1001496-20.2017.8.26.0659

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

REsp 2137307/SP (2024/0136073-2) RELATORA:MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI RECORRENTE:UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADOS:RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA - SP306529 ALINE BUZIOLI - SP393535 RECORRIDO:HERMÍNIO MARQUES ADVOGADOS:OSMAR GERALDO PINHATA - SP055050 RODRIGO PINHATA DE SOUZA - SP227058 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto, com base nas alíneas “a” e “c” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico contra acórdão assim ementado (fl. 612): REAPRECIAÇÃO DA MATÉRIA EM RAZÃO DA TESE FIRMADA PELO STJ. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Reapreciação determinada pelo Superior Tribunal de Justiça, em razão do entendimento consolidado no STJ nos Recursos Especiais Repetitivos nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP sob o regime de recursos repetitivos. Quadro clínico indicativo de realização de procedimento de implante de prótese valvar aórtica transapical. Sentença de procedência. Insurgência do plano de saúde réu. Cobertura devida. Ainda que a operadora não esteja obrigada a arcar com tratamento não abarcado no rol da ANS, é preciso registrar que a ela caberia demonstrar à segurada que existe outro procedimento igualmente eficaz, efetivo, e seguro, para sua patologia, e já incorporado na listagem da agência reguladora. Alternativas não viabilizadas ou demonstradas. Segurada que se desincumbira de encargo probatório, comprovando através da prescrição de seu médico assistente, o fato constitutivo de seu direito, a saber, adequação do procedimento para o seu caso, nos termos do art. 373, inciso I, do CPC. Operadora que deveria, então, demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, inciso II, do CPC. Decisão da 2ª Seção do STJ, no ERESP 1.886.929 não foi unânime, não possui caráter vinculante e envolve direitos protegidos constitucionalmente. Precedentes deste Tribunal de Justiça. Observância do art. 10, §§12° e 13°, da Lei n° 14.454/2022, que alterou a Lei n° 9.656/1998. Recurso reapreciado. Acórdão mantido. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 10, § 4º, § 12 e § 13, e 35-F, da Lei 9.656/1998; o art. 4º, III, da Lei 9.961/2000; e os arts. 51, IV, § 1º, II, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor. Sustenta que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define a amplitude das coberturas, inclusive diretrizes de utilização. Afirma necessidade de observância do rol e das normas técnicas, com prevalência do contrato e da Lei 9.656/1998. Alega validade de cláusulas restritivas destacadas que limitam coberturas ao rol da ANS e à lei. Sustenta que a negativa se amparou em previsão contratual clara e em regras consumeristas. Sustenta que o Tribunal afastou critérios de mitigação sem análise técnica, inclusive parecer do NatJus requerido. Afirma exigência de comprovação científica e recomendações técnicas para cobertura excepcional. Indica dissídio com a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Defende taxatividade, em regra, do rol da ANS e parâmetros objetivos para mitigação, requerendo uniformização para afastar condenação de custeio. Nas contrarrazões de fls. 679-693, Hermínio Marques sustenta inépcia por ausência de impugnação específica, com incidência da Súmula 182/STJ. Alega impedimento de reexame do conjunto fático-probatório, nos termos da Súmula 7/STJ, e ausência de prequestionamento, com aplicação das Súmulas 282 e 356/STF. Afirma validade da decisão por fundamento probatório e distribuição do ônus da prova (art. 373, II, do CPC), citando precedentes sobre cobertura de procedimentos prescritos, órteses e próteses, e aplicação da Súmula 83/STJ. Assim posta a questão, passo a decidir. Originariamente, trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por Hermínio Marques em face de Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico. O conflito decorre da negativa de custeio de implante de prótese valvar aórtica transapical e materiais correlatos. A sentença julgou procedente. Confirmou a tutela antecipada e condenou a requerida ao custeio do procedimento indicado e insumos, com honorários fixados em 15% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC (fls. 612-613). A apelação interposta pelo plano de saúde não foi provida pelo Tribunal de origem (fls. 304/310), sobrevindo recurso especial que não foi provido pela Ministra relatora, sob o fundamento de que a natureza do rol da ANS era meramente exemplificativa, reputando abusiva a exclusão de cobertura do procedimento cirúrgico (REsp 1932913/SP - fls. 350/355), decisão que foi mantida pela Terceira Turma desta Corte. Irresignada, a operadora opôs embargos de divergência, a mim distribuídos, que foram providos para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem a