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1003327-87.2024.8.11.0041
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- set/2026
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Intimação
TJMT · Segunda Câmara de Direito Privado · Acórdão
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1003327-87.2024.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Material] Relator: Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS Turma Julgadora: [DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO] Parte(s): [EDUARDO SCHEIDET - CPF: 011.123.421-25 (APELANTE), RENATO WIECZOREK - CPF: 766.964.211-49 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME. E M E N T A APELAÇÃO CÍVEL N. 1003327-87.2024.8.11.0041 APELANTE: EDUARDO SCHEIDET APELADO: BRADESCO SAÚDE S.A. EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. REJEIÇÃO. MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL INFANTIL. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. NECESSIDADE TÉCNICA. INSUFICIÊNCIA DA REDE ASSISTENCIAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de indenização por danos materiais e morais formulados por beneficiário de plano de saúde que desembolsou R$ 30.000,00 para a participação de médico não credenciado em microcirurgia de alta complexidade destinada ao tratamento de lesão do plexo braquial de seu filho menor, tendo recebido reembolso parcial de R$ 7.533,66. O apelante suscita a nulidade da sentença por deficiência de fundamentação e requer, subsidiariamente, sua reforma para obter o pagamento da diferença de R$ 22.466,34 e indenização por danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a sentença é nula por deficiência de fundamentação decorrente do alegado exame inadequado das provas documentais; (ii) estabelecer se a necessidade técnica de participação de profissional não credenciado em procedimento microcirúrgico de elevada complexidade, sem demonstração da existência de profissional da rede efetivamente habilitado e disponível para executá-lo, confere ao beneficiário direito ao reembolso integral das despesas médicas; e (iii) determinar se o reembolso apenas parcial das despesas configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A sentença que examina a controvérsia e explicita as razões pelas quais considera não comprovada a indisponibilidade de profissional habilitado na rede credenciada apresenta fundamentação suficiente, de modo que eventual equívoco na valoração da prova ou no enquadramento jurídico dos fatos caracteriza error in judicando, corrigível no julgamento do recurso, e não nulidade da decisão. A documentação médica demonstra que a participação do profissional não credenciado não resulta de conveniência ou preferência pessoal do beneficiário, mas de indicação técnica do médico responsável pela criança, diante da elevada complexidade da cirurgia e da necessidade de cirurgião com experiência específica em reconstrução microcirúrgica do plexo braquial infantil. A declaração do hospital confirma a participação do profissional não credenciado no ato cirúrgico e esclarece que a ausência de seu nome na descrição cirúrgica decorre da falta de tempo hábil para cadastramento no sistema hospitalar, por se tratar de médico de fora da instituição e do Estado. A documentação administrativa da própria operadora evidencia que a controvérsia envolve a necessidade técnica de participação de cirurgião adicional especializado no procedimento previamente autorizado, e não simples escolha voluntária de médico particular pelo beneficiário. A limitação contratual do reembolso aplicável à livre escolha pressupõe efetiva possibilidade de utilização da rede credenciada e opção voluntária do consumidor por atendimento particular, circunstâncias não verificadas quando a assistência disponibilizada se revela insuficiente para a adequada execução do procedimento prescrito. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, excepcionalmente, o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada quando a utilização de profissional ou estabelecimento não credenciado decorre de urgência, impossibilidade ou insuficiência da assistência disponibilizada pela operadora, e não de mera escolha do beneficiário. A existência genérica de médicos credenciados em determinada especialidade não comprova a suficiência da rede assistencial quando a operadora não demonstra a disponibilidade, à época dos fatos, de profissional integrante da rede com habilitação e experiência necessárias à execução do procedimento específico prescrito ao paciente. A insuficiência da rede para atender à necessidade técnica do beneficiário impede que a operadora lhe transfira o ônus econômico decorrente da contratação do profissional especializado não credenciado, impondo o reembolso integral das despesas médicas e o pagamento da diferença de R$ 22.466,34 não ressarcida administrativamente. A divergência acerca dos critérios e da extensão do reembolso, quando há ressarcimento parcial e inexiste negativa absoluta de cobertura ou impedimento à realização da cirurgia, configura controvérsia contratual insuficiente, por si só, para caracterizar violação aos direitos da personalidade e gerar indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O equívoco na valoração das provas ou no enquadramento jurídico dos fatos configura error in judicando corrigível em grau recursal e não acarreta nulidade da sentença que apresenta fundamentação suficiente. 