1000655-10.2025.8.26.0638

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

AREsp 3317933/SP (2026/0291219-9) RELATOR:MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE:S.P.A. SAÚDE - SISTEMA DE PROMOÇÃO ASSISTENCIAL ADVOGADOS:JOSE LUIZ TORO DA SILVA - SP076996 VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA - SP181164 ELENICE RODRIGUES DE ARAGÃO LIMA - SP328950 SILVANA SILVA DOS SANTOS - SP493405 AGRAVADO:JOSE VALTER BASSO ADVOGADOS:VINÍCIUS DE OLIVEIRA BASSO - MT025613 VINÍCIUS DE OLIVEIRA BASSO - SP436149 DECISÃO 1. Trata-se de Agravo apresentado por S.P.A. SAÚDE - SISTEMA DE PROMOÇÃO ASSISTENCIAL à decisão que não admitiu seu Recurso Especial. O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim resumido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INCIDÊNCIA EXCEPCIONAL DO CDC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ANGIOPLASTIA CORONARIANA. TÉCNICA "SHOCKWAVE". NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI 14.454/2022. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Conquanto a Súmula 608 do STJ afaste a incidência do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, a relação jurídica permanece submetida aos ditames da Lei nº 9.656/98 e aos princípios gerais de direito civil, notadamente a boa-fé objetiva e a função social do contrato, vedando-se a abusividade. 2. A superveniência da Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para a cobertura de exames ou tratamentos não incluídos no rol de procedimentos da ANS, superando a tese da taxatividade, sendo aplicável aos contratos de trato sucessivo, independentemente da data de celebração. 3. Havendo expressa indicação médica fundamentada na ineficácia de tratamento anterior e risco de vida, aliada à existência de registro da tecnologia na ANVISA, a negativa de cobertura sob o argumento de ausência no rol da agência reguladora configura conduta abusiva. Quanto à primeira controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação dos arts. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998 e 4º, III, da Lei nº 9.961/2000, no que concerne ao afastamento da cobertura obrigatória do procedimento não constante do rol da ANS, em razão de a técnica de litotripsia intracoronariana (Shockwave) não estar prevista no rol e de inexistirem os requisitos excepcionais para cobertura extra rol, trazendo a seguinte argumentação: Desta forma, se a própria Agência reguladora, que detém autoridade e controle sobre o mercado de planos de saúde, não determina a cobertura obrigatória para o procedimento pleiteado, não cabe, portanto, a cobertura de qualquer despesa neste aspecto (fls. 256). [...]. Necessário, ainda, ressaltar que no julgamento dos Embargos de Divergência EREsp 1886929 e EREsp 1889704, unificando o posicionamento das Turmas da referida Corte sobre o tema o C. Superior Tribunal de Justiça reconheceu a que a taxatividade do Rol da ANS é a regra, salvo excepcionalíssimas exceções (fls. 256). Importante ressaltar que só poderá haver coberturas extra rol, de forma excepcional, em casos com clara demonstração técnica de eficácia, impressibilidade do tratamento, ausência de tratamento em substituição já incorporado ao rol, bem como ausência de parecer expresso da ANS quanto a eventual análise do procedimento e com negativa de incorporação ao rol (fls. 256). Vejam Excelências, que não é o caso do Recorrido considerando que não houve prova da existência dos requisitos para a concessão de tratamento extra rol (fls. 256-257). Pois bem, de toda forma, uma vez que não há previsão de custeio do procedimento no rol da agência reguladora, a determinação de custeio pelo acórdão recorrido acarreta violação aos artigos mencionados (fls. 260). Quanto à segunda controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, no que concerne à impossibilidade de mitigação do rol da ANS para impor cobertura do procedimento indicado, em razão da ausência de comprovação cumulativa dos requisitos legais de eficácia baseada em evidências ou de recomendações por órgãos técnicos, trazendo a seguinte argumentação: O acórdão recorrido considerou abusiva a negativa de cobertura assistencial, bem como que é o caso de mitigar o rol da agência reguladora com fundamento no parágrafo 13, do artigo 10, da Lei nº 9.656/98 (fls. 260). No entanto, ao contrário do entendimento do tribunal não é o caso de mitigação do rol, pois não há prova cumulativa dos requisitos do § 13 (fls. 260). Ora Excelências, a prescrição médica não é soberana, motivo pelo qual não prova fato constitutivo do direito da Recorrida (fls. 261). É o relatório. 2. Quanto às controvérsias, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos (fls. 242-243): 2. Cobertura do Tratamento e Rol da ANS No mérito propriamente dito, a recusa de cobertura do procedimento de angioplastia com a técnica de litotripsia intracoronariana ("shockwave") não se sustenta. O argumento da taxatividade do Rol da ANS foi superado pela entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer que o rol de procedimentos constitui referência básica, admitindo-se a cobertura de tratamentos não listados quando houver comprovação de eficácia ou recomendação por órgãos técnicos renomados. No caso em apreço, o relatório médico (fl. 34) é taxativo quanto à gravidade do quadro ("coronariopatia obstrutiva grave" e "lesão calcificada") e a ineficácia da angioplastia convencional realizada anteriormente, indicando a técnica "shockwave" como necessária para evitar trombose, reestenose de stent e risco de morte. A tecnologia possui registro na ANVISA (fls. 7/8), o que atesta sua segurança e eficácia, preenchendo os requisitos legais para a cobertura obrigatória. “APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE Autora diagnosticada com quadro de angina, com lesões graves e obstrução de 80% da principal artéria coronária - Necessidade da realização do procedimento de litotripsia coronária (Shock Wave) Negativa da ré de custear o tratamento com o balão para litotripsia coronária sob alegação de que não é obrigado em fornecer o referido tratamento e de que o procedimento não está previsto no rol da ANS Rol meramente exemplificativo - Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98 Prescrição médica indicando a cirurgia com a utilização de balão para litotripsia coronária - Abusividade constatada - Aplicação ao caso da súmula 102 do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Ré deverá custear o material necessário para a realização do procedimento de litotripsia coronária (Shock Wave). Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP; Apelação Cível 1022720-04.2024.8.26.0001; Relator (a): João Battaus Neto; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau Turma II (Direito Privado 1); Foro Regional I - Santana - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/06/2025; Data de Registro: 13/06/2025 - grifei). Assim, incide a Súmula n. 7 do STJ (“A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”), porquanto o acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.113.579/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.691.829/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AREsp n. 2.839.474/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgInt no REsp n. 2.167.518/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJEN de 27/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.786.049/SP, relator Ministro Messod Azulay Neto, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.753.116/RN, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AgInt no REsp n. 2.185.361/CE, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgRg no REsp n. 2.088.266/MG, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AREsp n. 1.758.201/AM, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.643.894/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 31/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.636.023/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgInt no REsp n. 1.875.129/PE, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025. 3. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita. Publique-se. Intimem-se. Presidente LUIS FELIPE SALOMÃO