1001758-45.2025.8.26.0220

Intimação

TJSP · Foro de Guaratinguetá - 2ª Vara

Processo 1001758-45.2025.8.26.0220 - Procedimento Comum Cível - Indenização por Dano Material - Heloíse Gabriele de Oliveira Silva - Unimed de Guaratinguetá Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos. H. G. DE O. S., menor impúbere representada por seus genitores RICHARD RODRIGO SILVA e ÉRICA FERNANDA DE OLIVEIRA SILVA, ajuizou a presente Ação de Indenização por Danos Materiais em face de UNIMED DE GUARATINGUETÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando, em síntese, que é beneficiária do plano de assistência à saúde administrado pela ré e foi diagnosticada com assimetria craniana severa (braquicefalia posicional - CID 10 Q67 e Q67.3), acompanhada de assimetria facial e anteriorização de orelhas. Relatou que, após a ineficácia das medidas conservadoras iniciais (fisioterapia, osteopatia e manobras posturais de reposicionamento) e diante do risco iminente de consolidação de deformidades anatômicas e sequelas funcionais definitivas, o médico especialista assistente prescreveu com urgência o tratamento mediante uso de órtese craniana moldada sob medida. Noticiou que a requerida recusou a cobertura do tratamento e do fornecimento da órtese sob o fundamento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS e de não vinculação a ato cirúrgico. Diante da premência da janela terapêutica da infante, seus genitores custearam diretamente o tratamento com a órtese craniana personalizada pelo valor de R$ 13.320,00. Sustentou a abusividade da recusa, a finalidade estritamente terapêutica da intervenção, a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do TJSP. Requereu a procedência da ação para condenar a requerida ao reembolso integral da quantia despendida, com os consectários legais, além dos ônus sucumbenciais. Atribuiu à causa o valor de R$13.320,00. Instruiu a inicial com documentos às fls. 13 e ss.. Recebida a inicial às fls. 54. Citada regularmente, a ré apresentou contestação às fls. 60 e ss.. Preliminarmente, defendeu o descabimento da inversão do ônus probatório. No mérito, alegou a estrita legalidade da negativa de cobertura, sob o fundamento de que o procedimento de órtese não cirúrgica não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e possui expressa cláusula restritiva contratual, ressaltando o princípio da força vinculante dos contratos e a necessidade de preservação do equilíbrio atuarial do plano. Asseverou a inexistência de situação de urgência médica nos moldes legais e regulamentares. Subsidiariamente, postulou a incidência de deduções decorrentes de coparticipação contratual em caso de procedência. Juntou documentos às fls. 76 e ss.. Houve réplica pela parte autora às fls. 178 e ss.. Instadas as partes a indicarem provas (fls. 187), tendo as partes se manifestado às fls. 190 e 191 e ss.. O feito foi saneado, ocasião em que se deferiu a inversão do ônus da prova com fundamento no artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, sendo as partes intimadas a especificar provas (fls. 193). A autora se manifestou às fls. 196 e 217 e ss. e a ré pleiteou o envio dos autos ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-JUS) às fls. 197 e ss.. Manifestação do Ministério Público às fls. 232 e ss.. Manifestação da parte requerente às fls. 234 e 241 e ss.. Os autos foram remetidos ao NAT-JUS (fls. 236), que emitiu Nota Técnica concluindo desfavoravelmente à obrigatoriedade de fornecimento, sob a justificativa de ausência de evidências científicas de alta qualidade quanto à superioridade da órtese em relação à evolução natural em parâmetros de desfechos duros (fls. 257 e ss.). Manifestação da parte requerida às fls. 267 e ss.. A parte autora impugnou a Nota Técnica às fls. 269 e ss., coligindo relatórios médicos e exames comparativos que atestaram o insucesso do tratamento conservador prévio, a gravidade inicial da assimetria craniana (índice cefálico de 99,40%) e a significativa regressão do quadro para nível leve (índice de 91,41%) após a utilização da órtese. A ré manifestou concordância com o parecer técnico do NAT-JUS (fls. 300 e ss.). O Ministério Público ofertou parecer opinando pela total procedência dos pedidos formulados na inicial (fls. 313 e ss. E 318 e ss.). É o relatório do essencial. Fundamento e decido. O processo encontra-se em ordem, com a presença dos pressupostos processuais e das condições da ação, inexistindo nulidades a suprir ou questões preliminares pendentes de julgamento, comportando o feito julgamento no estado em que se encontra, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto a matéria remanescente é de direito e os fatos relevantes encontram-se satisfatoriamente comprovados pela prova documental acostada aos autos. Trata-se de pretensão indenizatória/restitutória por meio da qual a autora busca o ressarcimento das despesas suportadas com a confecção e acompanhamento de órtese craniana prescrita por médico assistente para o tratamento de braquicefalia posicional severa. A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se aos ditames da Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor) e da Lei nº 9.656/1998, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"). No mérito, o pedido é procedente. A controvérsia reside na legalidade da recusa da operadora de saúde em custear órtese craniana não ligada a ato cirúrgico, sob os argumentos de exclusão contratual, não inclusão no Rol da ANS e parecer técnico desfavorável do NAT-JUS. Restou incontroversa a condição da autora como beneficiária do plano administrado pela ré, bem como o diagnóstico de braquicefalia/assimetria craniana posicional em grau severo (índice cefálico de 99,40% - fls. 