2. A necessidade técnica de utilização de profissional não credenciado autoriza o reembolso integral quando a rede assistencial não disponibiliza profissional efetivamente habilitado e disponível para realizar o procedimento específico prescrito ao beneficiário. 3. A mera divergência sobre a extensão do reembolso de despesas médicas, sem negativa absoluta de cobertura ou impedimento à realização do procedimento, não caracteriza, por si só, dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, arts. 30 e 35. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.904.866/PR, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 28.10.2024, DJe 30.10.2024. R E L A T Ó R I O APELAÇÃO CÍVEL N. 1003327-87.2024.8.11.0041 APELANTE: EDUARDO SCHEIDET APELADO: BRADESCO SAÚDE S.A. RELATÓRIO: Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por EDUARDO SCHEIDET contra sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada em face de BRADESCO SAÚDE S/A, que julgou improcedentes os pedidos iniciais. Em suas razões, a parte apelante suscita preliminar de nulidade da sentença por deficiência de fundamentação, alegando que o Juízo adotou premissa fática sem respaldo nos autos e deixou de apreciar provas relevantes acerca da inexistência de especialista credenciado e da necessidade de contratação de profissional externo. Requer, assim, a anulação da sentença. Sustenta, no mérito que seu filho, então com aproximadamente seis meses de idade e portador de lesão de plexo braquial obstétrico, necessitou de microcirurgia em caráter de urgência, diante do risco de sequelas irreversíveis, não havendo profissional especializado credenciado apto à realização do procedimento em Cuiabá/MT. Afirma que, diante da indisponibilidade da rede, entrou em contato com a operadora por meio do protocolo nº 00571120230215020304, ocasião em que teria sido orientado a procurar profissional particular, com a informação de que as despesas seriam integralmente reembolsadas. Relata que a cirurgia foi realizada pelo Dr. Mário Yoshihide Kuwae, no Hospital Santa Rosa, pelo valor de R$ 30.000,00, tendo a Apelada reembolsado somente R$ 7.533,66. Defende que a hipótese não configura livre escolha de profissional, mas contratação necessária em razão da insuficiência da rede credenciada, circunstância que, associada à urgência do procedimento, ensejaria o reembolso integral, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. Argumenta, ainda, que a promessa de reembolso realizada no atendimento telefônico vincularia a operadora, à luz dos arts. 30 e 35 do Código de Defesa do Consumidor, e que caberia à Apelada demonstrar a existência de profissional credenciado habilitado. Aduz, também, que eventual inconsistência documental relativa à ausência do nome do médico no boletim operatório teria sido esclarecida mediante declaração do hospital, relatórios médicos e demais documentos juntados aos autos, não podendo eventual falha administrativa ser imputada ao consumidor. Quanto aos danos morais, afirma que a negativa de reembolso integral ultrapassou o mero inadimplemento contratual, considerando a gravidade do quadro clínico da criança, o risco de paralisia permanente e o desembolso de R$ 30.000,00 realizado sob a alegada promessa de restituição integral. Ao final, requer, preliminarmente, a anulação da sentença por deficiência de fundamentação e, subsidiariamente, sua reforma para condenar a Apelada ao pagamento de R$ 22.466,34, correspondente à diferença não reembolsada, acrescida dos consectários legais, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais, ou outro valor arbitrado pelo Colegiado. A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 386330899) pugnando pela manutenção do édito sentencial e, por conseguinte, pelo desprovimento do recurso. Houve o recolhimento do preparo recursal. É o relatório. Inclua-se em pauta. Desa. Maria Helena G. Póvoas, Relatora V O T O R E L A T O R VOTO PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO Egrégia Câmara. O apelante suscita a nulidade da sentença, sob o argumento de ausência de fundamentação, em razão do não enfrentamento adequado das provas documentais. A preliminar não merece acolhimento. A sentença apresentou fundamentação suficiente, examinando a controvérsia e expondo as razões