fim de que fosse proferida nova decisão à luz das teses firmadas por ocasião do julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e das diretrizes estabelecidas na Lei nº 14.454/22, a partir de sua vigência (fls. 522/531). O Tribunal de origem reafirmou a obrigação de cobertura. Fundamentou que, embora o rol da ANS delimite coberturas, a operadora deveria indicar substituto terapêutico eficaz, efetivo e seguro já incorporado, aplicando o art. 373, II, do CPC. Observou os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, com redação da Lei 14.454/2022, e manteve a sentença. O acórdão recorrido está assim fundamentado (fls. 615/618): No mais, a operadora de plano de saúde somente não está obrigada a arcar com tratamento (exame, medicamento e terapias) não abarcado no Rol da ANS, desde que exista para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado na listagem da agência reguladora. Para tanto, caberia à operadora demonstrar (e disponibilizar) ao segurado, quais seriam esses tratamentos igualmente eficazes, efetivos e seguros. Claro está que o autor, desincumbindo-se de encargo probatório que lhe era exclusivo, demonstrou através da prescrição de seu médico assistente, o fato constitutivo de seu direito, isto é, a necessidade de troca da prótese através do procedimento "de implante de prótese valvar aórtica transapical", comprovada pelo relatório médico juntado a fls. 47/48. Ressaltando-se que o procedimento convencional não seria o mais indicado, considerando os antecedentes patológicos do paciente. Assim, caberia à requerida, então, demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (art. 373, inciso II, do CPC). Todavia não se preocupou com isso. Ora, a obrigação em dar cobertura ao procedimento prescrito, deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (prestação de serviço de assistência à saúde), cujo fornecimento encontra lastro no princípio da boa-fé contratual, relevando destacar que a patologia em questão, possui cobertura contratual. Ora, não se pode olvidar que a Ciência e o Direito caminham e evoluem em conjunto, de sorte que admitir absoluta vinculação às diretrizes da agência reguladora equivaleria privar os consumidores dos avanços da ciência médica, esvaziando-se, assim, o conteúdo do contrato, o que não se pode admitir. A Operadora sequer se deu ao trabalho de indicar alternativa igualmente eficaz e inserida no referido rol, para o tratamento da grave doença da segurada, como indicado no ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP, bem como no art. 10, §13, da lei 9.656/98 (incluído pela lei 14.454/2022). [...] Portanto, diante da expressa indicação médica e havendo cobertura contratual para a enfermidade que acomete o autor, não há que ser negado o custeio do exame prescrito. E, nestas condições, inaplicável a limitação do rol de procedimentos da ANS. Tal listagem não é taxativa. Ela apenas exemplifica o mínimo obrigatório a ser assegurado aos beneficiários de planos de saúde. A aplicação rasa de eventual equilíbrio econômico contratual, considerado cada caso de forma isolada, apenas reforça o mercado das operadoras de planos de saúde, as quais, longe do risco assumido, o transfere para os consumidores, em lógica perversa que contraria, por certo, a incidência dos protetivos consumeristas. Assim outra conclusão não há, senão reconhecer que o caso em apreço bem se amolda à Tese 02, e à Tese 04, cabendo à operadora fornecer integralmente as terapias prescritas pelo médico assistente (sem destaque no original). Nas razões do seu recurso especial, contudo, a parte recorrente não impugnou o fundamento segundo o qual caberia a ela demonstrar (e disponibilizar) ao segurado, quais seriam esses tratamentos igualmente eficazes, efetivos e seguros, já incorporados no rol da ANS, ônus do qual ela não se desincumbiu, nos termos do art. 373, II, do CPC. Com efeito, restringiu a sustentar que (i) a ANS define a amplitude das coberturas, inclusive diretrizes de utilização; (ii) a validade de cláusulas restritivas destacadas que limitam coberturas ao rol da ANS e à lei; (iii) a negativa se amparou em previsão contratual clara e em regras consumeristas; e (iv) o Tribunal afastou critérios de mitigação sem análise técnica, inclusive parecer do NatJus requerido. Assim, evidenciada a falta de dialeticidade da argumentação desenvolvida no recurso especial, incide, por analogia, a Súmula 283 do Supremo Tribunal Federal. Além disso, alterar a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, no que se refere a ausência de demonstração, por parte da seguradora, de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, demandaria, necessariamente, o reexame de fatos e provas, inviável em recurso especial, a teor do disposto na Súmula 7/STJ. Em face do exposto, não conheço do recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita. Intimem-se. Relator MARIA ISABEL GALLOTTI