1000126-39.2021.8.26.0441

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

REsp 2047002/SP (2023/0006131-5) RELATORA:MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI RECORRENTE:N D I S S ADVOGADOS:PAULO ROBERTO VIGNA - SP173477 VITOR CAMARGO OLIVEIRA SANTOS - SP378377 RECORRIDO:G DE O L REPRESENTADO POR:T O DE O ADVOGADO:PATRÍCIA LOUREIRO MATTOSO - SP321161 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto, com base nas alíneas “a” e “c” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por N D I S S em face de acórdão assim ementado (fl. 458): PLANO SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA Sentença de improcedência Insurgência da parte autora Recusa da ré em custear tratamento pelo método ABA - Abusividade Relatório médico que prescreveu de forma suficiente o tratamento Desnecessidade de consulta ao NATJUD - Permissibilidade legal do custeio de tratamento de patologias cobertas - Irrelevância da não previsão no Rol de Procedimentos da ANS, de cunho meramente exemplificativo Tratamento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta Precedentes Possibilidade de realização de avaliação periódica a ser apresentada à parte ré para adequação do tratamento do autor, em consonância com a evolução do quadro clínico Tratamento a ser realizado em rede credenciada Na hipótese de inexistência de rede credenciada e dentro dos limites do município em questão, o reembolso deverá ser integral, e o tratamento realizado em clínica indicada pela parte autora Se houver rede credenciada e a parte autora optar por clínica particular, o reembolso ocorrerá conforme reza e nos limites do contrato entre as partes Sentença reformada RECURSO PROVIDO. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 104 e 436 do Código Civil e o art. 10, inciso I e § 4º, da Lei 9.656/1998. Defende a ofensa aos arts. 104 e 436 do Código Civil. Afirma a validade do contrato e a força obrigatória das cláusulas que delimitam coberturas, com exclusão de terapias não previstas. Sustenta a impossibilidade de ampliar obrigações sem respaldo legal e risco de desequilíbrio sinalagmático. Sustenta violação do art. 10, inciso I e § 4º, da Lei 9.656/1998. Argumenta que a lei exclui tratamento experimental e confere à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a definição da amplitude de coberturas. Alega taxatividade do rol e legitimidade da recusa quando o procedimento não o integra. Pela alínea “c”, indica divergência quanto à natureza do rol da ANS e aos limites de reembolso. Apresenta paradigmas de tribunais estaduais que reconhecem a impossibilidade de custeio de terapia ABA fora do rol e a observância dos limites contratuais de reembolso. Nas contrarrazões (fls. 528-543), o recorrido alega inadmissibilidade do recurso por deficiência de fundamentação e ausência de prequestionamento, citando as Súmulas 284/STF, 282/STF e 356/STF e invoca a Súmula 7/STJ. No mérito, defende a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a autonomia do médico. Sustenta a abusividade de limitação de sessões, cita precedentes da Terceira e da Quarta Turma do STJ e a Resolução Normativa da ANS sobre a cobertura ilimitada de sessões para o Transtorno do Espectro Autista (TEA). Requer manutenção do acórdão e improcedência do recurso. Assim posta a questão, passo a decidir. Originariamente, trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por menor, representado por sua genitora, em face da recorrente, visando à cobertura integral de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para TEA, com 10 (dez) horas semanais nas áreas de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, com reembolso integral quando inexistente rede credenciada (fls. 1-21). O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos e revogou a liminar (fl. 383). O Tribunal de origem reformou a sentença. Reconheceu a abusividade da negativa e aplicou a Súmula 102/TJSP. Concluiu que cabe ao médico definir o tratamento para a doença coberta, afastando a limitação de sessões com referência à RN ANS 469/2021. Determinou a cobertura integral em rede credenciada ou o reembolso integral quando inexistente rede, observando os limites contratuais se houver rede disponível (fls. 458-468). A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade (ou não) de custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA, considerando a taxatividade do rol da ANS. Inicialmente, verifico que os arts. 104 e 436 do Código Civil tidos por contrariados não foram objeto de debate pelo acórdão recorrido. Acrescento que a simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento. Era fundamental que houvesse, no mínimo, a emissão do juízo de valor sobre os artigos em referência, o que, contudo, não ocorreu. A recorrente nem sequer provocou a devida manifestação mediante a oposição de embargos de declaração, o que inviabiliza o conhecimento do recurso especial, nesse aspecto, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas 282 e 356 do STF. Quanto à alegação de licitude da negativa de custeio do tratamento multidisciplinar pelo método ABA em razão da taxatividade do rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça, não obstante a uniformização da orientação de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, consolidou entendimento no sentido de que é devida a cobertura para tratamento multidisciplinar de autismo, incluindo o tratamento pelo método ABA, sem limitação de sessões, nos termos da mais recente diretriz da Agência Nacional de Saúde. Nesse sentido, confiram-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. TEA. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA. 1. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 3. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 5. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res. nº 469/2021 - ANS. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Estando o acórdão recorrido em sintonia com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.380.696/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). Dos referidos julgados, extrai-se que, mesmo antes da edição da Lei 14.454/2022, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. Ademais, ressalto que a própria ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. Nesse sentido, com a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, o art. 6º, § 4º, da RN-ANS nº 465/2021 passou a ter a seguinte redação: "(...) Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Nesse contexto, eventual discussão acerca da natureza do rol da ANS não interfere no entendimento desta Corte Superior acerca da obrigatoriedade de cobertura de sessões ilimitadas de tratamento multidisciplinar com a utilização do método ABA (Análise do Comportamento Aplicada). Por fim, ressalto que a alegada divergência jurisprudencial não foi demonstrada na forma exigida pelos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, §§ 1º e 3º, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, uma vez que ausente o necessário cotejo analítico entre os julgados comparados, bem como a indispensável demonstração da similitude fática e da divergência na interpretação do direito entre as hipóteses confrontadas. Além disso, o recorrente não indicou de forma específica e individualizada o dispositivo legal violado. Em face do exposto, conheço em parte do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do referido artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da Justiça. Intimem-se. Ministro MARIA ISABEL GALLOTTI