pelas quais entendeu não comprovada a indisponibilidade de profissional habilitado na rede credenciada. Eventual equívoco na valoração das provas ou no enquadramento jurídico dos fatos configura error in judicando, passível de correção no julgamento do recurso, e não vício capaz de acarretar a nulidade da sentença. Assim, rejeito a preliminar de nulidade da sentença e passo ao exame do mérito recursal. VOTO - MÉRITO Colenda Câmara: Cinge-se a controvérsia em verificar se o apelante faz jus ao reembolso integral das despesas médicas suportadas com a realização de microcirurgia do plexo braquial em seu filho menor, por profissional não integrante da rede credenciada, bem como à indenização por danos morais. Extrai-se dos autos que o filho do apelante, então com aproximadamente 7 (sete) meses de idade, apresentava monoparesia do membro superior direito por sequela de paralisia obstétrica, sendo indicada a realização de procedimento cirúrgico de alta complexidade para tratamento da lesão do plexo braquial. O procedimento foi realizado em 03/03/2023, no Hospital Santa Rosa, em Cuiabá/MT, com participação do Dr. Mário Yoshihide Kuwae (CRM/GO 4.494), profissional não integrante da rede credenciada, tendo o apelante desembolsado R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Posteriormente, a operadora efetuou reembolso de R$ 7.533,66, permanecendo controvertida a diferença de R$ 22.466,34. A própria sentença registra os valores postulados pelo autor. A sentença julgou improcedentes os pedidos, ao fundamento de que não teria sido comprovada a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, entendendo que a contratação do médico particular se inseriu na modalidade contratual de livre escolha. Todavia, após análise do conjunto probatório, entendo que a conclusão merece reforma quanto ao reembolso das despesas médicas. Com efeito, os documentos constantes dos autos evidenciam que a contratação do profissional não credenciado não decorreu de simples opção pessoal ou preferência do beneficiário, mas das particularidades e da elevada complexidade do procedimento cirúrgico necessário à criança. O relatório subscrito pelo Dr. Maurício de Araújo Allet, médico que acompanhava o menor, é particularmente esclarecedor. O profissional consignou que a cirurgia envolvia riscos inerentes ao procedimento, especialmente por compreender área nobre, com fibroses adjacentes aos vasos cervicais, subclávios e ápice pulmonar, razão pela qual se fez necessária a presença de outro cirurgião com experiência em reconstrução microcirúrgica do plexo braquial infantil. No mesmo documento, o Dr. Maurício confirma expressamente a participação do Dr. Mário Yoshihide Kuwae no procedimento realizado em 03/03/2023. A prova documental, portanto, afasta a premissa de que o apelante simplesmente decidiu, por conveniência ou preferência pessoal, realizar o tratamento com profissional estranho à rede credenciada. Ao contrário, demonstra que a participação do Dr. Mário Yoshihide Kuwae foi tecnicamente indicada pelo médico responsável pelo acompanhamento da criança em razão da complexidade específica da intervenção cirúrgica. Essa circunstância é corroborada pela declaração emitida pelo próprio Hospital Santa Rosa, na qual consta que o Dr. Mário Yoshihide Kuwae participou do ato cirúrgico realizado em 03/03/2023, integrando a equipe do Dr. Maurício de Araújo Allet, esclarecendo-se, ainda, que, por se tratar de médico de fora da instituição e do Estado, não houve tempo hábil para seu cadastramento no sistema hospitalar, motivo pelo qual seu nome não constou originalmente no documento de descrição cirúrgica. Há, ainda, elemento proveniente da própria operadora que reforça a participação do profissional no procedimento e a necessidade de esclarecimento acerca de sua atuação. Na resposta apresentada no procedimento administrativo, a Bradesco Saúde registrou expressamente que o relatório médico informava que os procedimentos foram realizados pelo Dr. Mário Yoshihide Kuwae e solicitou, para continuidade da reanálise, relatório médico esclarecendo “a necessidade de um cirurgião extra no procedimento previamente autorizado”, bem como a função desempenhada pelo referido médico no ato cirúrgico. Assim, a própria documentação administrativa demonstra que a controvérsia não se limitava à escolha voluntária de médico particular pelo beneficiário, mas envolvia justamente a necessidade técnica da participação de profissional adicional especializado no procedimento anteriormente autorizado. Vejamos: Nesse contexto, não se mostra adequado enquadrar a situação como simples exercício da cláusula contratual de livre escolha. É certo que, ordinariamente, a opção do beneficiário por profissional estranho à rede credenciada submete o reembolso aos limites e critérios previstos contratualmente. Entretanto, tal disciplina pressupõe a existência de efetiva possibilidade de utilização da rede disponibilizada pela operadora e uma escolha voluntária do consumidor por atendimento particular. