1001317-27.2025.8.26.0006

Intimação

TJSP · Grupo de Apoio ao Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau (Turmas I a X) · Intimação de acórdão

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 1001317-27.2025.8.26.0006 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - São Paulo - Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde - Apelada: Isabel Conceicao dos Santos Costa - Magistrado(a) Gilberto Franceschini - Negaram provimento ao recurso. V. U. - DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. CIRURGIA CARDÍACA DE URGÊNCIA REALIZADA EM HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. REEMBOLSO PARCIAL SEM DEMONSTRAÇÃO DO CRITÉRIO DE CÁLCULO. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. SENTENÇA RATIFICADA. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR SEGURADORA DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS, PARA CONDENÁ-LA AO PAGAMENTO DA DIFERENÇA DO REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS, NO VALOR DE R$ 18.346,87, AFASTANDO A PRETENSÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS.2. A APELANTE SUSTENTA QUE A BENEFICIÁRIA OPTOU POR EQUIPE MÉDICA PARTICULAR, NÃO INTEGRANTE DA REDE REFERENCIADA, HIPÓTESE EM QUE O REEMBOLSO SE DÁ NOS LIMITES CONTRATUAIS, APURADOS PELA FÓRMULA PREVISTA NA APÓLICE. ARGUMENTA QUE NÃO HOUVE NEGATIVA DE COBERTURA, QUE NÃO HÁ PROVA DE INSUFICIÊNCIA DA REDE REFERENCIADA OU URGÊNCIA. REQUER A REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO3. HÁ QUATRO QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A SEGURADORA DEMONSTROU A CORREÇÃO DO VALOR REEMBOLSADO E OBSERVOU O DEVER DE INFORMAÇÃO QUANTO AO CRITÉRIO DE CÁLCULO; (II) SABER SE A DESPESA CUJO REEMBOLSO SE PRETENDE DECORREU DE SIMPLES LIVRE ESCOLHA DA BENEFICIÁRIA OU DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA PRESTADO NO ÂMBITO DA REDE CREDENCIADA; (III) SABER SE É CABÍVEL A CONDENAÇÃO DA APELANTE POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ; E (IV) SABER SE COMPORTAM MAJORAÇÃO OS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.III. RAZÕES DE DECIDIR4. A RELAÇÃO JURÍDICA É DE CONSUMO, INCIDINDO O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NA FORMA DA SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.5. É ADMISSÍVEL, EM TESE, A CLÁUSULA QUE LIMITA O VALOR DO REEMBOLSO NA MODALIDADE DE LIVRE ESCOLHA, NOS TERMOS DO ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98, DESDE QUE O CRITÉRIO DE APURAÇÃO SEJA REDIGIDO COM CLAREZA E COLOCADO AO ALCANCE DO CONSUMIDOR, E DESDE QUE A OPERADORA DEMONSTRE, QUANDO QUESTIONADA, A CORREÇÃO DO MONTANTE LIBERADO.6. NO CASO, A SEGURADORA LIMITOU-SE A ENUNCIAR A FÓRMULA DE APURAÇÃO DO REEMBOLSO, SEM JUNTAR A TABELA DE REFERÊNCIA APLICÁVEL À DATA DO ATENDIMENTO E SEM APRESENTAR A RESPECTIVA MEMÓRIA DE CÁLCULO, EM AFRONTA AOS ARTS. 6º, III, E 46 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.7. ALÉM DISSO, NÃO HOUVE LIVRE ESCOLHA DE PRESTADOR À MARGEM DA REDE. O HOSPITAL INTEGRA A REDE CREDENCIADA DA OPERADORA, TANTO QUE A INTERNAÇÃO, OS EXAMES E OS MEDICAMENTOS FORAM POR ELA INTEGRALMENTE CUSTEADOS, NÃO TENDO A BENEFICIÁRIA CONTRATADO PREVIAMENTE A EQUIPE MÉDICA QUE A OPEROU.8. A INTERNAÇÃO OCORREU EM CARÁTER COMPULSÓRIO LOGO APÓS O CATETERISMO, COM RISCO DE MORTE, E O INTERVALO DE QUATRO DIAS ATÉ A CIRURGIA SE EXPLICA PELA NECESSÁRIA REALIZAÇÃO