1001729-57.2021.8.26.0180

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

AREsp 3290965/SP (2026/0237572-1) RELATOR:MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE:UNIMED LESTE PAULISTA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS:AGNALDO LEONEL - SP166731 FÁBIO PEREIRA LEME - SP177996 AGRAVADO:LEONILDA CAETANO DE MORAES MONFARDINI ADVOGADOS:ALVADIR FACHIN - SP075680 GERSON QUIRINO DOS SANTOS - SP517270 DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por UNIMED LESTE PAULISTA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO à decisão que não admitiu seu Recurso Especial. O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim resumido: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). REQUISITOS DA DUT 143 DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou parcialmente procedente ação proposta por beneficiária, confirmando tutela de urgência para obrigar a ré a custear procedimento médico denominado Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), além de condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito sob o fundamento de que o paciente não preenche integralmente os critérios da DUT da ANS; (ii) determinar se a negativa indevida configura ilícito contratual indenizável por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A indicação médica expressa, fundamentada em laudos clínicos e pareceres técnicos (inclusive do NATJUS), apontou a urgência e a necessidade do procedimento, sendo o TAVI o tratamento mais seguro diante do quadro clínico da autora, com riscos agravados se realizada cirurgia convencional. 4. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na não satisfação de critérios da DUT 143 da ANS se mostra abusiva, à luz da jurisprudência do STJ que reconhece o caráter apenas organizador da diretriz, não podendo restringir tratamento eficaz e indicado, principalmente diante de risco iminente de morte. 5. O procedimento TAVI consta expressamente no rol de procedimentos obrigatórios da ANS desde a RN nº 465/2021, o que, aliado à prescrição médica, impõe o dever de cobertura pela operadora. 6. A negativa injustificada do plano de saúde em custear tratamento imprescindível e urgente configura ilícito contratual, causando abalo psíquico e sofrimento que ultrapassam os dissabores cotidianos, ensejando indenização por danos morais. 7. O valor arbitrado a título de dano moral (R$ 10.000,00) mostra- se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, I, e 14; Lei nº 9.656/98; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.037.616/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, j. 24.04.2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.979.900/SP, rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 26.05.2025; TJSP, Apelação Cível 1108248-34.2023.8.26.0100, rel. Des. Miguel Brandi, j. 12.07.2024; TJSP, Apelação Cível 1000016-88.2018.8.26.0556, rel. Des. Salles Rossi, j. 23.08.2024; TJSP, Apelação Cível 1027874-94.2024.8.26.0100, rel. Des. Corrêa Patiño, j. 25.07.2024 (fls. 447-448). Quanto à primeira controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação dos arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998 e do art. 4º da Lei nº 9.961/2000, no que concerne à impossibilidade de imposição de custeio do procedimento TAVI como cobertura obrigatória, em razão de o procedimento não atender integralmente aos critérios da DUT 143 e aos parâmetros de excepcionalidade previstos em lei, permanecendo o rol da ANS como referência taxativa, trazendo a seguinte argumentação: Frisa-se que a recente alteração sofrida pela Lei N° 9.656/98, promovida pela Lei N° 14.454/2022, não alterou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Evento em Saúde é taxativo, ou seja, ainda prevalece a regra geral de que a cobertura de procedimentos não listados no ROL editado pela ANS é excepcional (fls. 465). Confirmando o acima alegado, transcrevem-se abaixo os parágrafos 4°, 12 e 13 do art. 10 da Lei N° 9.656/98, os quais foram alterados pela Lei N° 14.454/22: […] Como se observa, a controvérsia possui aspecto puramente legal, não exigindo o reexame de fatos ou provas e muito menos a interpretação de cláusula contratual. A legislação vigente delimita claramente o dever de cobertura das operadoras de planos de saúde aos procedimentos expressamente contemplados no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, órgão competente para tanto (fls. 464-465). Destarte, a Lei N° 14.454/22 não aboliu a taxatividade do Rol da ANS, mas tão somente estabeleceu os parâmetros a serem observados para a cobertura de procedimentos não listados de forma expressa no referido rol. Nesse sentido, podemos dizer que o procedimento pleiteado pela parte recorrida não atende aos critérios de excepcionalidade estabelecidos pela Lei 14.454/22, razão pela qual não possui cobertura obrigatória (fls. 466). Portanto, é evidente que a cobertura de procedimentos extra rol permanece como medida excepcional, a qual pressupõe a demonstração dos requisitos estabelecidos pelo legislador nos incisos I e II do § 13, do art. 10, da Lei N° 9.656/98, devidamente destacados acima (fls. 467). Corroborando todo o alegado, esta corte cidadã unificou recentemente o entendimento que de o rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS possui caráter taxativo no julgamento do ERESP 1886929/SP e ERESP 1889704/SP. Assim, irrefutável que a correta resolução da questão controvertida deve ocorrer sob o prisma da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS. Destarte, ao