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TJRJ · 13ª Vara Cível da Comarca da Capital · Decisão
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 13ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: DECISÃO Processo:0923848-46.2024.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CAMILA AVOSANI ZAGO RÉU: UNIMED GRANDE FLORIANOPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED RIO COOP. TRAB; MÉDICO DO RJ, UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais, na qual a parte autora sustenta, em síntese, ter sofrido falha na prestação dos serviços de assistência à saúde durante sua gestação. Narra a autora que era beneficiária da Unimed Grande Florianópolis desde 2008 e que, em 27/09/2021, entrou em contato com a operadora para obter informações acerca da alteração de seu plano, especialmente quanto à mudança de acomodação, com o propósito de assegurar cobertura para o parto de seu filho, previsto para o final de abril de 2022. Afirma que foi informada de que a carência para a migração pretendida seria de 90 dias, informação posteriormente alterada pela operadora para 180 dias, mas mantida após reclamação feita pela autora e verificação dos protocolos gerados na primeira informação; que então o plano foi alterado com carência de apenas 90 dias. Ocorre que não conseguiu obter junto ao réu informações sobre as maternidades credenciadas no Rio de Janeiro; que não teve orientação suficiente para viabilizar o agendamento do parto. Diz que obteve autorização para o procedimento, sob a senha nº 2155474, mas que, ao tentar agendar a cesariana na maternidade Perinatal, prevista para 29/04/2022, não conseguiu realizar o atendimento. Alega que, diante da proximidade do parto e de sua condição de gravidez de risco, acabou custeando particularmente a maternidade, a equipe médica e demais despesas relacionadas ao nascimento de seu filho, bem como sessões de fisioterapia indicadas durante a gestação. Relata, também, que, após o nascimento, ao tentar incluir o recém-nascido no plano de saúde, foi informada de que seu contrato havia sido excluído por inadimplência. Sustenta que não recebeu qualquer cobrança ou comunicação válida acerca dos supostos débitos e afirma ter sido indevidamente inscrita em cadastros de proteção ao crédito. Por fim, diz que foi obrigada a contratar novo plano e se submeter a novas carências. Requer a condenação das rés ao pagamento de R$ 19.406,39, a título de danos materiais, correspondentes às despesas médicas, bem como de R$ 15.000,00 a título de danos morais. Citada, a Unimed-Rio apresentou contestação, aduzindo preliminarmente que sua carteira foi migrada para a Unimed-FERJ.R Requer sua substituição no polo passivo ou, subsidiariamente, a inclusão da Unimed-FERJ na demanda. No mérito, sustenta, em síntese, que não há comprovação de qualquer negativa de atendimento ou autorização por parte da Unimed-Rio; que os documentos apresentados pela autora dizem respeito, essencialmente, às comunicações mantidas com a Unimed Grande Florianópolis. Impugna todos os pedidos, pois não há comprovação de que tenha havido contato e negativa expressa pela Unimed-Rio. A Unimed Grande Florianópolis apresentou contestação, suscitando preliminar de ausência de interesse processual, ao fundamento de que não houve negativa de cobertura para o parto ou para as sessões de fisioterapia, bem como de que a autora não teria formulado os correspondentes pedidos administrativos. No mérito, reconhece a existência de vínculo contratual anterior, firmado em 21/01/2008, referente ao plano UNIFLEX NACIONAL COPARTICIPAÇÃO 50%, PLANO REFERÊNCIA, com acomodação coletiva, afirmando que o contrato foi cancelado a pedido da autora quando esta solicitou a alteração da acomodação, em dezembro de 2021, ocasião em que teria sido celebrado novo contrato. Sustenta inexistir ato ilícito, afirmando que a autora não comprovou qualquer negativa de cobertura; que seus atendentes orientaram reiteradamente a autora acerca da utilização do Guia Médico para localização de prestadores e maternidades credenciados no Rio de Janeiro. Afirma, ainda, que a maternidade Perinatal integrava a rede credenciada e que não há prova de que a autora tenha efetivamente realizado as buscas ou adotado as providências administrativas indicadas pela operadora. Quanto à fisioterapia, sustenta que não houve pedido administrativo de autorização e, consequentemente, nenhuma negativa de cobertura. Em relação ao cancelamento do plano, afirma que a autora possuía débitos referentes às mensalidades dos meses de março e abril de 2022, tendo sido devidamente notificada acerca da inadimplência; que as faturas somente foram quitadas em 06 e 07/06/2022. Foi incluída no polo passivo a UNIMED FERJ, que contestou, impugnando o valor da causa. Reitera os termos da contestação da UNIMED RIO. Aduz que não há pedidos direcionados à operadora contestante, nem para a realização de procedimentos e nem de reembolso, Foi apresentada réplica. A parte ré disse não ter mais provas; a autora requereu prova testemunhal e documental. DECIDO. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação. Rejeito a preliminar de ausência de interesse processual suscitada pela Unimed Grande Florianópolis. Com efeito, a existência ou não de negativa de cobertura, bem como a demonstração de prévio requerimento administrativo fazem parte do mérito da ação, sobretudo porque a autora sustenta ter realizado sucessivos contatos com a operadora e atribui às rés falha na prestação do serviço. Resta prejudicada a preliminar suscitada pela UNIMED RIO, pois a UNIMED-FERJ ingressou espontaneamente e apresentou sua defesa. Rejeita-se a impugnação ao valor da causa, pois a autora acertadamente fez o cálculo lastreado nas indenizações requeridas (proveito econômico). O pedido preliminar de exclusão da UNIMED Rio também deve ser afastado, pois como se vê os eventos remontam ao período de 2021/2022, muito antes pois da migração de sua carteira, ocorrida em 2024. Considerando as alegações das partes, reputo controvertidas e relevantes para o julgamento as seguintes questões de fato: Se a autora recebeu autorização para o parto e em quais condições, notadamente em relação à autorização nº 2155474; se a autora efetivamente tentou realizar o agendamento do parto na maternidade Perinatal ou em outros estabelecimentos integrantes da rede credenciada e quais foram as respostas recebidas; se houve negativa, impossibilidade de atendimento, falha de comunicação ou qualquer outro obstáculo imputável às rés que tenha impedido a realização do parto na oportunidade em que foi agendado na Perinatal; se houve solicitação administrativa para realização das sessões de fisioterapia e, em caso positivo, se houve negativa ou demora injustificada da operadora; se a autora estava inadimplente com as mensalidades de março e abril de 2022, se houve efetiva notificação acerca dos débitos e se o cancelamento do contrato observou os requisitos legais e contratuais; se houve inscrição do nome da autora em cadastros de proteção ao crédito e se a inscrição foi legítima ou não. Nos termos do art. 373 do CPC, incumbe à parte autora a demonstração dos fatos constitutivos de seu direito, competindo às rés a prova dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos. Incumbe a parte autora especialmente demonstrar a reiterada busca pela rede credenciada da ré; a solicitação administrativa para autorização do parto na Maternidade Perinatal; a autorização que diz ter sido dada. Incumbe à autora ainda comprovar ter sido feito pedido administrativo para a realização das sessões de fisioterapia. A prova deve ter por base as gravações e registros dos atendimentos, identificados pelos protocolos mencionados na inicial, além de guias emitidas pela UNIMED, especialmente aquela de autorização nº 2155474. Em relação à alegada adimplência, incumbe à autora, por se tratar de fato positivo, apresentar documentação comprobatória da quitação das mensalidades de março e abril de 2022, bem como da negativação. Faculto às partes, no prazo comum de 15 (quinze) dias, a especificação fundamentada das demais provas que pretendam produzir. Além disso, ressalte-se que a autora não deu resposta completa à indagação feita no ID 242896084. Reproduzo o que foi dito na inicial: "Assim, somente em 11/03/2022 a guia foi autorizada sob a senha nº 2155474, sendo o parto com cesárea agendado para 29/04/2022 na Perinatal, tendo em vista que se tratava de gravidez de risco. Todavia, ao tentar agendar o parto com a maternidade essa informou que não seria possível." Não obstante dizer, em resposta ao referido ID, que não teve acesso à guia de autorização de parto, já que o documento teria transitado apenas pelas mãos da equipe médica que realizaria o parto, não informou o motivo de não ter conseguido utilizar a guia na Perinatal. Esclareça-se objetivamente. Diga a resposta dada pela maternidade ao pedido de agendamento. Em relação à alegada inadimplência, inicialmente se diga que, levado a erro pelo documento de ID 171339517, o despacho não fez referência aos meses corretos dos boletos. Segundo a defesa, a inadimplência se deu em relação às mensalidades de março e abril de 2022. Apresente a parte autora documentação comprobatória dos pagamentos, já que alega que os boletos foram quitados, sendo de se ressaltar que, considerando que a quitação era feita por débito automático, tem a parte condição de trazer extrato bancário da época. Cumpra-se. RIO DE JANEIRO, 9 de setembro de 2026. PEDRO ANTONIO DE OLIVEIRA JUNIOR Juiz Titular