DE EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS, NÃO DESCARACTERIZANDO A URGÊNCIA, ASSIM DEFINIDA NO ART. 35-C, I, DA LEI Nº 9.656/98 E CONTEMPLADA NA CLÁUSULA 20.11 DAS CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO.9. COMPROVADA A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, INCUMBIA À OPERADORA AUTORIZÁ-LO DE FORMA CÉLERE E CUSTEÁ-LO INTEGRALMENTE, SOB PENA DE RESTITUIR À BENEFICIÁRIA O VALOR DESEMBOLSADO, ÔNUS DO QUAL NÃO SE DESINCUMBIU, NA FORMA DO ART. 373, II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.10. AFASTADO O PEDIDO DE CONDENAÇÃO DA APELANTE POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ, POR NÃO CONFIGURADA A ALTERAÇÃO DOLOSA DA VERDADE DOS FATOS EXIGIDA PELO ART. 80, II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.IV. DISPOSITIVO E TESE11. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA RATIFICADA, NOS TERMOS DO ART. 252 DO REGIMENTO INTERNO DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA, COM MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.TESE DE JULGAMENTO: “1. É VÁLIDA A CLÁUSULA QUE LIMITA O VALOR DO REEMBOLSO NA MODALIDADE DE LIVRE ESCOLHA, DESDE QUE REDIGIDA COM CLAREZA E DESDE QUE O CRITÉRIO DE CÁLCULO SEJA ACESSÍVEL AO CONSUMIDOR. 2. INCUMBE À OPERADORA O ÔNUS DE DEMONSTRAR A CORREÇÃO DO VALOR REEMBOLSADO, MEDIANTE MEMÓRIA DE CÁLCULO E TABELA DE REFERÊNCIA, SOB PENA DE RESSARCIMENTO INTEGRAL DA DESPESA COMPROVADA. 3. O ATENDIMENTO PRESTADO POR EQUIPE MÉDICA EM HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA, NO CURSO DE INTERNAÇÃO CUSTEADA PELA OPERADORA, NÃO SE EQUIPARA À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADOR POR MERA LIBERALIDADE DO BENEFICIÁRIO. 4. COMPROVADA A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO, INCUMBE À OPERADORA O CUSTEIO INTEGRAL, SOB PENA DE RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO PELO BENEFICIÁRIO.”DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CDC, ARTS. 6º, III, E 46; CPC, ARTS. 80, II, 85, § 11, E 373, II; LEI Nº 9.656/98, ARTS. 12, VI, E 35-C, I; REGIMENTO INTERNO DO TJSP, ART. 252.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA 608; STJ, AGINT NO ARESP Nº 3.120.270/SP, REL. MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, J. 18.05.2026; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1001136-95.2025.8.26.0274, REL. DES. MÁRCIO BOSCARO, 10ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 10.08.2026; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1075705-07.2025.8.26.0100, REL. DES. DIMITRIOS ZARVOS VARELLIS, NÚCLEO 4.0-T. IV (DP1), J. 06.08.2026. ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 270,12 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 7 DE 28 DE JANEIRO DE 2025, ATUALIZADA PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA STJ/GP N. 13 DE 27 DE JANEIRO DE 2026; SE AO STF: CUSTAS R$ 1.325,45 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br ) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 195,30 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 914, DE 1º DE JULHO DE 2026 DO STF. Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso, II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Denner de Barros e Mascarenhas Barbosa (OAB: 6835/MS) - Francine dos Santos Costa da Carvalhinha Thomaz (OAB: 337100/SP) - Milton Ramos Costa (OAB: 211409/SP) - Sala 702 - 7º andar