1000778-14.2025.8.26.0248

Intimação

TJSP · Grupo de Apoio ao Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau (Turmas I a X) · Intimação de acórdão

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 1000778-14.2025.8.26.0248/50000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Embargos de Declaração Cível - Indaiatuba - Embargte: Plano Hospital Samaritano Ltda - Embargdo: Maikon Danilo Ferreira Marques Filho (Menor(es) representado(s)) e outro - Magistrado(a) Marcio Bonetti - Rejeitaram os embargos. V. U. - EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO À SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ALEGADA OMISSÃO. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. CONSECUTÁRIOS LEGAIS. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. RECURSO REJEITADO.I. CASO EM EXAME1. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA ACÓRDÃO QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO APENAS PARA LIMITAR A COBRANÇA MENSAL DE COPARTICIPAÇÃO AO VALOR CORRESPONDENTE A UMA MENSALIDADE INDIVIDUAL DO PLANO DE SAÚDE DO BENEFICIÁRIO E PARA ADEQUAR OS CONSECTÁRIOS LEGAIS INCIDENTES SOBRE O RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS, MANTIDOS OS DEMAIS TERMOS DA SENTENÇA. A EMBARGANTE SUSTENTA OMISSÕES QUANTO À SUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA, À INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA ADMINISTRATIVA ESPECÍFICA, À NATUREZA DINÂMICA DO PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL, À CONSIDERAÇÃO DE FATO SUPERVENIENTE RELATIVO À ADAPTAÇÃO DA CARGA HORÁRIA DO TRATAMENTO E AO MARCO TEMPORAL DE INCIDÊNCIA DA TAXA SELIC, PLEITEANDO EFEITOS INFRINGENTES.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. HÁ QUATRO QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE O ACÓRDÃO INCORREU EM OMISSÃO QUANTO À ANÁLISE DA SUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA E DA CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO PRESTADO PELA CLÍNICA INTEGRANTE DA REDE; (II) ESTABELECER SE HOUVE OMISSÃO QUANTO À NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DE NEGATIVA ADMINISTRATIVA ESPECÍFICA E DE TENTATIVA DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA; (III) DETERMINAR SE O ACÓRDÃO DEIXOU DE APRECIAR A NATUREZA DINÂMICA DO PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL E O ALEGADO FATO SUPERVENIENTE RELACIONADO À ADAPTAÇÃO DA CARGA HORÁRIA DO TRATAMENTO; E (IV) DEFINIR SE HOUVE OMISSÃO QUANTO AO REGIME DE INCIDÊNCIA DA TAXA SELIC SOBRE O RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS.III. RAZÕES DE DECIDIR3. O ACÓRDÃO APRECIA EXPRESSAMENTE A SUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA E CONCLUI, COM FUNDAMENTO NO CONJUNTO PROBATÓRIO, QUE ELA NÃO É APTA A ASSEGURAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO PRESCRITO, DIANTE DA AUSÊNCIA DE ESTRUTURA E DISPONIBILIDADE COMPATÍVEIS COM A TERAPÊUTICA INDICADA.4. A DIVERGÊNCIA DA EMBARGANTE QUANTO À VALORAÇÃO DAS PROVAS REPRESENTA MERO INCONFORMISMO COM A CONCLUSÃO ADOTADA PELO COLEGIADO E NÃO CONFIGURA OMISSÃO SANÁVEL POR EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.5. O ACÓRDÃO AFASTA A ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE NEGATIVA ADMINISTRATIVA INDIVIDUALIZADA AO RECONHECER QUE O DEVER DE RESSARCIMENTO DECORRE DA INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA, CARACTERIZANDO FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ATRAINDO A INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS.6. O JULGADO ENFRENTA A CONTROVÉRSIA RELATIVA AO PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL AO AFIRMAR QUE, ESTANDO A ENFERMIDADE COBERTA CONTRATUALMENTE, NÃO CABE À OPERADORA RESTRINGIR O MÉTODO TERAPÊUTICO NEM LIMITAR A QUANTIDADE DE SESSÕES PRESCRITAS PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE.7. A AUSÊNCIA DE ACOLHIMENTO DA INTERPRETAÇÃO DEFENDIDA PELA EMBARGANTE ACERCA DO DOCUMENTO RELATIVO À ADAPTAÇÃO DA CARGA HORÁRIA DO TRATAMENTO NÃO CARACTERIZA OMISSÃO, MAS EXERCÍCIO REGULAR DA ATIVIDADE JURISDICIONAL.8. O ACÓRDÃO DEFINE EXPRESSAMENTE OS CONSECTÁRIOS LEGAIS APLICÁVEIS AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS, ESTABELECENDO CORREÇÃO MONETÁRIA DESDE CADA DESEMBOLSO, JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS A PARTIR DA CITAÇÃO ATÉ A ENTRADA EM VIGOR DA LEI Nº 14.905/2024 E, POSTERIORMENTE, INCIDÊNCIA EXCLUSIVA DA TAXA SELIC, VEDADA SUA CUMULAÇÃO COM CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA.9. OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO DESTINAM-SE EXCLUSIVAMENTE AO SANEAMENTO DOS VÍCIOS PREVISTOS NO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL E NÃO SE PRESTAM À REDISCUSSÃO DO MÉRITO NEM AO REEXAME DA FUNDAMENTAÇÃO ADOTADA NO JULGAMENTO.IV. DISPOSITIVO E TESE10. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS.TESE DE JULGAMENTO:1. A INEXISTÊNCIA DE VÍCIO PREVISTO NO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL IMPEDE O ACOLHIMENTO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO DESTINADOS À REDISCUSSÃO DO MÉRITO.2. O RECONHECIMENTO DA INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA AFASTA A NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DE NEGATIVA ADMINISTRATIVA INDIVIDUALIZADA PARA O RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS SUPORTADAS PELO BENEFICIÁRIO.3. A DEFINIÇÃO DO MÉTODO TERAPÊUTICO E DA QUANTIDADE DE SESSÕES COMPETE AO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE, NÃO PODENDO SER RESTRINGIDA PELA OPERADORA QUANDO HOUVER COBERTURA CONTRATUAL DA ENFERMIDADE.4. A DISCORDÂNCIA DA PARTE QUANTO À VALORAÇÃO DA PROVA OU À INTERPRETAÇÃO JURÍDICA ADOTADA PELO ACÓRDÃO NÃO CONFIGURA OMISSÃO APTA A JUSTIFICAR EFEITOS INFRINGENTES EM EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ARTS. 493, 933 E 1.022; LEI Nº 14.905/2024; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566/2022.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, 1ª TURMA, RESP Nº 15.774-0/SP; REFERÊNCIA AO PRECEDENTE REPETITIVO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SOBRE A INCIDÊNCIA DA TAXA SELIC (SEM IDENTIFICAÇÃO NUMÉRICA NO ACÓRDÃO). ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 270,12 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 7 DE 28 DE JANEIRO DE 2025, ATUALIZADA PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA STJ/GP N. 13 DE 27 DE JANEIRO DE 2026; SE AO STF: CUSTAS R$ 1.325,45 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br ) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 110,90 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 914, DE 1º DE JULHO DE 2026 DO STF. Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso, II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Jose Jorge Tannus Neto (OAB: 287867/SP) - Ana Maria Francisco dos Santos Tannus (OAB: 102019/SP) - Maria Luísa Munhoz (OAB: 184439/SP) - Sala 702 - 7º andar