não acolher o argumento da recorrente de que o julgamento da lide deveria, imprescindivelmente, considerar o caráter taxativo do Rol estabelecido pela ANS, o Tribunal a quo incorreu em flagrante violação à legislação infraconstitucional, especificamente ao art. 4°, da Lei 9.961/00; e aos arts. 10 e 12, da Lei 9.656/98. Indiscutível, portanto, a contrariedade à legislação infraconstitucional, impondo-se o provimento do presente Recurso Especial, a fim de que a ação seja julgada improcedente (fls. 467). Quanto à segunda controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação dos arts. 186, 188, I, e 927 do Código Civil, no que concerne ao afastamento da condenação por danos morais, em razão de a negativa de cobertura decorrer do exercício regular de direito e de não se configurar responsabilidade civil, tratando-se de mero inadimplemento contratual, trazendo a seguinte argumentação: Partindo da premissa de que a negativa de cobertura manifestada pela operadora foi abusiva, o Acórdão recorrido entendeu por bem manter a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (cinco mil reais) em favor da recorrida. No entanto, é imperioso reconhecer que não há que se falar em direito à indenização no caso em comento, pois, conforme amplamente discorrido nos autos e neste Recurso Especial, a conduta da recorrente foi lícita. O Acórdão recorrido entendeu como abusiva a negativa ofertada pela recorrente. Entretanto, tal entendimento diverge do que preconiza a legislação infraconstitucional aplicável ao caso, dado que a conduta da operadora esteve integralmente embasada no contrato celebrado pelas partes e na legislação vigente aplicável ao caso, em especial a Lei n° 9.656/98. Diante de todo o exposto neste Recurso, é de rigor o reconhecimento de que a recorrente agiu apenas e tão somente no exercício regular de um direito, pois apenas cumpriu o que preconiza a legislação e o que determina a ANS (fls. 468). Assim, NÃO há que se falar em ilicitude da negativa fornecida, à luz do art. 188, inc. I, do Código Civil. Como dito, a negativa de cobertura decorre da devida observância aos critérios exigidos pela DUT 143, a qual integra o rol de procedimentos da ANS. Assim, não se verifica a presença dos pressupostos necessários à caracterização da responsabilidade civil, de maneira que o Acórdão recorrido incorreu em violação aos arts. 186 e 927 do CC, sendo de rigor a reforma do julgado. Indiscutível, portanto, a contrariedade à legislação infraconstitucional, impondo-se o provimento do presente Recurso Especial, a fim de que a ação seja julgada improcedente (fls. 469). Ainda que se adote entendimento diverso, depreende-se que o Acórdão recorrido também contraria o entendimento adotado por este Superior Tribunal de Justiça de que o mero inadimplemento contratual não enseja dano moral indenizável: […] Nessa esteira, à luz do entendimento vigente neste Colendo Superior Tribunal de Justiça de que o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais, é certa a contrariedade aos arts. 186, 188, I e 927 do Código Civil; a uma, porque a negativa de cobertura não foi abusiva, mas embasada no Rol entabulado pela ANS; a duas, porque a recorrente agiu no exercício regular de um direito; e a três, porque não estão presentes os requisitos exigidos para o reconhecimento da responsabilidade civil. Assim, de rigor que se reconheça a contrariedade aos arts. 186, 188, I e 927 do Código Civil, dando-se provimento ao Recurso Especial e afastando-se a compensação por danos morais arbitrada em primeira instância e mantida pelo Acórdão recorrido (fls. 471-473). É o relatório. Decido. Quanto à primeira controvérsia, o acórdão recorrido assim decidiu: Realizada a prova pericial (fls.277/285) o Senhor Perito concluiu pela necessidade de realização do procedimento descrito na exordial: Diante do exposto, de modo técnico, isento e imparcial, pode-se afirmar, sob a óptica médico-legal, o seguinte: Nesta perícia, restou constatado que a periciada é portadora de Insuficiência cardíaca congestiva, CID10 I500 e de Estenose aórtica reumática, CID10 I060, conforme laudos médicos. Baseado no atestado emitido por seus médicos assistentes, frisa-se que é total responsabilidade de seus médicos assistentes e que presume-se verdade todo ato médico, a refratariedade dos sintomas, conclui-se que há elementos técnicos que permitem sustentar parecer favorável à demanda apresentada. Em igual sentido, o parecer favorável emitido via “NATJUS” (fls.313/319), salientando que caso o procedimento não fosse realizado, haveria risco de lesão do órgão ou comprometimento da função. Em contrapartida, a colocação do implante poderia ocasionar melhora da sintomatologia e possível aumento de sobrevida da paciente (fls.315/316). [...] "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024) (fls. 449-451). Aplicável, portanto, a Súmula n. 284/STF, tendo em vista que as razões delineadas no Recurso Especial estão dissociadas dos fundamentos utilizados no aresto impugnado, pois a parte recorrente não impugnou, de forma específica, os seus fundamentos, o que atrai a aplicação, por conseguinte, do referido enunciado: “É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia”. Nesse sentido, esta Corte Superior de Justiça já se manifestou na linha de que, "Aplicável, portanto, o óbice da Súmula n. 284/STF, uma vez que as razões recursais delineadas no especial estão dissociadas dos fundamentos utilizados no aresto impugnado, tendo em vista que a parte recorrente não impugnou, de forma específica, os seus fundamentos, o que atrai a aplicação, por conseguinte, do referido enunciado: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia" (AgInt no AREsp n. 2.604.183/PR, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJEN de 2/12/2024). Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.734.491/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 25/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.267.385/ES, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.638.758/RJ, relator Ministro Afrânio Vilela, Segunda Turma, DJEN de 20/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.722.719/PE, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJEN de 5/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.787.231/PR, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado TJRS), Terceira Turma, DJEN de 28/2/2025; AgRg no AREsp n. 2.722.720/RJ, relator Ministro Ribeiro Dantas, Quinta Turma, DJEN de 26/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.751.983/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJEN de 21/2/2025; AgInt no REsp n. 2.162.145/RR, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 20/2/2025; AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.256.940/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJEN de 9/12/2024; AgRg no AREsp n. 2.689.934/SP, relator Ministro Joel Ilan Paciornik, Quinta Turma, DJEN de 9/12/2024; AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.421.997/SP, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, DJe de 19/11/2024; EDcl no AgRg nos EDcl no AREsp n. 2.563.576/SP, relator Ministro Rogerio Schietti Cruz, Sexta Turma, DJe de 7/11/2024; AgInt no AREsp n. 2.612.555/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 5/11/2024; AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.489.961/PR, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe de 28/10/2024; AgInt no AREsp n. 2.555.469/SP, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 20/8/2024; AgInt no AREsp n. 2.377.269/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 7/3/2024. Ademais, incide a Súmula n. 7 do STJ (“A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”), porquanto o acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.113.579/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.691.829/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AREsp n. 2.839.474/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgInt no REsp n. 2.167.518/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJEN de 27/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.786.049/SP, relator Ministro Messod Azulay Neto, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.753.116/RN, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AgInt no REsp n. 2.185.361/CE, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgRg no REsp n. 2.088.266/MG, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AREsp n. 1.758.201/AM, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.643.894/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 31/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.636.023/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgInt no REsp n. 1.875.129/PE, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025. Quanto à segunda controvérsia, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos: Os danos morais também devem ser reconhecidos, uma vez que a realização do procedimento só foi autorizado com a prolação de decisão judicial e havia iminente risco à saúde da requerente. [...] Por fim, não há dúvida que a negativa indevida de cobertura de tratamento de saúde, especialmente em se tratando de quadro de saúde delicado como o apresentado pela autora, que poderia ir à óbito sem a realização da cirurgia, configura ilícito contratual apto a ensejar danos morais, pois colocou em risco a saúde e a vida da beneficiária, ou seja, representa violação indevida de seus direitos da personalidade (fls. 450-452). Assim, incide a Súmula n. 7 do STJ (“A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”), porquanto o reexame da premissa fixada pelo acórdão recorrido quanto à presença ou não dos elementos que configuram o dano moral indenizável exigiria a incursão no acervo fático-probatório dos autos, o que não é possível em Recurso Especial. Nesse sentido: "A alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem quanto à ocorrência de responsabilidade civil apta a gerar danos morais indenizáveis demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme o óbice previsto no enunciado sumular n. 7 deste Tribunal Superior" (AgInt no AREsp n. 2.616.315/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 16/10/2024). Confiram-se os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.754.542/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 20/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.511.934/ES, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 20/6/2024; AgInt no AREsp n. 2.426.291/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 22/8/2024; AgInt no AREsp n. 2.057.498/TO, relator Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, DJe de 30/3/2023; AgInt no AREsp n. 1.966.714/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 21/11/2022; AgInt no AREsp n. 2.031.975/MG, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 18/8/2022. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial. Publique-se. Intimem-se. Presidente LUIS FELIPE SALOMÃO