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, em situações excepcionais, o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, especialmente quando demonstrado que a utilização de profissional ou estabelecimento não credenciado não decorreu de mera escolha do beneficiário, mas da impossibilidade ou insuficiência da assistência disponibilizada pela operadora. Nesse sentido: “DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. REDE NÃO CREDENCIADA. 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 2. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de reembolso de honorários médicos, em razão de tratamento de leucemia realizado em hospital não credenciado. 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais. 4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada. 5. O Tribunal de origem concluiu que a busca por tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha da paciente, mas devido à falta de informação adequada sobre o credenciamento. 6. A decisão agravada está em consonância com o entendimento do STJ de que, em situações de emergência ou urgência, a operadora deve reembolsar o beneficiário, observando, no mínimo, os preços praticados pelo produto à data do evento. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1904866 PR 2020/0293040-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024)” No caso concreto, a prova documental demonstra situação diversa. O menor necessitava de procedimento microcirúrgico de elevada complexidade e a participação do profissional não credenciado ocorreu por indicação técnica do médico que acompanhava a criança, diante da necessidade de cirurgião com experiência específica em reconstrução microcirúrgica do plexo braquial infantil. Não se pode, portanto, transferir ao consumidor o ônus econômico decorrente da necessidade de utilização de profissional especializado estranho à rede quando a própria assistência disponibilizada não se revelou suficiente para a realização adequada do procedimento prescrito. Ademais, embora a operadora sustente não ter sido demonstrada a inexistência de profissional apto na rede credenciada, não se verifica demonstração concreta de que, à época dos fatos, havia profissional integrante da rede com a especialização e experiência necessárias para realizar a microcirurgia do plexo braquial infantil nas condições específicas apresentadas pelo paciente. A controvérsia não pode ser resolvida apenas pela existência genérica de médicos credenciados na especialidade. O que importa é a existência de profissional efetivamente habilitado e disponível para executar o procedimento específico de que necessitava a criança. Nesse cenário, exigir que o beneficiário suporte a diferença entre o valor desembolsado e o reembolso calculado segundo os parâmetros ordinários da livre escolha significaria impor-lhe as consequências financeiras da insuficiência da própria rede assistencial. Dessa forma, deve ser reconhecido o direito ao reembolso integral das despesas médicas, cabendo à apelada pagar a diferença de R$ 22.466,34 (vinte e dois mil, quatrocentos e sessenta e seis reais e trinta e quatro centavos), correspondente ao montante não ressarcido administrativamente, acrescido dos consectários legais. Quanto aos danos morais pretendidos, embora reconhecido o direito ao reembolso integral, a controvérsia estabelecida entre as partes se concentrou essencialmente na extensão da obrigação contratual de ressarcimento, tendo a operadora realizado reembolso parcial segundo os critérios que entendia aplicáveis ao contrato. Não se verifica negativa absoluta de cobertura do procedimento ou circunstância concreta que tenha impedido a realização da cirurgia. Ao contrário, o procedimento foi realizado e a discussão posteriormente instaurada recaiu sobre o valor a ser restituído. Nesse contexto, a divergência acerca do critério de reembolso, embora resolvida em favor do consumidor quanto ao dano material, não é suficiente, por si só, para caracterizar violação aos direitos da personalidade, razão pela qual deve ser mantida a improcedência do pedido de indenização por danos morais. DISPOSITIVO Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO, para reformar parcialmente a sentença e condenar a BRADESCO SAÚDE S.A. ao pagamento da diferença de R$ 22.466,34 (vinte e dois mil, quatrocentos e sessenta e seis reais e trinta e quatro centavos), correspondente às despesas médicas não integralmente reembolsadas, acrescida de correção monetária e juros de mora na forma legal, mantendo-se a sentença quanto à improcedência do pedido de indenização por danos morais. Em razão da alteração do resultado do julgamento, inverto o ônus sucumbencial, a ser suportado pela parte requerida, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 02/09/2026
