente ter atuado em observância ao contrato e às normas regulatórias, a negativa concreta foi considerada abusiva pelo Juízo de origem justamente porque oposta a atendimento emergencial que, segundo o conjunto documental, deveria ser coberto após o transcurso de 24 horas da contratação. Não se está, assim, diante de mera divergência sobre procedimento eletivo ou de simples inadimplemento contratual sem repercussão assistencial, mas de recusa de cobertura de internação em UTI indicada diante de quadro clínico grave. Quanto ao ressarcimento das despesas, comprovam os autos o desembolso de R$ 11.101,87 referente à internação hospitalar, UTI e serviços médicos, além de R$ 2.000,00 relativos a exame Doppler de membros inferiores e honorários médicos, totalizando R$ 13.101,87. A sentença determinou a atualização do valor pelo INPC/IBGE desde cada desembolso e a incidência de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. A apelante sustenta, subsidiariamente, que eventual condenação deveria ser limitada ao efetivo prejuízo, diante da existência de estorno parcial de valores. Todavia, a sentença condenou a operadora apenas pelo valor das despesas documentalmente comprovadas, não havendo, nas razões recursais, demonstração específica de que o montante de R$ 13.101,87 reconhecido como devido corresponda a valores efetivamente restituídos ao autor. A simples existência de estorno parcial de pagamento diverso não é suficiente, por si só, para afastar as despesas comprovadas pelas notas fiscais utilizadas como base da condenação. Ademais, agiu com o costumeiro acerto o douto magistrado a quo, ao consignar: “Dos fatos incontroversos A prova documental dos autos permite afirmar, com segurança, os seguintes fatos como incontroversos: a) Vínculo contratual ativo: O Autor era beneficiário do plano de saúde "UniLight Empresarial Silver", modalidade coletivo empresarial, com segmentação ambulatorial + hospitalar + obstetrícia, tendo aderido em 01/09/2025, com vigência regular e adimplência comprovada. A própria Ré juntou o cadastro de beneficiário (ID 231146775) confirmando a data de inclusão. b) Quadro clínico grave: Em 03/01/2026, o Autor deu entrada no Hospital Dr. Mário Perrone com quadro de tosse seca, dorsalgia, hemoptise e dispneia. O relatório de classificação de risco registrou "ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA" (ID 223601029, fls. 101-102). Realizou angiotomografia arterial de tórax que confirmou tromboembolismo pulmonar agudo à esquerda, com pequeno derrame pleural, opacidades em cunha e risco de infarto pulmonar (ID 223601029). A evolução clínica registra "SOLICITO VAGA DE UTI" (ID 223601029, Pág - 05). O parecer vascular e as evoluções confirmam internação em UTI para anticoagulação plena. c) Negativa de cobertura: A Ré negou a cobertura para internação/UTI, autorizando apenas atendimento ambulatorial limitado a 12 horas. A tela de autorização (ID 223601026) registra expressamente "NEGADA". A própria contestação confirma que a recusa decorreu da aplicação do prazo de carência de 180 dias. d) Desembolso particular: Comprovado por notas fiscais: (i) NFS-e nº 63311, emitida em 08/01/2026 pelo Hospital Dr. Mário Perrone no valor de R$ 11.101,87, referente a internação/UTI e serviços médicos (ID 223601027); (ii) NFS-e nº 10343, emitida em 09/01/2026 pela Lucamedy no valor de R$ 2.000,00, referente a Doppler de membros inferiores e honorários médicos (ID 223601028). A fatura hospitalar detalha diárias de UTI (R$ 5.888,00), apartamento (R$ 3.488,30), materiais, exames e taxas (ID 223601025). Houve ainda estorno parcial de R$ 20.838,13 de um pagamento total de R$ 31.940,00 com cartão de crédito (ID 223601025, fl. 94). e) Adimplência e regularidade contratual: O Autor estava adimplente com as mensalidades e possuía carteirinha válida até 21/08/2027 (ID 223601024). O contrato estava em plena vigência, conforme declaração anual de quitação emitida pela própria operadora. Da abusividade da negativa de cobertura em contexto de urgência/emergência A tese defensiva central da Ré é de que o Autor, ao solicitar a internação em 03/01/2026, ainda estava em período de carência de 180 dias para internação, considerando sua adesão em 01/09/2025, e que a negativa seria lícita nos termos do contrato e da Lei nº 9.656/1998. A tese não merece acolhimento. O quadro clínico era