1000378-83.2024.8.26.0458

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

REsp 2248720/SP (2025/0473986-6) RELATOR:MINISTRO HUMBERTO MARTINS RECORRENTE:UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS:RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA - SP306529 STEFANY MURARO FELIZARDO - SP481683 RECORRIDO:M F DE S C REPRESENTADO POR:N M A DE S C ADVOGADO:PRISCILLA PERAL MORENO - SP284710 DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, que julgou demanda relativa a ação de obrigação de fazer, nos termos da seguinte ementa (fl. 301): PLANO DE SAÚDE – Sentença de procedência parcial para condenar a ré ao custeio de tratamento multidisciplinar em rede credenciada ou, na sua falta, o reembolso integral, sob pena de pagamento direto ao prestador do serviço – Apelação da ré –Autora menor diagnosticada com paralisia cerebral e transtorno do espectro autista – Negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar – Descabimento – Incidência do CDC – Súmulas 100 do TJSP e 469 do STJ – Existência de indicação médica expressa para o tratamento – Previsão de cobertura da patologia – Abusividade na conduta da ré reconhecida – Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça – Caráter taxativo do rol da ANS – Questão superada – RN nº 539/2022 da ANS ampliou cobertura de tratamento de paciente diagnosticado com transtorno global de desenvolvimento – Precedentes – Exclusão de equoterapia – Inviabilidade – Ré não comprovou existência de outras terapias eficazes para o tratamento prescrito, bem como de outros procedimentos adequados e eficientes previstos no Rol da ANS ainda não realizados – Ônus da prova era da ré, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC. RECURSO NÃO PROVIDO. Não foram opostos embargos de declaração. No presente recurso especial, a recorrente sustenta, além de dissídio jurisprudencial (alínea "c"), contrariedade ao art. 369 do Código de Processo Civil (cerceamento de defesa, por indeferimento da expedição de ofício ao NAT-Jus e à ANS); aos arts. 10, incisos I, VII e § 4º, e 35-F da Lei nº 9.656/1998 (definição da amplitude das coberturas por normas da ANS, taxatividade do rol e ausência de previsão para a equoterapia); e aos arts. 47 e 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor (validade das cláusulas restritivas no contrato de adesão). Invoca, como paradigma do dissídio, o EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP, que fixaram a taxatividade, em regra, do rol da ANS. Apresentadas as contrarrazões (fls. 399-409), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 415-417). É, no essencial, o relatório. Cinge-se a controvérsia a definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiária diagnosticada com paralisia cerebral e Transtorno do Espectro Autista, nele incluída a equoterapia, ainda que essa terapêutica não figure expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. – Do óbice das Súmulas 5 e 7/STJ A pretensão recursal, em seu ponto nuclear, esbarra no óbice da Súmula 7 desta Corte, segundo a qual “a pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”. O Tribunal de origem, soberano na análise da suficiência do acervo probatório, assentou premissas fáticas incontornáveis: a de que a causa se encontrava suficientemente instruída por documentos, sendo desnecessária a prova pretendida; a de que há indicação médica expressa do tratamento multidisciplinar prescrito à autora, incluída a equoterapia; e a de que a operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de substituto terapêutico eficaz ou de outros procedimentos do rol ainda não realizados, nos termos do art. 6º, VIII, e do art. 373, II, do CPC. Transcrevo, para tanto, trechos do aresto: Não ocorreu o alegado cerceamento de defesa, considerando que a prova requerida não era necessária para o deslinde do feito, notadamente porque se trata de causa instruída por documentos suficientes. O julgamento, portanto, não violou os princípios do contraditório ou da ampla defesa (art. 5º, LV, da CF) e sim assegurou a realização do princípio da efetividade do processo. Além disso, tão somente a expedição de ofícios ao NAT-Jus e à ANS não teria o condão de alterar o resultado do julgamento, como se verá adiante. No mérito, há relação de consumo entre as partes, nos termos da Súmula 100 deste Tribunal de Justiça: "O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/1998 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais". (...) É incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde requerido e tem o diagnóstico de paralisia cerebral associada com transtorno do espectro autista, cujo tratamento indicado engloba, dentre outras modalidades terapêuticas, a equoterapia. (fls.16/17) Afigura-se ilegítima a recusa da operadora de cobertura do tratamento prescrito. Não prospera alegação da ré de que não há previsão no rol da ANS para o tratamento indicado, uma vez que incide, no caso concreto, o disposto na Súmula 102 desta Corte: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. No caso, a realização do tratamento multidisciplinar com a inclusão da equoterapia foi expressamente indicada por médico. (...) (fls. 302-303) Rever tais conclusões — para reconhecer o alegado cerceamento de defesa (art. 369 do CPC), a inexistência de indicação idônea ou a presença de substituto terapêutico apto a afastar a cobertura (arts. 10 e 35-F da Lei nº 9.656/1998) — demandaria, inarredavelmente, o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providência vedada na estreita via do recurso especial. Registre-se que o próprio juízo acerca da necessidade da produção da prova compete soberanamente às instâncias ordinárias, cujo reexame encontra o óbice da Súmula 7, conforme, aliás, destacou o Ministério Público Federal em seu parecer. Nesse exato sentido, em hipóteses análogas envolvendo negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, decidiu recentemente esta Corte Superior: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. É inviável rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias sem a análise dos fatos e das provas da causa, o que atrai a incidência da Súmula nº 7/STJ. 2. A incidência da Súmula nº 7/STJ obsta a admissão do recurso por qualquer das alíneas do permissivo constitucional. Precedentes. 3. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial. (AREsp n. 2.977.765/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 19/3/2026) Também a alegação de cerceamento de defesa, por indeferimento da prova pretendida, não prescinde do reexame do conjunto probatório e da avaliação de sua suficiência, o que igualmente atrai o óbice da Súmula 7/STJ. De igual modo, as teses fundadas nos arts. 47 e 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, bem como no art. 35-F da Lei nº 9.656/1998 — todas voltadas a afirmar a validade das cláusulas restritivas e a observância obrigatória do contrato de adesão —, reclamam a interpretação do conteúdo e do alcance das cláusulas do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, notadamente quanto à extensão das obrigações pactuadas e às exclusões de cobertura. O deslinde da controvérsia passa, assim, pela exegese do próprio pacto, o que atrai o óbice da Súmula 5 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “a simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial”. DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. SÚMULA 83/STJ. RECUSA DE COBERTURA. CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. I. Caso em exame 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, no qual a operadora de plano de saúde busca afastar a responsabilidade de custear tratamento multidisciplinar indicado a paciente com transtorno do espectro autista, sob o argumento de que o tratamento não está previsto no rol da ANS. 2. A Corte Estadual entendeu que o tratamento possui excepcionalidade que justifica a cobertura contratual, decisão que a operadora do plano de saúde contesta. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar não previsto no rol da ANS, quando indicado para paciente com transtorno do espectro autista. 4. Outra questão é a possibilidade de reexame de fatos e provas para verificar a abusividade da negativa de cobertura e a configuração de danos morais. III. Razões de decidir 5. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, mesmo que não previstas no rol da ANS, desde que não haja substituto terapêutico eficaz e a eficácia do tratamento seja comprovada. 6. A análise do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais é vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. A negativa de cobertura de tratamento essencial pode configurar danos morais, mas a revisão do valor fixado a título de indenização é restrita a casos de valor exorbitante ou irrisório, o que não se verifica no presente caso. IV. Dispositivo 8. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial. (AREsp n. 2.540.500/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) – Do prequestionamento e dos óbices das Súmulas 282, 284 e 356 do STF e 211/STJ No que tange à apontada ofensa ao art. 10, incisos I e VII, da Lei nº 9.656/1998, a irresignação vem deduzida de forma genérica, sem que a recorrente demonstre, de modo analítico, como e por que a conclusão do acórdão recorrido teria vulnerado o conteúdo específico de cada um dos incisos invocados. A deficiência na fundamentação compromete a exata compreensão da controvérsia e atrai, no ponto, o óbice da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. De outra parte, a matéria versada no art. 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, bem como no recorte próprio do art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998, não foi objeto de efetivo debate e decisão no acórdão recorrido, que se limitou a enfrentar a alegação de cerceamento de defesa, a abusividade da negativa à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do TJSP e a superação da controvérsia sobre a taxatividade do rol em razão da RN nº 539/2022. Ausente, quanto àqueles pontos, o indispensável prequestionamento, incidem as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal e a Súmula 211 do Superior Tribunal de Justiça. Não socorre a recorrente a invocação do prequestionamento implícito ou ficto. É que, mesmo admitida a modalidade implícita, ela não dispensa o efetivo enfrentamento da questão federal pelo Tribunal de origem; e o prequestionamento ficto, de que trata o art. 1.025 do CPC, não faz nascer o requisito quando a matéria sequer chegou a ser apreciada, não bastando, para tanto, a mera oposição de embargos de declaração, o que nem sequer ocorreu no presente caso. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA E TERAPIAS CORRELATAS. ROL DA ANS. PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 11. A admissão do prequestionamento implícito ou ficto exige que a tese jurídica tenha sido efetivamente debatida na instância ordinária e, no caso de alegação de omissão, que haja indicação de violação ao art. 1.022 do CPC/2015, o que não ocorreu na espécie, inviabilizando a superação do óbice da ausência de prequestionamento. (...) (AgInt no REsp n. 2.048.051/SP, relator Ministro Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG), Quarta Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 28/4/2026.) – Do óbice da Súmula 83/STJ – acórdão em harmonia com a jurisprudência do STJ Ainda que superados os óbices anteriores, o que se admite apenas para argumentar, o inconformismo não prosperaria. É que o acórdão recorrido decidiu em perfeita harmonia com a orientação atual e dominante desta Corte Superior, circunstância que atrai a Súmula 83 do STJ — aplicável, registre-se, também aos recursos manejados pela alínea “a” do permissivo constitucional, e não apenas pela alínea “c”. Mais recentemente, a Segunda Seção, sob o rito dos recursos repetitivos, firmou tese que se ajusta com precisão à hipótese dos autos: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. TEMA N. 1.295/STJ. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO. (...) Para os fins do art. 1.036 do CPC/2015, fixa-se a seguinte tese relativamente ao Tema n. 1.295: É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA. (REsp n. 2.167.050/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026, REPDJEN de 17/6/2026, DJEN de 30/03/2026.) Especificamente quanto às terapêuticas de que se cuida nestes autos, esta Corte reconheceu ser obrigatória a cobertura, pela operadora, de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, nelas incluídas a musicoterapia, a equoterapia e a hidroterapia. A propósito, cito: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. SÍNDROME DE DOWN. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MUSICOTERAPIA. EQUOTERAPIA. DEVER DE CUSTEIO. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023). 6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 7. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp n. 2.956.333/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/6/2026, DJEN de 3/7/2026.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. HIDROTERAPIA. MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. EQUOTERAPIA. COBERTURA. DESCABIMENTO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. I. Razões de decidir 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é obrigatório o custeio da hidroterapia, da musicoterapia e da psicomotricidade pelos planos de saúde, para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, inexistindo, contudo, o dever de cobertura da equoterapia. Precedentes. 3. O Tribunal de origem não divergiu de tal orientação, quando deferiu o custeio da hidroterapia, da musicoterapia e da psicomotricidade. No entanto, dissentiu da jurisprudência do STJ, ao conceder a cobertura da equoterapia, sendo, por isso, de rigor, a reforma parcial do acórdão recorrido. II. Dispositivo 4. Recurso especial parcialmente provido. (REsp n. 2.165.187/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 8/6/2026, DJEN de 12/6/2026.) DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. NÃO OBRIGATORIEDADE. SÚMULA 83/STJ. COBERTURA DE HIDROTERAPIA. OBRIGATORIEDADE. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que negou provimento à apelação em demanda que discute a obrigatoriedade de plano de saúde custear tratamento multidisciplinar para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, bem como sessões de hidroterapia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura de hidroterapia como parte do tratamento multidisciplinar do TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não se insere na obrigação dos planos de saúde, por não estar relacionada diretamente a tratamento de saúde, mas sim a suporte pedagógico e educacional, além de envolver atividade profissional não regulamentada, conforme entendimento consolidado da Terceira Turma do STJ. 4. A alteração do acórdão quanto à negativa de custeio do acompanhante terapêutico demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. A negativa de cobertura de hidroterapia mostra-se indevida, uma vez que esse procedimento está incorporado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como técnica integrante das sessões de fisioterapia, devidamente reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), não sendo considerada experimental. 6. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS garante que, para o tratamento de transtornos do espectro autista, as operadoras devem fornecer os métodos e técnicas indicados pelo profissional assistente, desde que realizados por profissional habilitado. 7. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ firmou entendimento no sentido de que a cobertura de terapias como hidroterapia, musicoterapia, equoterapia, bem como métodos Bobath e Pediasuit, é obrigatória, não sendo lícita a recusa sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS ou de suposta natureza experimental. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial conhecido em parte e, na parte conhecida, provido. (REsp n. 2.174.157/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025, DJEN de 12/12/2025.) Como se vê, tratando-se de menor diagnosticada com paralisia cerebral e Transtorno do Espectro Autista, o acórdão que impôs à operadora o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, nele incluída a equoterapia, decidiu em estrita conformidade com a jurisprudência consolidada desta Corte. Incide, pois, o óbice da Súmula 83/STJ, o que, a um só tempo, inviabiliza o recurso pela alínea “a” e afasta o dissídio jurisprudencial suscitado pela alínea “c”, à míngua de tese atual e divergente a ser harmonizada. Ante o exposto, não conheço do recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para R$3.100,00 (fl. 305). Publique-se. Intimem-se. Relator HUMBERTO MARTINS