Intimação
TJMT · Segunda Câmara de Direito Privado · Acórdão
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1003327-87.2024.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Material] Relator: Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS Turma Julgadora: [DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO] Parte(s): [EDUARDO SCHEIDET - CPF: 011.123.421-25 (APELANTE), RENATO WIECZOREK - CPF: 766.964.211-49 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME. E M E N T A APELAÇÃO CÍVEL N. 1003327-87.2024.8.11.0041 APELANTE: EDUARDO SCHEIDET APELADO: BRADESCO SAÚDE S.A. EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. REJEIÇÃO. MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL INFANTIL. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. NECESSIDADE TÉCNICA. INSUFICIÊNCIA DA REDE ASSISTENCIAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de indenização por danos materiais e morais formulados por beneficiário de plano de saúde que desembolsou R$ 30.000,00 para a participação de médico não credenciado em microcirurgia de alta complexidade destinada ao tratamento de lesão do plexo braquial de seu filho menor, tendo recebido reembolso parcial de R$ 7.533,66. O apelante suscita a nulidade da sentença por deficiência de fundamentação e requer, subsidiariamente, sua reforma para obter o pagamento da diferença de R$ 22.466,34 e indenização por danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a sentença é nula por deficiência de fundamentação decorrente do alegado exame inadequado das provas documentais; (ii) estabelecer se a necessidade técnica de participação de profissional não credenciado em procedimento microcirúrgico de elevada complexidade, sem demonstração da existência de profissional da rede efetivamente habilitado e disponível para executá-lo, confere ao beneficiário direito ao reembolso integral das despesas médicas; e (iii) determinar se o reembolso apenas parcial das despesas configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A sentença que examina a controvérsia e explicita as razões pelas quais considera não comprovada a indisponibilidade de profissional habilitado na rede credenciada apresenta fundamentação suficiente, de modo que eventual equívoco na valoração da prova ou no enquadramento jurídico dos fatos caracteriza error in judicando, corrigível no julgamento do recurso, e não nulidade da decisão. A documentação médica demonstra que a participação do profissional não credenciado não resulta de conveniência ou preferência pessoal do beneficiário, mas de indicação técnica do médico responsável pela criança, diante da elevada complexidade da cirurgia e da necessidade de cirurgião com experiência específica em reconstrução microcirúrgica do plexo braquial infantil. A declaração do hospital confirma a participação do profissional não credenciado no ato cirúrgico e esclarece que a ausência de seu nome na descrição cirúrgica decorre da falta de tempo hábil para cadastramento no sistema hospitalar, por se tratar de médico de fora da instituição e do Estado. A documentação administrativa da própria operadora evidencia que a controvérsia envolve a necessidade técnica de participação de cirurgião adicional especializado no procedimento previamente autorizado, e não simples escolha voluntária de médico particular pelo beneficiário. A limitação contratual do reembolso aplicável à livre escolha pressupõe efetiva possibilidade de utilização da rede credenciada e opção voluntária do consumidor por atendimento particular, circunstâncias não verificadas quando a assistência disponibilizada se revela insuficiente para a adequada execução do procedimento prescrito. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, excepcionalmente, o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada quando a utilização de profissional ou estabelecimento não credenciado decorre de urgência, impossibilidade ou insuficiência da assistência disponibilizada pela operadora, e não de mera escolha do beneficiário. A existência genérica de médicos credenciados em determinada especialidade não comprova a suficiência da rede assistencial quando a operadora não demonstra a disponibilidade, à época dos fatos, de profissional integrante da rede com habilitação e experiência necessárias à execução do procedimento específico prescrito ao paciente. A insuficiência da rede para atender à necessidade técnica do beneficiário impede que a operadora lhe transfira o ônus econômico decorrente da contratação do profissional especializado não credenciado, impondo o reembolso integral das despesas médicas e o pagamento da diferença de R$ 22.466,34 não ressarcida administrativamente. A divergência acerca dos critérios e da extensão do reembolso, quando há ressarcimento parcial e inexiste negativa absoluta de cobertura ou impedimento à realização da cirurgia, configura controvérsia contratual insuficiente, por si só, para caracterizar violação aos direitos da personalidade e gerar indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O equívoco na valoração das provas ou no enquadramento jurídico dos fatos configura error in judicando corrigível em grau recursal e não acarreta nulidade da sentença que apresenta fundamentação suficiente. 