1000098-15.2025.8.26.0382

Intimação

TJSP · Processamento 1º Grupo - 2ª Câmara Direito Privado - Pátio do Colégio, 73 - 4º andar · Intimação de acórdão

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 1000098-15.2025.8.26.0382 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - Neves Paulista - Apelante: U. S. J. do R. P. C. de T. M. - Apelado: A. M. S. (Menor(es) representado(s)) e outro - Magistrado(a) Mariella Ferraz de Arruda Pollice Nogueira - Deram provimento em parte ao recurso. V. U. - DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES. PSICOMOTRICIDADE. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME. APELAÇÃO INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER AJUIZADA POR MENOR PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL, TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE, TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO DA COORDENAÇÃO MOTORA E ATRASO DE FALA E LINGUAGEM, JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA DETERMINAR O CUSTEIO DE TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES E PSICOMOTRICIDADE, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, BEM COMO CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A OPERADORA SUSTENTA A AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS TRATAMENTOS, A DESNECESSIDADE DE CUSTEIO DE MÉTODO ESPECÍFICO E A INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS DE TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES E PSICOMOTRICIDADE PRESCRITOS AO BENEFICIÁRIO; E (II) ESTABELECER SE A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA CONFIGURA, NO CASO CONCRETO, DANO MORAL INDENIZÁVEL. III. RAZÕES DE DECIDIR A PSICOMOTRICIDADE INTEGRA EXPRESSAMENTE O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS, IMPONDO-SE SUA COBERTURA QUANDO HOUVER PRESCRIÇÃO MÉDICA E COBERTURA CONTRATUAL DA ENFERMIDADE. A RN ANS Nº 539/2022 DETERMINA QUE AS OPERADORAS ASSEGUREM ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO TERAPÊUTICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, ABRANGENDO A TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES. O CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COBRE AS PATOLOGIAS DIAGNOSTICADAS NO BENEFICIÁRIO, DE MODO QUE OS TRATAMENTOS NECESSÁRIOS AO SEU ENFRENTAMENTO ACOMPANHAM A EVOLUÇÃO DAS TÉCNICAS TERAPÊUTICAS DISPONÍVEIS. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO PODE SUBSTITUIR O JUÍZO CLÍNICO DO MÉDICO ASSISTENTE QUANTO À ESCOLHA DO MÉTODO TERAPÊUTICO ADEQUADO AO PACIENTE. A LEI Nº 14.454/2022 ATRIBUI AO ROL DA ANS CARÁTER DE REFERÊNCIA BÁSICA, ADMITINDO A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO EXPRESSAMENTE PREVISTOS QUANDO COMPROVADAS SUA EFICÁCIA CIENTÍFICA E A INDICAÇÃO EM PLANO TERAPÊUTICO, REQUISITOS DEMONSTRADOS NOS AUTOS. A DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL GENÉRICO, SEM COMPROVAÇÃO DE HABILITAÇÃO NOS MÉTODOS PRESCRITOS, NÃO AFASTA O DEVER DE COBERTURA. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL NÃO CONFIGURA DANO MORAL PRESUMIDO, EXIGINDO DEMONSTRAÇÃO CONCRETA DE LESÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE, CONFORME ORIENTAÇÃO FIRMADA PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. A AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO, INTERRUPÇÃO OU ATRASO RELEVANTE DO TRATAMENTO, ESPECIALMENTE DIANTE DA CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA, IMPEDE O RECONHECIMENTO DE DANO MORAL INDENIZÁVEL.IV. DISPOSITIVO E TESE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR TRATAMENTO DE PSICOMOTRICIDADE E TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES QUANDO HOUVER COBERTURA CONTRATUAL DA DOENÇA E PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. 2. A RN ANS Nº 539/2022 ASSEGURA AO BENEFICIÁRIO O DIREITO AO ATENDIMENTO POR PROFISSIONAL HABILITADO A EXECUTAR O MÉTODO TERAPÊUTICO EXPRESSAMENTE INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. 3. O ROL DA ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA E NÃO IMPEDE O CUSTEIO DE TRATAMENTOS RESPALDADOS POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUALIZADO. 4. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO GERA DANO MORAL PRESUMIDO, EXIGINDO DEMONSTRAÇÃO CONCRETA DE LESÃO EXTRAPATRIMONIAL. ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 270,12 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 7 DE 28 DE JANEIRO DE 2025, ATUALIZADA PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA STJ/GP N. 13 DE 27 DE JANEIRO DE 2026; SE AO STF: CUSTAS R$ 1.325,45 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br ) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 178,10 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 914, DE 1º DE JULHO DE 2026 DO STF. Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso, II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Eugenio Guimarães Calazans (OAB: 40399/MG) - Marcelo de Oliveira Lavezo (OAB: 227002/SP) - 4º andar