0919799-25.2025.8.19.0001

Intimação

TJRJ · SECRETARIA DA SEGUNDA TURMA DO SEGUNDO NUCLEO DIGITAL EM SEGUNDO GRAU - SAUDE SUPLEMENTAR · Apelação

*** SECRETARIA DA SEGUNDA TURMA DO SEGUNDO NUCLEO DIGITAL EM SEGUNDO GRAU - SAUDE SUPLEMENTAR *** ------------------------- CONCLUSÕES DE ACÓRDÃO ------------------------- - APELAÇÃO 0919799-25.2025.8.19.0001 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Origem: CAPITAL 3 VARA CIVEL Ação: 0919799-25.2025.8.19.0001 Protocolo: 3204/2026.00449501 APTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO: GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXÃO OAB/RJ-095502 APDO: SOLANGE LOURENCO PEIXOTO ADVOGADO: MICHELE DE MAGALHÃES NASCIMENTO OAB/RJ-222813 Relator: JDS. DES. RODRIGO FARIA DE SOUSA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA NA COLUNA. CANCELAMENTO E AUTORIZAÇÃO PARCIAL DO PROCEDIMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO REDUZIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. Caso em exame. 1. Apelação cível interposta pela operadora em face da sentença que confirmou a tutela de urgência para custeio integral de cirurgia endoscópica da coluna e materiais prescritos à autora, além de condenar a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 por danos morais. II. Questão em discussão. 2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve falha na autorização do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados; (ii) verificar a configuração do dano moral e a adequação do valor indenizatório; e (iii) analisar os critérios de incidência dos consectários legais.III. Razões de decidir. 3. A documentação dos autos não comprova autorização regular e integral anterior ao ajuizamento, pois a solicitação chegou a constar como cancelada e, posteriormente, como autorizada apenas parcialmente, com procedimento essencial indicado com quantidade ¿00¿, sob a justificativa de inclusão em pacote negociado.4. A controvérsia não recai sobre a validade abstrata do modelo remuneratório por pacote, mas sobre a efetiva suficiência da autorização para viabilizar o tratamento prescrito.5. A cobertura integral do procedimento cirúrgico somente foi providenciada após a antecipação da tutela, evidenciando que a autorização administrativa anterior não era suficiente para viabilizar o tratamento prescrito, restando configurada a falha na prestação do serviço.6. Questões internas entre operadora e prestador não podem ser transferidas à beneficiária de modo a retardar tratamento indicado para quadro de dor incapacitante, limitação funcional e piora progressiva.7. À luz do Tema nº 1.365 do STJ, a recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido, mas, no caso, os sucessivos entraves, o cancelamento do pedido, a autorização parcial e a necessidade de intervenção judicial configuram circunstâncias concretas que ultrapassam o mero inadimplemento contratual.8. A indenização deve ser reduzida para R$ 10.000,00, valor compatível com as particularidades do caso e com os parâmetros adotados por esta Corte em hipóteses análogas envolvendo cirurgia da coluna e negativa ou autorização parcial de cobertura.9. A correção monetária deve incidir pelo IPCA a partir do presente arbitramento, e os juros moratórios, desde a citação, segundo a taxa legal prevista no art. 406, § 1º, do Código Civil, correspondente à SELIC deduzido o índice de atualização monetária.IV. Dispositivo. 10. Recurso parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 e explicitar os critérios de incidência dos consectários legais, mantida, no mais, a sentença.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas nº 326, 362 e 608; STJ, Tema nº 1.365; TJRJ, Súmula nº 211; TJRJ, Apelação nº 0801882-90.2024.8.19.0042, 18ª Câmara de Direito Privado, Re Conclusões: Por unanimidade de votos, deu-se parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.