2. A necessidade técnica de utilização de profissional não credenciado autoriza o reembolso integral quando a rede assistencial não disponibiliza profissional efetivamente habilitado e disponível para realizar o procedimento específico prescrito ao beneficiário. 3. A mera divergência sobre a extensão do reembolso de despesas médicas, sem negativa absoluta de cobertura ou impedimento à realização do procedimento, não caracteriza, por si só, dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, arts. 30 e 35. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.904.866/PR, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 28.10.2024, DJe 30.10.2024. R E L A T Ó R I O APELAÇÃO CÍVEL N. 1003327-87.2024.8.11.0041 APELANTE: EDUARDO SCHEIDET APELADO: BRADESCO SAÚDE S.A. RELATÓRIO: Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por EDUARDO SCHEIDET contra sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada em face de BRADESCO SAÚDE S/A, que julgou improcedentes os pedidos iniciais. Em suas razões, a parte apelante suscita preliminar de nulidade da sentença por deficiência de fundamentação, alegando que o Juízo adotou premissa fática sem respaldo nos autos e deixou de apreciar provas relevantes acerca da inexistência de especialista credenciado e da necessidade de contratação de profissional externo. Requer, assim, a anulação da sentença. Sustenta, no mérito que seu filho, então com aproximadamente seis meses de idade e portador de lesão de plexo braquial obstétrico, necessitou de microcirurgia em caráter de urgência, diante do risco de sequelas irreversíveis, não havendo profissional especializado credenciado apto à realização do procedimento em Cuiabá/MT. Afirma que, diante da indisponibilidade da rede, entrou em contato com a operadora por meio do protocolo nº 00571120230215020304, ocasião em que teria sido orientado a procurar profissional particular, com a informação de que as despesas seriam integralmente reembolsadas. Relata que a cirurgia foi realizada pelo Dr. Mário Yoshihide Kuwae, no Hospital Santa Rosa, pelo valor de R$ 30.000,00, tendo a Apelada reembolsado somente R$ 7.533,66. Defende que a hipótese não configura livre escolha de profissional, mas contratação necessária em razão da insuficiência da rede credenciada, circunstância que, associada à urgência do procedimento, ensejaria o reembolso integral, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. Argumenta, ainda, que a promessa de reembolso realizada no atendimento telefônico vincularia a operadora, à luz dos arts. 30 e 35 do Código de Defesa do Consumidor, e que caberia à Apelada demonstrar a existência de profissional credenciado habilitado. Aduz, também, que eventual inconsistência documental relativa à ausência do nome do médico no boletim operatório teria sido esclarecida mediante declaração do hospital, relatórios médicos e demais documentos juntados aos autos, não podendo eventual falha administrativa ser imputada ao consumidor. Quanto aos danos morais, afirma que a negativa de reembolso integral ultrapassou o mero inadimplemento contratual, considerando a gravidade do quadro clínico da criança, o risco de paralisia permanente e o desembolso de R$ 30.000,00 realizado sob a alegada promessa de restituição integral. Ao final, requer, preliminarmente, a anulação da sentença por deficiência de fundamentação e, subsidiariamente, sua reforma para condenar a Apelada ao pagamento de R$ 22.466,34, correspondente à diferença não reembolsada, acrescida dos consectários legais, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais, ou outro valor arbitrado pelo Colegiado. A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 386330899) pugnando pela manutenção do édito sentencial e, por conseguinte, pelo desprovimento do recurso. Houve o recolhimento do preparo recursal. É o relatório. Inclua-se em pauta. Desa. Maria Helena G. Póvoas, Relatora V O T O R E L A T O R VOTO PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO Egrégia Câmara. O apelante suscita a nulidade da sentença, sob o argumento de ausência de fundamentação, em razão do não enfrentamento adequado das provas documentais. A preliminar não merece acolhimento. A sentença apresentou fundamentação suficiente, examinando a controvérsia e expondo as razões pelas quais entendeu não comprovada a indisponibilidade de profissional habilitado na rede credenciada. Eventual equívoco na