29), consoante documentação médica e fisioterapêutica acostada aos autos (fls. 21/29, 245/254). Os relatórios emitidos pelos profissionais assistentes evidenciam de forma cabal que a criança foi inicialmente submetida a medidas conservadoras de fisioterapia, osteopatia e estímulos posturais de reposicionamento por cerca de noventa dias, as quais se revelaram ineficazes, registrando-se estagnação e progressivo agravamento das deformidades. Diante desse cenário, o médico neurocirurgião assistente prescreveu o uso da órtese de remodelagem craniana sob medida, tendo em vista a restrita janela de oportunidade clínica decorrente da maleabilidade das suturas cranianas nos primeiros meses de vida do lactente. Cumpre destacar que não se trata de procedimento meramente estético. A documentação médica demonstra que a órtese craniana foi prescrita com finalidade estritamente terapêutica e preventiva para correção de deformidade craniana severa, após insucesso das medidas conservadoras, visando evitar a consolidação de alterações anatômicas e funcionais permanentes (tais como disfunções na mastigação, desalinhamento da arcada dentária, problemas posturais e repercussões no desenvolvimento neuropsicomotor), razão pela qual o tratamento se insere plenamente no âmbito da cobertura assistencial devida. Outrossim, restou comprovado nos autos que o produto prescrito possui registro sanitário regular e ativo perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA sob nº 80018110086 - fls. 26, 39), o que afasta de pronto qualquer alegação de tratamento experimental ou desprovido de segurança sanitária. Embora a Nota Técnica do NAT-JUS tenha concluído desfavoravelmente com fundamento na ausência de evidências científicas robustas quanto à superioridade da órtese em estudos populacionais, a solução da presente lide não pode prescindir da análise individualizada do caso concreto. A documentação médica carreada demonstra a gravidade da deformidade da autora, o insucesso do tratamento conservador prévio e, fundamentalmente, a expressiva resposta terapêutica obtida com a utilização da órtese prescrita com a redução do índice cefálico de 99,40% (severo) para 91,41% (leve) , circunstâncias que justificam a cobertura e autorizam o afastamento motivado da conclusão do órgão consultivo, nos termos do artigo 479 do Código de Processo Civil. Havendo expressa indicação médica fundamentada, o plano de saúde não pode intervir na conduta do profissional assistente para restringir a terapêutica necessária à recuperação da saúde do paciente. Embora não mais vigente a antiga Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, permanece o entendimento de que a ausência de determinado procedimento no rol da ANS não conduz, por si só, à legitimidade da negativa de cobertura. A controvérsia deve ser examinada à luz do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/2022, avaliando-se as peculiaridades do caso concreto, notadamente a indicação médica, a adequação terapêutica do tratamento pleiteado e a existência de respaldo técnico-científico apto a justificar sua cobertura pela operadora de saúde Ademais, ainda que exista disposição contratual limitativa da cobertura de órteses e próteses não vinculadas a procedimento cirúrgico, tal cláusula restritiva não pode prevalecer quando o material integra o próprio tratamento indispensável da enfermidade coberta e se mostra essencial ao resultado terapêutico prescrito pelo médico assistente. Interpretação em sentido contrário esvaziaria o próprio objeto do contrato e violaria o princípio da boa-fé objetiva e as normas dos artigos 47 e 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Comprovado o desembolso da quantia de R$ 13.320,00 mediante nota fiscal e recibo acostados aos autos às fls. 37/38, impõe-se a condenação da requerida ao reembolso integral do montante suportado, sem dedução de coparticipação ou glosas contratuais, uma vez que a contratação particular decorreu exclusivamente da recusa indevida da operadora em fornecer a cobertura em momento oportuno. Ante o exposto e considerando o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a requerida UNIMED DE GUARATINGUETÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a pagar à parte autora, a título de reembolso de despesas materiais, a quantia de R$ 13.320,00 (treze mil, trezentos e vinte reais). O valor da condenação seja corrigido monetariamente pelo índice oficial aplicável (Tabela Prática do Tribunal de Justiça de São Paulo até a entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024 e, a partir de então, pelo IPCA, nos moldes do art. 389, parágrafo único, do Código Civil), desde o efetivo desembolso (31/03/2025), acrescido de juros de mora calculados na forma do artigo 406 do Código Civil (com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024), a contar da citação. Em razão da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios em favor do patrono da autora, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, com fulcro no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo "a quo" (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, caso possua advogado, para oferecer resposta, no prazo de 15 dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação. Sentença publicada nesta data, com a liberação nos autos digitais. Dispensado o registro, nos termos do art. 72, § 6º, das Normas de Serviço da Egrégia Corregedoria Geral da Justiça do Estado de São Paulo. Transitado em julgado, façam-se as anotações necessárias no sistema e arquivem-se os autos. Int. - ADV: RAFAELA MIYASAKI (OAB 286313/SP), LUCIANA VERRESCHI BENTO (OAB 342585/SP), LINCOLN VINICIUS ANTUNES COELHO (OAB 333762/SP), RAFAELA MIYASAKI (OAB 286313/SP)