2026-09-16 · STJ
REsp 2210584/SP (2025/0152015-8) RELATORA:MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI RECORRENTE:NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. ADVOGADOS:DANILO LACERDA DE SOUZA FERREIRA - SP272633 CARLOS EDUARDO COIMBRA DONEGATTI - SP290089 FABIANA DE SOUZA FERNANDES - SP185470 RECORRIDO:JOAO ANTONIO TEMOCHKO ANDRE ADVOGADOS:ANA PAULA CHAVES ANDRE - SP360834 ISABELLE CARNELOS SILVA DA FONSECA - SP395448 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto, com base nas alíneas “a” e “c” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Notre Dame Intermédica Saúde S.A. contra acórdão assim ementado (fl. 323): APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAMES. DECISÃO MANTIDA. I. CASO EM EXAME Trata-se de apelação interposta contra a sentença que julgou procedente a demanda de usuário de plano de saúde, condenando a requerida ao custeio de exames específicos e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em (i) saber se a operadora de plano de saúde deve custear exames não previstos no rol da ANS; e (ii) a possibilidade de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR A recusa de cobertura não se justifica com base na taxatividade do rol da ANS, uma vez que o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou pela possibilidade de cobertura de tratamentos não incorporados ao rol, desde que observados certos limites. 4. A operadora não demonstrou a existência de exames que atendam à necessidade do paciente e que estejam previstos no rol da ANS. 5. O inadimplemento do plano de saúde em cobrir o tratamento necessário acarreta dano moral, dada a natureza especial do contrato que envolve saúde e vida. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. 7. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear exames não previstos no rol da ANS quando comprovada a necessidade e eficácia do tratamento. 2. O inadimplemento gera direito a indenização por danos morais. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 421, 422, 186, 187, 927 e 944 do Código Civil, bem como o art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998; o art. 4º, III, da Lei 9.961/2000; e a Resolução Normativa 439/2018 da ANS. Defende validade de cláusula contratual que limita a cobertura aos procedimentos constantes do rol da ANS e às Diretrizes de Utilização, afirmando ofensa aos arts. 421 e 422 do CC. Sustenta que o acórdão impôs custeio de exames extrarrol sem atender às exigências técnicas das DUTs e que a disciplina setorial do art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998 e do art. 4º, III, da Lei 9.961/2000, além da Resolução Normativa 439/2018, impede a cobertura ampla. Aponta, ainda, impacto atuarial e desequilíbrio contratual decorrente da decisão. Argumenta violação dos arts. 186, 187 e 927 do CC ao afirmar inexistência de ato ilícito na negativa de cobertura quando ausente preenchimento dos critérios técnicos do rol e das DUTs. Assevera que a recusa fundada em normativos setoriais configura exercício regular de direito e que não houve agravamento do estado de saúde que justifique reparação extrapatrimonial, afastando a condenação por danos morais. Postula, subsidiariamente, redução do montante fixado a título de danos morais, por desproporção, com fundamento no art. 944 do CC. Sustenta que o valor deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se prestando a enriquecimento indevido, e invoca precedentes que admitem revisão apenas quando o montante é irrisório ou exorbitante. Contrarrazões às fls. 446-484. Assim posta a questão, passo a decidir. Originariamente, trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por João Antonio Temochko André em face de Notre Dame Intermédica Saúde S.A., em razão da negativa de cobertura de exames prescritos, incluindo teste farmacogenético e exames de sangue, com condenação ao custeio e ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmando a tutela e impondo a cobertura dos exames e a indenização por danos morais, com honorários fixados nos termos do art. 85 do Código de Processo Civil. O Tribunal de origem afastou a tese de taxatividade absoluta do rol da ANS, aplicou os parâmetros dos EREsp 1.886.929/SP e a disciplina da Lei 14.454/2022, reconhecendo a possibilidade de cobertura extrarrol quando atendidos critérios técnicos, e assentou a configuração de dano moral pela recusa indevida em contexto de saúde, mantendo integralmente a sentença. A Segunda Seção, ao examinar os EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (DJe de 3/8/2022), dirimiu a divergência entre as Turmas de Direito Privado do STJ quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, prevalecendo o entendimento da Quarta Turma no sentido de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, comportando excepcionalidades nos termos dos parâmetros objetivamente fixados. Com efeito, destaco que o voto condutor dos acórdãos mencionados, proferido pelo Ministro Luis Felipe Salomão, após acolher as proposições trazidas pelo Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, fixou as seguintes teses quanto à natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, elaborado pela ANS: “Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Após esse entendimento, o Congresso Nacional aprovou a Lei nº 14.454/2022, que promoveu alterações na Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), passando o rol a ser considerado exemplificativo, justamente pela interpretação dos seguintes parágrafos do art. 10: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Referida alteração legislativa na Lei 9.656/1998 foi objeto de uma ação direta de inconstitucionalidade (ADI 7.265), com julgamento realizado em 18/9/2025, divulgado no DJe em 24/9/2025 e publicado em 25/9/2025, contendo a seguinte decisão: O Tribunal, por maioria, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das seguintes teses: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”. Tudo nos termos do voto do Relator, Ministro Luís Roberto Barroso (Presidente), vencidos parcialmente os Ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, que acompanhavam o Relator julgando constitucional o § 12 do art. 10 da lei e, no tocante ao § 13 do art. 10, julgavam constitucional o dispositivo, observada a regulamentação técnica da ANS exigida pelo art. 10, § 1º, da Lei 9.656/1998. Plenário, 18.9.2025. Na hipótese, o Tribunal de origem negou provimento à apelação, mantendo a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio dos exames. O TJSP afastou a tese de taxatividade absoluta do rol da ANS, aplicou os parâmetros do EREsp 1.886.929/SP e a