de urgência/emergência A caracterização de urgência ou emergência não é questão controvertida nos autos. O prontuário médico, o relatório de classificação de risco e as evoluções clínicas são uníssonos em demonstrar que o Autor foi admitido em 03/01/2026 com quadro compatível com tromboembolismo pulmonar agudo, uma condição que implica risco imediato de vida se não tratada com urgência. A própria classificação de risco no hospital registrou "ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA" (ID 223601029). A evolução médica registrou "TC DE TÓRAX CONFIRMA TEP" e "SOLICITO VAGA DE UTI" (ID 223601029). A anotação de enfermagem de 03/01/2026 às 17:49 registra que "médico solicita que cliente vai para UTI" e "segue aguardando vaga para UTI" (ID 223601029, fl. 114). Assim, está demonstrada de forma inequívoca a situação de urgência/emergência que exigia cobertura imediata, independentemente do prazo de carência. A carência de 180 dias não pode ser oposta em urgência/emergência após 24 horas A Lei nº 9.656/1998 é expressa ao estabelecer a cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência, conforme dispõe o art. 12, V, "c". E o art. 35-C da mesma lei: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) O Superior Tribunal de Justiça consolidou este entendimento na Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. O contrato firmado entre as partes contém, em sua cláusula 4.1.41, previsão expressa de que os eventos ocorridos durante carência ficam excluídos, "salvo os atendimentos de urgência e emergência em que haverá cobertura integral após 24 horas de vigência do plano ou da adesão do beneficiário" (ID 231146773, fl. 288). No caso concreto, o Autor aderiu ao plano em 01/09/2025 e o evento ocorreu em 03/01/2026, ou seja, 125 dias após a adesão, prazo mais que suficiente para o cumprimento do período de carência de 24 horas previsto em lei e no contrato para atendimentos de urgência e emergência. Assim, a recusa da Ré em custear a internação hospitalar e o leito de UTI, sob o fundamento de que o Autor ainda não teria cumprido o prazo de carência de 180 dias, configura negativa abusiva. A carência de 180 dias pode ser validamente exigida para procedimentos eletivos e programados, mas não para situações de urgência/emergência com risco concreto de vida, sob pena de esvaziamento do próprio objeto do contrato de assistência à saúde. Nesse sentido, a jurisprudência do STJ é pacífica: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÁTER ABUSIVO. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. URGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência ou de emergência. 3. A ausência de debate acerca dos dispositivos legais tidos por violados, a despeito da oposição de embargos de declaração, inviabiliza o conhecimento da matéria na instância extraordinária, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 211 do STJ e 282 do STF. 4. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa à urgência do atendimento reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 5. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 6. Evidenciadas a urgência do tratamento e a recusa abusiva da operadora do plano de saúde, inviabilizando o atendimento na rede credenciada, é devido o reembolso das despesas feitas pelo segurado. 7. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ quando o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa aos danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 8. A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade. 9. A incidência de óbices sumulares quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. 10. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.589.825/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.) Da inaplicabilidade da Resolução CONSU nº 13/1998 ao caso concreto A Ré invoca a Resolução CONSU nº 13/1998 para sustentar que a cobertura de urgência/emergência durante o período de carência estaria limitada às primeiras 12 horas de atendimento, no segmento ambulatorial. Essa tese não se sustenta por duas razões fundamentais. Primeiro, o plano contratado pelo Autor possui segmentação ambulatorial + hospitalar + obstetrícia, não se tratando de plano meramente ambulatorial. A limitação prevista no art. 2º da Resolução CONSU nº 13/1998 aplica-se a planos exclusivamente ambulatoriais, e não a