1003778-15.2024.8.11.0041

Intimação

TJMT · 9ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ · Sentença

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 9ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ SENTENÇA Processo: 1003778-15.2024.8.11.0041. REQUERENTE: ANDREIA VALQUIRIA PALMOCENA BRITO REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A Vistos. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS ajuizada por ANDREIA VALQUIRIA DE PALMOCENA BRITO, em face de BRADESCO SAUDE S/A, alegando em síntese que foi diagnosticada com obesidade severa, ocasião em que pesava 95kg. O que fazia sofrer uma série de limitações físicas, conforme laudos anexos. Assim, passou por cirurgia bariátrica, perdendo 35kg, fazendo com que seu peso estabiliza-se em 60 Kg. Narra que essa grande perda de peso fez com que a Autora apresentasse abdome em avental, lipodistrofia de coxas bilaterais, dorso, trocânteres e de pubis, assimetria das mamas com flacidez, ptose, cicatrizes abdominais devido a lipossubistituição maciça. Apresenta transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização. Vem apresentando transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro local. Além disso, evoluiu com afastamentos dos músculos retos do abdome levando a uma enfraquecimento da parede abdominal, prejudicando a postura e lhe causam dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdome. Ao ser liberada pelo cirurgião que fez sua cirurgia bariátrica, procurou o Dr. Rodrigo Bernardino para realizar a continuidade do tratamento bariátrico, uma vez que os quilos a mais se foram, porém, não veio a tão esperada qualidade de vida, pelo fato de estar com deformidades pelo corpo. Afirma que o médico de confiança da Autora emitiu o relatório médico, anexo, para continuar com o tratamento da obesidade, constando o caráter de URGENCIA, visto que além dos danos estéticos, do excesso de pele, as deformidades causadas pela grande perda de peso vêm causando crises de ansiedade e depressão na parte Autora. Os procedimentos solicitados foram cirurgia toracoplastia baixa, reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária), dermolipectomia abdominal, para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, enxerto composto, herniorrafia umbilical. De acordo com o plano de Saúde, a Autora deve continuar vivendo com seu corpo completamente deformado, deve continuar vivendo com fortes dores, com dificuldade de locomoção, deve continuar exalando mau cheiro pelo fato das cirurgias possuírem caráter estético!!! Sendo assim, ajuíza a presente ação, almejando liminarmente para que a prestadora de serviço médico autorize a continuidade do tratamento da obesidade, realizando o pagamento das cirurgias reparadoras (cirurgia toracoplastia baixa, reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária), dermolipectomia abdominal, para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, enxerto composto, herniorrafia umbilical), materiais médicos e serviços hospitalares,... nos exatos termos do relatório médico assinado pelo Dr. Rodrigo Bernardino. No mérito, requer a confirmação da liminar, bem como a condenação da requerida em danos morais. Com a inicial anexa documentos. Concedida a antecipação de tutela via ID. 153774634. Devidamente citado, o plano de saúde apresentou Contestação (ID. 157087091) alegando preliminarmente da impugnação ao valor da causa. No mérito, aduz que a relação entre as partes estão estipulados claramente quais são os direitos e as obrigações, bem como as condições e limites de cobertura. Logo, o contrato firmado entre as partes é para a cobertura de custos das despesas correspondentes aos serviços médicos e materiais previstos no rol de procedimentos editado pela ANS. Resta claro que a Operadora de Plano de Saúde é apenas obrigada a custear procedimentos e materiais devidamente previstos no Rol de Procedimentos editado pela ANS. Não é a empresa Ré garantidora de todo e qualquer procedimento médico e material existentes, até porque sequer poderia fazê-lo, sob pena de comprometimento de seu serviço. Impugnação à Contestação via ID. 157093789. Intimados a especificar provas, a parte requerida manifestou pela produção de prova pericial. O perito judicial regularmente nomeado apresentou o laudo pericial, juntado aos autos sob o ID. 234911357 e 243236164. Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. DA IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. - A ré sustenta que o valor da causa deveria corresponder apenas ao montante pleiteado a título de danos morais, no importe de R$ 10.000,00, com fundamento no art. 292, II, do Código de Processo Civil. Sem razão, contudo. A presente ação cumula pedido de obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos com valores estimados, e pedido de indenização por danos morais. Nos casos de cumulação de pedidos, o valor da causa corresponde à soma de todos eles, nos termos do art. 292, VI, do Código de Processo Civil. O critério invocado pela ré é inaplicável à hipótese, pois pressupõe ação que tenha por objeto apenas a existência, validade, cumprimento, modificação, resolução, resilição ou rescisão de ato jurídico. Rejeito, portanto, a preliminar de incorreção do valor da causa. Superada a questão preliminar, passo à análise do mérito. DO MÉRITO. - A controvérsia central dos autos diz respeito à obrigação da ré de custear os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente da autora em razão das sequelas decorrentes de cirurgia bariátrica previamente coberta pelo plano de saúde. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei n. 9.656/1998, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimentos que decorram diretamente de cirurgia por ela custeada, quando comprovada a necessidade de caráter reparador e não meramente estético. A distinção entre cirurgia reparadora e cirurgia estética é o ponto central da demanda e foi objeto da prova pericial produzida nos autos. A perita judicial realizou exame físico presencial na autora e concluiu, de forma fundamentada e tecnicamente consistente, que: a autora apresenta índice de massa corporal de 21,9 kg/m², bom estado geral, ausência de abdome em avental, ausência de diástase abdominal significativa, ausência de deformidades corporais graves, ausência de limitação funcional relevante e ausência de infecção cutânea ativa; foi constatada apenas leve ptose mamária grau II e discreta flacidez cutânea residual pós-perda ponderal; foi identificada hérnia umbilical ao exame físico, conferindo caráter reparador à herniorrafia umbilical; os demais procedimentos pleiteados apresentam finalidade predominantemente estética no caso concreto, diante da ausência de comprovação objetiva de imprescindibilidade funcional reparadora. Em esclarecimentos complementares, a perita manteve integralmente suas conclusões, esclarecendo que o exame de imagem que identificou rotação da prótese mamária esquerda foi apresentado após a realização da perícia e que, mesmo considerando tal achado, não foram relatadas dor ou limitação funcional pela autora durante o exame pericial, não havendo fundamento técnico para alterar as conclusões anteriores. A autora impugnou o laudo pericial, requereu a substituição da perita e sustentou a nulidade do laudo por ausência de resposta conclusiva aos quesitos complementares. Tais alegações não merecem acolhimento. O laudo pericial foi elaborado por profissional habilitada, nomeada pelo juízo, com realização de exame físico presencial, análise documental e resposta fundamentada a todos os quesitos formulados pelas partes. A discordância da autora com as conclusões periciais não configura nulidade nem omissão, mas mero inconformismo com o resultado técnico desfavorável. A substituição da perita somente se justificaria diante de impedimento, suspeição ou comprovada incompetência técnica, nenhuma das quais foi demonstrada nos autos. A autora também não apresentou contraprova técnica suficiente, como laudo de assistente técnico ou documentação médica contemporânea ao exame pericial, capaz de infirmar as conclusões da perita judicial. O laudo pericial judicial, produzido sob o crivo do contraditório, goza de presunção de imparcialidade e constitui o meio de prova mais adequado para a resolução de questões que demandam conhecimento técnico especializado. Suas conclusões devem prevalecer sobre o relatório do médico assistente da autora, elaborado unilateralmente e em momento anterior ao exame pericial, quando o quadro clínico da autora era diverso do verificado pela perita em 2025. Diante das conclusões periciais, os pedidos devem ser analisados individualmente: Da herniorrafia umbilical: A perita identificou hérnia umbilical ao exame físico, reconhecendo expressamente o caráter reparador do procedimento. A hérnia umbilical constitui condição patológica que demanda tratamento cirúrgico, independentemente de sua origem, e sua correção não pode ser classificada como procedimento estético. A ré está obrigada a custear a herniorrafia umbilical, procedimento com cobertura obrigatória nos termos da Lei n. 9.656/1998 e do rol de procedimentos da ANS. Da dermolipectomia abdominal: A perita constatou flacidez cutânea residual pós-perda