disciplina da Lei 14.454/2022, reconhecendo a possibilidade de cobertura extrarrol quando atendidos critérios técnicos. Assentou também que não se justificava a recusa fundada em divergência com a Diretriz de Utilização (DUT). Confira-se (fls. 324/327): Não se justifica a recusa de cobertura sob fundamento de não preenchimento das diretrizes de utilização (DUT) e taxatividade do Rol da ANS. O julgamento do Egrégio Superior Tribunal de Justiça a respeito da natureza do referido rol (Embargos de Divergência nº 1886929/SP e 1889704/SP) não adotou a tese da existência de um rol taxativo, determinante da exclusão absoluta de qualquer tratamento nele não previsto. Reconheceu o Tribunal ser admissível a cobertura de tratamentos ainda não incorporados ao rol, conquanto observados certos limites: [...] Posteriormente, o artigo 2º da Lei 14.454/22 alterou a Lei 9.656/98, especialmente os parágrafos 12 e 13 do art. 10, regulando a cobertura de procedimentos mesmo sem previsão no rol, corroborando o entendimento que havia sido firmado na jurisprudência: [...] Nem se trata de aplicação de lei nova retroativamente, mas apenas de legislação que veio consagrar entendimento já existente, inclusive adotado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do leading case. Se admissível até mesmo tratamento sem previsão no rol, conforme a necessidade do paciente, com maior razão não se justifica recusa fundada em divergência com DUT, considerando que o exame conta com reconhecida admissibilidade técnica. A operadora não demonstrou a existência de exames previstos no rol da ANS aptos à satisfação da necessidade do paciente, nem falta de amparo técnico dos exames prescritos ao autor. Portanto o caso é de cobertura extrarrol, nos termos do julgamento proferido pelo C. STJ e da Lei n. 14.454/22, sendo devida a cobertura. A tese sustentada pela operadora de plano de saúde de não atendimento às Diretrizes de Utilização (DUT 60) não prospera. A jurisprudência deste Tribunal Superior tem se posicionado no sentido de que: "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.038.333/AM, Segunda Seção, DJe de 8/5/2024). Nesse mesmo sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. PACIENTE ACOMETIDO POR TRÊS TIPOS DE NEOPLASIA MALIGNA. AUSÊNCIA DE DIAGNÓSTICO. INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS GENÉTICAS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS. COBERTURA DEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.037.616/SP, Relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 3. A DUT vigente à época da negativa de cobertura do exame (RN-ANS n. 428/2017) previa expressamente a obrigatoriedade de cobertura de exames de sequenciamento genético, incluída a tecnologia de sequenciamento de exoma, para as condições genéticas listadas na DUT. 4. No caso, considerando os parâmetros fixados pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, e embora o quadro clínico do paciente, acometido por três tipos distintos de neoplasias malignas, não esteja expressamente elencado na DUT, mostra-se devida a cobertura do exame, mormente considerando que o relatório do médico assistente indicou a existência de doença atual e a existência de dúvidas acerca do diagnóstico definitivo mesmo após a realização de outros exames convencionais. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.915.458/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/2/2025, DJEN de 5/3/2025.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3 Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde.4. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). Agravo interno improvido (AgInt no REsp n. 2.108.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024.) Ademais, verifico que o Tribunal de origem concluiu, em observância ao quanto decidido por esta Corte Superior, nos EREsp n. 1.886.929 e nos EREsp n. 1.889.704, que seria o caso de cobertura extrarrol, considerando que o exame conta com reconhecida admissibilidade técnica. Alterar a conclusão a que chegou o Tribunal de origem demandaria, necessariamente, o reexame de fatos e provas, inviável em recurso especial, a teor do disposto na Súmula 7/STJ. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO QUE NÃO CONSTAVA DO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO. AGRAVO DESPROVIDO. RECURSO QUE DEIXA DE IMPUGNAR ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO ORA AGRAVADA. INCIDÊNCIA DOS ARTS. 932, III, E 1.021, § 1º, DO CPC/2015. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, eis que o tratamento de saúde não era experimental, tendo sido apurado tecnicamente à luz de evidências científicas constantes do Laudo Médico Pericial que o tratamento era imprescindível e urgente. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 2. Conforme entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR, o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano de saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual. 3. No presente caso, a necessidade de se custear medicamento não previsto, à época, no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o beneficiário apresentar esclerose múltipla cujo tratamento com o medicamento Ocrelizumabe era adequado à garantia de sua sobrevivência, conforme apontado pelo Laudo Médico Pericial, devendo ser mantida a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde. 4. Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida. Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.919.402/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 28/6/2021, DJe de 1/7/2021.) Relativamente ao fato gerador do dano moral, a Corte de origem entendeu que a negativa de cobertura do procedimento requerido na inicial agravou o sofrimento da parte beneficiária, exorbitando o mero aborrecimento. A conclusão do Tribunal revisor foi obtida pela análise do conteúdo fático dos autos, que se situa fora da esfera de atuação desta Corte Superior, nos termos do enunciado 7 da Súmula do STJ. Quanto ao valor indenizatório arbitrado, o entendimento pacificado no Superior Tribunal de Justiça é de que o valor estabelecido pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso. Desse modo, não se mostra excessiva a fixação da indenização em R$ 8.000,00 (oito mil reais) em razão dos danos morais sofridos pela parte recorrida, motivo pelo qual não se justifica a excepcional intervenção desta Corte no presente feito. Em face do exposto, conheço em parte do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento. Deixo de majorar os honorários advocatícios, porquanto fixados em seu percentual máximo. Intimem-se. Ministro MARIA ISABEL GALLOTTI