TJRJ · 13ª Vara Cível da Comarca da Capital · Decisão
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 13ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: DECISÃO Processo:0923848-46.2024.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CAMILA AVOSANI ZAGO RÉU: UNIMED GRANDE FLORIANOPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED RIO COOP. TRAB; MÉDICO DO RJ, UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais, na qual a parte autora sustenta, em síntese, ter sofrido falha na prestação dos serviços de assistência à saúde durante sua gestação. Narra a autora que era beneficiária da Unimed Grande Florianópolis desde 2008 e que, em 27/09/2021, entrou em contato com a operadora para obter informações acerca da alteração de seu plano, especialmente quanto à mudança de acomodação, com o propósito de assegurar cobertura para o parto de seu filho, previsto para o final de abril de 2022. Afirma que foi informada de que a carência para a migração pretendida seria de 90 dias, informação posteriormente alterada pela operadora para 180 dias, mas mantida após reclamação feita pela autora e verificação dos protocolos gerados na primeira informação; que então o plano foi alterado com carência de apenas 90 dias. Ocorre que não conseguiu obter junto ao réu informações sobre as maternidades credenciadas no Rio de Janeiro; que não teve orientação suficiente para viabilizar o agendamento do parto. Diz que obteve autorização para o procedimento, sob a senha nº 2155474, mas que, ao tentar agendar a cesariana na maternidade Perinatal, prevista para 29/04/2022, não conseguiu realizar o atendimento. Alega que, diante da proximidade do parto e de sua condição de gravidez de risco, acabou custeando particularmente a maternidade, a equipe médica e demais despesas relacionadas ao nascimento de seu filho, bem como sessões de fisioterapia indicadas durante a gestação. Relata, também, que, após o nascimento, ao tentar incluir o recém-nascido no plano de saúde, foi informada de que seu contrato havia sido excluído por inadimplência. Sustenta que não recebeu qualquer cobrança ou comunicação válida acerca dos supostos débitos e afirma ter sido indevidamente inscrita em cadastros de proteção ao crédito. Por fim, diz que foi obrigada a contratar novo plano e se submeter a novas carências. Requer a condenação das rés ao pagamento de R$ 19.406,39, a título de danos materiais, correspondentes às despesas médicas, bem como de R$ 15.000,00 a título de danos morais. Citada, a Unimed-Rio apresentou contestação, aduzindo preliminarmente que sua carteira foi migrada para a Unimed-FERJ.R Requer sua substituição no polo passivo ou, subsidiariamente, a inclusão da Unimed-FERJ na demanda. No mérito, sustenta, em síntese, que não há comprovação de qualquer negativa de atendimento ou autorização por parte da Unimed-Rio; que os documentos apresentados pela autora dizem respeito, essencialmente, às comunicações mantidas com a Unimed Grande Florianópolis. Impugna todos os pedidos, pois não há comprovação de que tenha havido contato e negativa expressa pela Unimed-Rio. A Unimed Grande Florianópolis apresentou contestação, suscitando preliminar de ausência de interesse processual, ao fundamento de que não houve negativa de cobertura para o parto ou para as sessões de fisioterapia, bem como de que a autora não teria formulado os correspondentes pedidos administrativos. No mérito, reconhece a existência de vínculo contratual anterior, firmado em 21/01/2008, referente ao plano UNIFLEX NACIONAL COPARTICIPAÇÃO 50%, PLANO REFERÊNCIA, com acomodação coletiva, afirmando que o contrato foi cancelado a pedido da autora quando esta solicitou a alteração da acomodação, em dezembro de 2021, ocasião em que teria sido celebrado novo contrato. Sustenta inexistir ato ilícito, afirmando que a autora não comprovou qualquer negativa de cobertura; que seus atendentes orientaram reiteradamente a autora acerca da utilização do Guia Médico para localização de prestadores e maternidades credenciados no Rio de Janeiro. Afirma, ainda, que a maternidade Perinatal integrava a rede credenciada e que não há prova de que a autora tenha efetivamente realizado as buscas ou adotado as providências administrativas indicadas pela operadora. Quanto à fisioterapia, sustenta que não houve pedido administrativo de autorização e, consequentemente, nenhuma negativa de cobertura. Em relação ao cancelamento do plano, afirma que a autora possuía débitos referentes às mensalidades dos meses de março e abril de 2022, tendo sido devidamente notificada acerca da inadimplência; que as faturas somente foram quitadas em 06 e 07/06/2022. Foi incluída no polo passivo a UNIMED FERJ, que contestou, impugnando o valor da causa. Reitera os termos da contestação da UNIMED RIO. Aduz que não há pedidos direcionados à operadora contestante, nem para a realização de procedimentos e nem de reembolso, Foi apresentada réplica. A parte ré disse não ter mais provas; a autora requereu prova testemunhal e documental. DECIDO. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação. Rejeito a preliminar de ausência de interesse processual suscitada pela Unimed Grande Florianópolis. Com efeito, a existência ou não de negativa de cobertura, bem como a demonstração de prévio requerimento administrativo fazem parte do mérito da ação, sobretudo porque a autora sustenta ter realizado sucessivos contatos com a operadora e atribui às rés falha na prestação do serviço. Resta prejudicada a preliminar suscitada pela UNIMED RIO, pois a UNIMED-FERJ ingressou espontaneamente e apresentou sua defesa. Rejeita-se a impugnação ao valor da causa, pois a autora acertadamente fez o cálculo lastreado nas indenizações requeridas (proveito econômico). O pedido preliminar de exclusão da UNIMED Rio também deve ser afastado, pois como se vê os eventos remontam ao período de 2021/2022, muito antes pois da migração de sua carteira, ocorrida em 2024. Considerando as alegações das partes, reputo controvertidas e relevantes para o julgamento as seguintes questões de fato: Se a autora recebeu autorização para o parto e em quais condições, notadamente em relação à autorização nº 2155474; se a autora efetivamente tentou realizar o agendamento do parto na maternidade Perinatal ou em outros estabelecimentos integrantes da rede credenciada e quais foram as respostas recebidas; se houve negativa, impossibilidade de atendimento, falha de comunicação ou qualquer outro obstáculo imputável às rés que tenha impedido a realização do parto na oportunidade em que foi agendado na Perinatal; se houve solicitação administrativa para realização das sessões de fisioterapia e, em caso positivo, se houve negativa ou demora injustificada da operadora; se a autora estava inadimplente com as mensalidades de março e abril de 2022, se houve efetiva notificação acerca dos débitos e se o cancelamento do contrato observou os requisitos legais e contratuais; se houve inscrição do nome da autora em cadastros de proteção ao crédito e se a inscrição foi legítima ou não. Nos termos do art. 373 do CPC, incumbe à parte autora a demonstração dos fatos constitutivos de seu direito, competindo às rés a prova dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos. Incumbe a parte autora especialmente demonstrar a reiterada busca pela rede credenciada da ré; a solicitação administrativa para autorização do parto na Maternidade Perinatal; a autorização que diz ter sido dada. Incumbe à autora ainda comprovar ter sido feito pedido administrativo para a realização das sessões de fisioterapia. A prova deve ter por base as gravações e registros dos atendimentos, identificados pelos protocolos mencionados na inicial, além de guias emitidas pela UNIMED, especialmente aquela de autorização nº 2155474. Em relação à alegada adimplência, incumbe à autora, por se tratar de fato positivo, apresentar documentação comprobatória da quitação das mensalidades de março e abril de 2022, bem como da negativação. Faculto às partes, no prazo comum de 15 (quinze) dias, a especificação fundamentada das demais provas que pretendam produzir. Além disso, ressalte-se que a autora não deu resposta completa à indagação feita no ID 242896084. Reproduzo o que foi dito na inicial: "Assim, somente em 11/03/2022 a guia foi autorizada sob a senha nº 2155474, sendo o parto com cesárea agendado para 29/04/2022 na Perinatal, tendo em vista que se tratava de gravidez de risco. Todavia, ao tentar agendar o parto com a maternidade essa informou que não seria possível." Não obstante dizer, em resposta ao referido ID, que não teve acesso à guia de autorização de parto, já que o documento teria transitado apenas pelas mãos da equipe médica que realizaria o parto, não informou o motivo de não ter conseguido utilizar a guia na Perinatal. Esclareça-se objetivamente. Diga a resposta dada pela maternidade ao pedido de agendamento. Em relação à alegada inadimplência, inicialmente se diga que, levado a erro pelo documento de ID 171339517, o despacho não fez referência aos meses corretos dos boletos. Segundo a defesa, a inadimplência se deu em relação às mensalidades de março e abril de 2022. Apresente a parte autora documentação comprobatória dos pagamentos, já que alega que os boletos foram quitados, sendo de se ressaltar que, considerando que a quitação era feita por débito automático, tem a parte condição de trazer extrato bancário da época. Cumpra-se. RIO DE JANEIRO, 9 de setembro de 2026. PEDRO ANTONIO DE OLIVEIRA JUNIOR Juiz Titular
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