planos com cobertura hospitalar, como é o caso. Segundo, ainda que se considerasse a regra de transição prevista no art. 3º, §1º, da referida resolução (cobertura ambulatorial nas primeiras 12 horas em período de carência), a operadora não poderia simplesmente abandonar o paciente à própria sorte. Caberia à Ré, no mínimo, demonstrar que providenciou a remoção segura e tempestiva do Autor para unidade do Sistema Único de Saúde apta a dar continuidade ao tratamento, com vaga disponível e aceite formal. A contestação não traz nenhuma prova de solicitação de vaga SUS, de contato com central de regulação, de remoção ou de termo de transferência. A Ré limitou-se a negar a cobertura e transferir integralmente o ônus financeiro ao paciente, que, em contexto de risco de vida, não teve alternativa senão custear o tratamento em caráter particular. Essa conduta é abusiva e incompatível com a boa-fé objetiva que deve reger a execução dos contratos de plano de saúde. Dos danos materiais O dever de ressarcimento decorre diretamente da abusividade da negativa. Comprovado que a Ré recusou indevidamente a cobertura em contexto de urgência/emergência, é seu dever restituir ao Autor os valores que ele foi compelido a despender em caráter particular para preservar sua vida e integridade física. As despesas estão comprovadas por notas fiscais: R$ 11.101,87 — NFS-e nº 63311 (08/01/2026) — internação hospitalar, UTI e serviços médicos no Hospital Dr. Mário Perrone (ID 223601027). R$ 2.000,00 — NFS-e nº 10343 (09/01/2026) — Doppler de membros inferiores e honorários médicos (ID 223601028). Total principal: R$ 13.101,87 O Autor apresentou cálculo de atualização (ID 223601030) com correção monetária pelo INPC/IBGE e juros de mora de 1% ao mês, resultando no montante de R$ 13.316,74 até 18/02/2026. A Ré não impugnou especificamente os valores ou a memória de cálculo, limitando-se a negar o dever de ressarcir. O fundamento jurídico do reembolso está nos arts. 389, 395 e 404 do Código Civil, que estabelecem que o devedor inadimplente responde por perdas e danos, juros, atualização monetária e honorários, e no princípio da reparação integral (art. 944 do CC). O valor devido é de R$ 13.101,87 (valor principal comprovado), que deve ser atualizado monetariamente pelo INPC/IBGE desde cada desembolso (08/01/2026 para R$ 11.101,87 e 09/01/2026 para R$ 2.000,00) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. A atualização e os juros devem prosseguir até o efetivo pagamento.” (id. 389187892). Avançando na resolução da celeuma, no tocante à condenação ao pagamento de indenização por dano moral, entendo que o recurso merece provimento. A sentença condenou a operadora ao pagamento de indenização sob o fundamento de que a negativa de cobertura, diante da gravidade do quadro clínico apresentado pelo autor, teria ensejado abalo extrapatrimonial. Todavia, a controvérsia deve ser examinada à luz da orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365, segundo a qual a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a presença de elementos concretos capazes de demonstrar alteração anímica relevante, que ultrapasse o mero aborrecimento ou dissabor decorrente da controvérsia contratual. No caso, embora reconhecida a abusividade da negativa de cobertura e mantida a obrigação de ressarcimento das despesas suportadas pelo autor, não se extraem dos elementos constantes dos autos circunstâncias concretas suficientes para caracterizar lesão extrapatrimonial autônoma. Com efeito, não há demonstração de que a conduta da operadora tenha causado ao autor consequência extraordinária, humilhação, exposição vexatória ou agravamento comprovado de seu estado de saúde ou de sua condição psíquica que ultrapasse os efeitos próprios da controvérsia contratual. O quadro clínico grave que ensejou o atendimento médico decorreu da própria enfermidade apresentada pelo autor, não havendo prova de que a negativa, embora posteriormente reconhecida como indevida, tenha produzido agravamento clínico adicional ou resultado lesivo diverso daquele já decorrente da doença. Também não se mostra suficiente, para esse fim, a circunstância de o autor ter sido compelido a realizar o pagamento particular das despesas médico-hospitalares, pois o prejuízo patrimonial correspondente já é objeto de reparação mediante o ressarcimento determinado na