ponderal significativa decorrente de cirurgia bariátrica previamente coberta pelo plano de saúde. A dermolipectomia abdominal está expressamente prevista no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde (DUT 27), quando indicada como sequela de cirurgia bariátrica coberta pela operadora. Presente a indicação clínica e a relação de causalidade com a cirurgia bariátrica custeada pela ré, o procedimento deve ser coberto. Dos demais procedimentos: Quanto à toracoplastia baixa, à reconstrução mamária bilateral, à dermolipectomia de dorso com lifting de glúteos, ao enxerto composto e à correção de lipodistrofia glútea, a perita judicial concluiu, após exame físico presencial, que tais procedimentos apresentam finalidade predominantemente estética no caso concreto, diante da ausência de limitação funcional objetiva, de deformidades estruturais relevantes, de infecções cutâneas ativas e de qualquer outra condição que justifique a classificação como procedimento reparador de cobertura obrigatória. Como sabido, o Juízo é o destinatário das provas, cabendo-lhe a análise daquelas constantes nos autos, bem como valoração para formação de seu convencimento e das razões de decidir. Em razão disso, não haveria por que prevalecer eventual parecer apresentado por assistentes técnicos das partes, em detrimento do laudo médico produzido pelo auxiliar do Juízo, equidistante das partes e realizado de forma imparcial. Aliás, este é o entendimento que vem sendo adotado: PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓSBARIÁTRICA. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização julgada parcialmente procedente para autorizar a cobertura de cirurgias pós-bariátrica. Insurgência de ambas as partes. Apelo da autora interposto intempestivamente. Ausência de pressuposto extrínseco de admissibilidade recursal. Impossibilidade de conhecimento do apelo, pois interposto após o prazo legal. Apelo da ré. Não acolhimento. Insurgência quanto ao caráter, se funcional ou estético, dos procedimentos. Alegação de finalidade estética. Laudo pericial que justifica a indicação dos procedimentos como reparadores, afastando-se aqueles considerados estéticos, a tornar insubsistente a negativa. Solução da origempreservada, por aplicação do Tema 1.069 do C. STJ, específico para a espécie. Sentença mantida. APELO DA AUTORA NÃO CONHECIDO. APELO DA RÉ DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1045456-52.2020.8.26.0002; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/02/2025; Data de registro: 26/02/2025, grifou-se) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES . COBERTURA. LAUDO PERICIAL. DANO MORAL. APELOS DESPROVIDOS . I. CASO EM EXAME Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por dano moral, condenando a ré a custear apenas cirurgia de abdominoplastia com plicatura dos retos, afastando demais procedimentos e dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar se: (i) há interesse de agir para a cobertura de procedimento não negado expressamente na via administrativa; (ii) se todos os procedimentos pós-bariátricos solicitados têm caráter reparador; e (iii) se a recusa parcial de cobertura enseja dano moral indenizável . III. RAZÕES DE DECIDIR Interesse de agir configurado pela recusa judicial de custeio, independentemente de prévia negativa administrativa. Aplicação do Tema 1.069 do STJ que determina cobertura obrigatória de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, condicionada à comprovação da natureza funcional . Laudo pericial conclui pela indicação médica apenas da abdominoplastia, afastando caráter reparador das cirurgias de mama e costas. Ausência de dano moral indenizável, pois a recusa decorreu de dúvida razoável na interpretação contratual, não configurando conduta ilícita. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelos desprovidos . Tese: "1. O interesse de agir resta configurado pela recusa de cobertura em sede judicial, independentemente de prévia negativa administrativa. A cobertura de cirurgias pós-bariátricas depende de comprovação pericial do caráter reparador, conforme Tema 1.069 do STJ . A recusa de cobertura baseada em dúvida razoável sobre a interpretação contratual não enseja dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, I e art. 85, § 11 . Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069; STJ, REsp 1.095.668/RJ, Rel . Min. Luís Felipe Salomão; STJ, REsp 1.886.178/SP, Rel . Min. Nancy Andrighi; STJ, AgInt no REsp 2.058.088/SP, Rel . Min. Nancy Andrighi. (TJ-SP - Apelação Cível: 10208472620248260564 São Bernardo do Campo, Relator.: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 12/09/2025, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/09/2025) Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c . indenização. Cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica. Tema 1069 do STJ. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida . Laudo pericial que concluiu que apenas o procedimento "cirurgia plástica de abdominoplastia" é reparador, e os demais indicados na inicial foram considerados apenas de fator estético. Dano moral. Inocorrência. Negativa que não extrapolou a discussão dos termos do contrato . Sucumbência recíproca. Ocorrência. Identificada a sucumbência recíproca dos litigantes, de rigor a aplicação do disposto no art. 86, do CPC, com a repartição do ônus perdimentais, inclusive honorários em favor dos patronos da parte adversa . Recurso não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10031831120198260320 Limeira, Relator.: Emerson Sumariva Júnior, Data de Julgamento: 04/07/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/07/2024) A autora não produziu contraprova técnica capaz de afastar tais conclusões. O relatório do médico assistente, elaborado unilateralmente, não é suficiente para superar o laudo pericial judicial produzido sob o contraditório. Os planos de saúde não estão obrigados a custear procedimentos de natureza estética, ainda que realizados após cirurgia bariátrica coberta, quando ausente comprovação objetiva de caráter reparador. A cobertura obrigatória alcança os procedimentos que visam à correção de sequelas funcionais, não a intervenções voltadas exclusivamente à melhora da aparência física. Os pedidos de cobertura da toracoplastia baixa, reconstrução mamária bilateral, dermolipectomia de dorso com lifting de glúteos, enxerto composto e correção de lipodistrofia glútea devem ser indeferidos. A autora pleiteou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão da negativa de cobertura pela ré. O pedido não merece acolhimento. A negativa de cobertura pela ré foi parcialmente legítima, conforme demonstrado pela prova pericial produzida nos autos, que confirmou o caráter predominantemente estético da maior parte dos procedimentos solicitados. A ré negou a cobertura com base em parecer técnico interno, o que configura exercício regular do direito de contestar a indicação médica, e não conduta ilícita apta a gerar dano moral indenizável. Quanto aos procedimentos que deveriam ter sido cobertos (herniorrafia umbilical e dermolipectomia abdominal), a tutela de urgência foi deferida e cumprida, tendo a ré liberado os procedimentos em cumprimento à decisão judicial. Não há nos autos demonstração de que a negativa inicial, ainda que indevida quanto a esses dois procedimentos, tenha causado à autora sofrimento de intensidade superior ao mero aborrecimento decorrente de controvérsia contratual, especialmente considerando que os procedimentos foram realizados após o deferimento da liminar. O pedido de indenização por danos morais é indeferido. A tutela de urgência deferida nos autos é ratificada quanto à herniorrafia umbilical e à dermolipectomia abdominal, procedimentos com caráter reparador confirmado pela prova pericial. Quanto aos demais procedimentos, a tutela fica revogada, por ausência dos requisitos que justificaram sua concessão, diante das conclusões periciais que afastaram o caráter reparador das intervenções restantes. DO DISPOSITIVO. - Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, para: - CONDENAR a requerida a autorizar e custear integralmente os seguintes procedimentos cirúrgicos, e em conformidade com as conclusões do laudo pericial: a realização de herniorrafia umbilical e dermolipectomia abdominal, incluindo os materiais médicos e serviços hospitalares necessários à sua realização. RATIFICO PARCIALMENTE a tutela concedida anteriormente. Em face da sucumbência recíproca (art.86, do CPC), CONDENO as partes ao pagamento das custas e despesas processuais na proporção de 50% pela requerente e 50% pelas requeridas. Quanto aos honorários advocatícios, fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos do que preceitua parágrafo 2º e 8º do art. 85 do CPC, na proporção de 50% em favor da requerida e 50% em favor da autora. P. R. I. Com o trânsito em julgado, aguarde-se a manifestação da parte vencedora no prazo de 30 (trinta) dias, sem a qual, determino sejam os autos remetidos à Central de Arrecadação, conforme determinado no artigo 611, da CONSOLIDAÇÃO DAS NORMAS GERAIS DA CORREGEDORIA GERAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CGJ. Cumpra-se. GILBERTO LOPES BUSSIKI Juiz de Direito