valoração das provas ou no enquadramento jurídico dos fatos configura error in judicando, passível de correção no julgamento do recurso, e não vício capaz de acarretar a nulidade da sentença. Assim, rejeito a preliminar de nulidade da sentença e passo ao exame do mérito recursal. VOTO - MÉRITO Colenda Câmara: Cinge-se a controvérsia em verificar se o apelante faz jus ao reembolso integral das despesas médicas suportadas com a realização de microcirurgia do plexo braquial em seu filho menor, por profissional não integrante da rede credenciada, bem como à indenização por danos morais. Extrai-se dos autos que o filho do apelante, então com aproximadamente 7 (sete) meses de idade, apresentava monoparesia do membro superior direito por sequela de paralisia obstétrica, sendo indicada a realização de procedimento cirúrgico de alta complexidade para tratamento da lesão do plexo braquial. O procedimento foi realizado em 03/03/2023, no Hospital Santa Rosa, em Cuiabá/MT, com participação do Dr. Mário Yoshihide Kuwae (CRM/GO 4.494), profissional não integrante da rede credenciada, tendo o apelante desembolsado R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Posteriormente, a operadora efetuou reembolso de R$ 7.533,66, permanecendo controvertida a diferença de R$ 22.466,34. A própria sentença registra os valores postulados pelo autor. A sentença julgou improcedentes os pedidos, ao fundamento de que não teria sido comprovada a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, entendendo que a contratação do médico particular se inseriu na modalidade contratual de livre escolha. Todavia, após análise do conjunto probatório, entendo que a conclusão merece reforma quanto ao reembolso das despesas médicas. Com efeito, os documentos constantes dos autos evidenciam que a contratação do profissional não credenciado não decorreu de simples opção pessoal ou preferência do beneficiário, mas das particularidades e da elevada complexidade do procedimento cirúrgico necessário à criança. O relatório subscrito pelo Dr. Maurício de Araújo Allet, médico que acompanhava o menor, é particularmente esclarecedor. O profissional consignou que a cirurgia envolvia riscos inerentes ao procedimento, especialmente por compreender área nobre, com fibroses adjacentes aos vasos cervicais, subclávios e ápice pulmonar, razão pela qual se fez necessária a presença de outro cirurgião com experiência em reconstrução microcirúrgica do plexo braquial infantil. No mesmo documento, o Dr. Maurício confirma expressamente a participação do Dr. Mário Yoshihide Kuwae no procedimento realizado em 03/03/2023. A prova documental, portanto, afasta a premissa de que o apelante simplesmente decidiu, por conveniência ou preferência pessoal, realizar o tratamento com profissional estranho à rede credenciada. Ao contrário, demonstra que a participação do Dr. Mário Yoshihide Kuwae foi tecnicamente indicada pelo médico responsável pelo acompanhamento da criança em razão da complexidade específica da intervenção cirúrgica. Essa circunstância é corroborada pela declaração emitida pelo próprio Hospital Santa Rosa, na qual consta que o Dr. Mário Yoshihide Kuwae participou do ato cirúrgico realizado em 03/03/2023, integrando a equipe do Dr. Maurício de Araújo Allet, esclarecendo-se, ainda, que, por se tratar de médico de fora da instituição e do Estado, não houve tempo hábil para seu cadastramento no sistema hospitalar, motivo pelo qual seu nome não constou originalmente no documento de descrição cirúrgica. Há, ainda, elemento proveniente da própria operadora que reforça a participação do profissional no procedimento e a necessidade de esclarecimento acerca de sua atuação. Na resposta apresentada no procedimento administrativo, a Bradesco Saúde registrou expressamente que o relatório médico informava que os procedimentos foram realizados pelo Dr. Mário Yoshihide Kuwae e solicitou, para continuidade da reanálise, relatório médico esclarecendo “a necessidade de um cirurgião extra no procedimento previamente autorizado”, bem como a função desempenhada pelo referido médico no ato cirúrgico. Assim, a própria documentação administrativa demonstra que a controvérsia não se limitava à escolha voluntária de médico particular pelo beneficiário, mas envolvia justamente a necessidade técnica da participação de profissional adicional especializado no procedimento anteriormente autorizado. Vejamos: Nesse contexto, não se mostra adequado enquadrar a situação como simples exercício da cláusula contratual de livre escolha. É certo que, ordinariamente, a opção do beneficiário por profissional estranho à rede credenciada submete o reembolso aos limites e critérios previstos contratualmente. Entretanto, tal disciplina pressupõe a existência de efetiva possibilidade de utilização da rede disponibilizada pela operadora e uma escolha voluntária do consumidor por atendimento particular. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, em situações excepcionais, o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, especialmente quando demonstrado que a utilização de profissional ou estabelecimento não credenciado não decorreu de mera escolha do beneficiário, mas da impossibilidade ou insuficiência da assistência disponibilizada pela operadora. Nesse sentido: “DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. REDE NÃO CREDENCIADA. 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 2. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de reembolso de honorários médicos, em razão de tratamento de leucemia realizado em hospital não credenciado. 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais. 4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada. 5. O Tribunal de origem concluiu que a busca por tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha da paciente, mas devido à falta de informação adequada sobre o credenciamento. 6. A decisão agravada está em consonância com o entendimento do STJ de que, em situações de emergência ou urgência, a operadora deve reembolsar o beneficiário, observando, no mínimo, os preços praticados pelo produto à data do evento. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1904866 PR 2020/0293040-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024)” No caso concreto, a prova documental demonstra situação diversa. O menor necessitava de procedimento microcirúrgico de elevada complexidade e a participação do profissional não credenciado ocorreu por indicação técnica do médico que acompanhava a criança, diante da necessidade de cirurgião com experiência específica em reconstrução microcirúrgica do plexo braquial infantil. Não se pode, portanto, transferir ao consumidor o ônus econômico decorrente da necessidade de utilização de profissional especializado estranho à rede quando a própria assistência disponibilizada não se revelou suficiente para a realização adequada do procedimento prescrito. Ademais, embora a operadora sustente não ter sido demonstrada a inexistência de profissional apto na rede credenciada, não se verifica demonstração concreta de que, à época dos fatos, havia profissional integrante da rede com a especialização e experiência necessárias para realizar a microcirurgia do plexo braquial infantil nas condições específicas apresentadas pelo paciente. A controvérsia não pode ser resolvida apenas pela existência genérica de médicos credenciados na especialidade. O que importa é a existência de profissional efetivamente habilitado e disponível para executar o procedimento específico de que necessitava a criança. Nesse cenário, exigir que o beneficiário suporte a diferença entre o valor desembolsado e o reembolso calculado segundo os parâmetros ordinários da livre escolha significaria impor-lhe as consequências financeiras da insuficiência da própria rede assistencial. Dessa forma, deve ser reconhecido o direito ao reembolso integral das despesas médicas, cabendo à apelada pagar a diferença de R$ 22.466,34 (vinte e dois mil, quatrocentos e sessenta e seis reais e trinta e quatro centavos), correspondente ao montante não ressarcido administrativamente, acrescido dos consectários legais. Quanto aos danos morais pretendidos, embora reconhecido o direito ao reembolso integral, a controvérsia estabelecida entre as partes se concentrou essencialmente na extensão da obrigação contratual de ressarcimento, tendo a operadora realizado reembolso parcial segundo os critérios que entendia aplicáveis ao contrato. Não se verifica negativa absoluta de cobertura do procedimento ou circunstância concreta que tenha impedido a realização da cirurgia. Ao contrário, o procedimento foi realizado e a discussão posteriormente instaurada recaiu sobre o valor a ser restituído. Nesse contexto, a divergência acerca do critério de reembolso, embora resolvida em favor do consumidor quanto ao dano material, não é suficiente, por si só, para caracterizar violação aos direitos da personalidade, razão pela qual deve ser mantida a improcedência do pedido de indenização por danos morais. DISPOSITIVO Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO, para reformar parcialmente a sentença e condenar a BRADESCO SAÚDE S.A. ao pagamento da diferença de R$ 22.466,34 (vinte e dois mil, quatrocentos e sessenta e seis reais e trinta e quatro centavos), correspondente às despesas médicas não integralmente reembolsadas, acrescida de correção monetária e juros de mora na forma legal, mantendo-se a sentença quanto à improcedência do pedido de indenização por danos morais. Em razão da alteração do resultado do julgamento, inverto o ônus sucumbencial, a ser suportado pela parte requerida, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 02/09/2026
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