sentença. A existência de desembolso financeiro, por si só, não autoriza a automática conclusão pela ocorrência de dano moral indenizável. Importa destacar, ainda, que a própria controvérsia revela a existência de discussão jurídica acerca da extensão da cobertura durante o período de carência, envolvendo a interpretação da Lei nº 9.656/98, da regulamentação aplicável e das disposições contratuais. A apelante, inclusive, sustentou desde a contestação que a negativa decorreu da aplicação do período de carência de 180 dias e da Resolução CONSU nº 13/98, não havendo notícia de atuação pautada em má-fé ou de deliberada intenção de desassistir o beneficiário. Assim, ainda que se reconheça a ilicitude da negativa e o consequente dever de ressarcir as despesas comprovadamente suportadas pelo autor, não se encontram presentes elementos adicionais aptos a configurar dano moral indenizável, nos termos da orientação estabelecida no Tema nº 1.365 do STJ. A conclusão, portanto, é pelo afastamento integral da condenação ao pagamento de dano moral, mantendo-se, no mais, a sentença quanto ao reconhecimento da abusividade da negativa e ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares. Já tive a oportunidade de votar nesse sentido, verbis: “DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO (ENOXAPARINA) SOB O FUNDAMENTO DE USO DOMICILIAR. DANO MORAL TEMA 1.365 DO STJ. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Discute-se se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar prescrito como terapêutica indispensável ao tratamento de enfermidade coberta pelo contrato, bem como se a negativa de cobertura enseja, por si só, indenização por dano moral. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de medicamento prescrito, sob o fundamento de uso domiciliar; e (ii) saber se tal negativa enseja reparação por dano moral e material. III. Razões de decidir A enfermidade apresentada pela beneficiária possui cobertura contratual, sendo a Enoxaparina medicamento imprescindível ao tratamento, conforme prescrição médica fundamentada e relatórios clínicos que evidenciam elevado risco de complicações materno-fetais. A exclusão contratual relativa a medicamento de uso domiciliar não prevalece quando inviabiliza o tratamento adequado da doença coberta, frustrando a finalidade do contrato de assistência à saúde. A recusa de cobertura, embora indevida, decorreu de controvérsia jurídica acerca da interpretação das normas aplicáveis à cobertura de medicamento de uso domiciliar, inexistindo demonstração de agravamento do quadro clínico ou de circunstâncias excepcionais aptas a caracterizar dano moral indenizável. Incidência da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo n.º 1.365, segundo a qual a negativa de cobertura por plano de saúde não gera, automaticamente, dano moral, exigindo-se a comprovação de efetiva lesão aos direitos da personalidade. IV. Dispositivo e tese Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: “A negativa indevida de cobertura não configura, por si só, dano moral, sendo indispensável a demonstração de circunstâncias excepcionais, nos termos do Tema 1.365 do STJ. Recurso parcialmente provido para afastar exclusivamente a condenação por danos morais, mantida a obrigação de custeio do tratamento.” Dispositivos relevantes citados CF, arts. 5º, caput, e 196; Lei n.º 9.656/1998, arts. 10 e 16; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, 47 e 51, IV; Código Civil, art. 422; Código de Processo Civil, art. 86, parágrafo único; Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo n.º 1.365.” (TJMT, RAC n. 1034692-28.2025.8.11.0041, minha relatoria, 3ª Câm. de Dir. Priv., j.05.08.2026). Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, entendo que o decisum objurgado deve ser reformado parcialmente, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral. Redistribuo os ônus sucumbenciais, reconhecendo a sucumbência recíproca, arcando a requerida com 80% (oitenta por cento) e a parte autora com 20% (vinte por cento) das custas e honorários advocatícios, mantendo o quantum arbitrado na sentença. Posto isso, conheço do recurso e lhe DOU PARCIAL PROVIMENTO. Cuiabá, 02 de setembro de 2026. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA Relator Data da sessão: Cuiabá-MT, 02/09/2026
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