0912395-33.2022.8.20.5001

Intimação

TJRN · 11ª Vara Cível da Comarca de Natal

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) Processo nº 0912395-33.2022.8.20.5001 Parte autora: ELIANE BATISTA DO NASCIMENTO Parte ré: HAPVIDA - Assistência Médica Ltda SENTENÇA Vistos etc. Eliane Batista do Nascimento, já qualificada nos autos, via advogado, ingressou com AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS em desfavor de Hapvida Assistência Médica Ltda., também qualificada, alegando, em síntese, que: a) é usuária de plano de saúde fornecido pela ré, estando em dia com suas obrigações contratuais e sem qualquer tipo de carência a cumprir; b) foi diagnosticada com obesidade, motivo pelo qual se submeteu ao procedimento de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), evoluindo com perda maciça de peso de aproximadamente 38 kg; c) em razão da grande perda de peso, passou a apresentar intensa flacidez de pele em diversas áreas do seu corpo, especialmente na região das mamas, abdominal, dorso e glúteos; d) a grande quantidade de sobra de pele resultante da perda de peso lhe acarreta desconforto, constrangimento e transtornos de natureza psicológica, além de sinais de envelhecimento precoce, dificuldade de higiene e assaduras nas dobras da pele; e) buscou o Dr. Alexandre Dantas, cirurgião plástico, com o intuito de realizar os procedimentos necessários à conclusão do seu tratamento de obesidade, tendo o profissional prescrito os procedimentos cirúrgicos reparadores descritos na exordial; f) solicitou junto à demandada autorização para a realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores necessários ao tratamento do seu quadro de saúde, porém a cobertura da cirurgia lhe foi negada; e, g) sofreu danos extrapatrimoniais em decorrência da conduta da requerida. Escorada nos fatos narrados, a parte autora requereu a concessão de tutela de urgência ou, alternativamente, de evidência para que a ré fosse compelida a custear integralmente a realização das cirurgias reparadoras não estéticas prescritas no relatório médico que instruiu a peça vestibular (dermolipectomia abdominal, lipodistrofia de dorso com enxerto glúteo, plástica/reconstrução de mama com próteses, herniorrafia umbilical e herniorrafia epigástrica), bem como a fornecer todo e qualquer material requisitado por seu médico assistente e todo e qualquer medicamento necessário à realização dos procedimentos, devendo, para isso, indicar ao menos 04 (quatro) médicos integrantes da sua rede credenciada, especialistas em cirurgias reparadoras, sob pena de, não o fazendo, ter que arcar com os honorários de profissional da sua confiança. Ao final, pleiteou: a) a concessão dos benefícios da justiça gratuita; b) a inversão do ônus da prova; c) a ratificação da tutela de urgência ou evidência concedida; e, d) a condenação da demandada ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Com a inicial vieram os documentos de IDs nos 91936221, 91936222, 91936223, 91936225, 91936227, 91937230, 91937235, 91937238, 91937240, 91937241 e 91937243. Na decisão de ID nº 92044754 foram indeferidas as tutelas de urgência e evidência requeridas e deferida a gratuidade judiciária pleiteada na peça vestibular. Na oportunidade, foi determinada a suspensão da presente ação em razão do julgamento do Tema nº 1069 pelo Superior Tribunal de Justiça - STJ. Interposto agravo de instrumento pela parte demandante em face do decisum, o recurso foi desprovido (ID nº 101839952). Através da petição de ID nº 112518073 a autora requereu o levantamento da suspensão anteriormente determinada e o consequente prosseguimento do feito, com a concessão da tutela de evidência ou, alternativamente, de urgência pleiteada na peça vestibular. Na decisão de ID nº 123629661 foi determinado o levantamento da suspensão do feito. Ato contínuo, através da decisão de ID nº 137234955 este Juízo indeferiu as medidas pretendidas pela requerente. Citada, a ré ofereceu contestação (ID nº 139050155) articulando, em resumo, que: a) desde a contratação do plano de saúde a autora tem se utilizado da assistência médica contratada, não lhe sendo tolhido nenhum tipo de procedimento incluso na cobertura aderida; b) a demandante ajuizou a presente ação buscando a cobertura de procedimentos cirúrgicos que apresentam caráter meramente estéticos; c) a requerente solicitou administrativamente a cobertura das cirurgias de dermolipectomia do abdômen e herniorrafia, tendo sido a primeira negada e a segunda autorizada; d) apesar da autorização, a autora jamais buscou sua rede credenciada para a realização do tratamento; e) a demandante não comprovou que os procedimentos prescritos possuem caráter de urgência/emergência, o que afasta a necessidade de concessão da tutela de urgência pretendida; f) em que pese o procedimento de abdominoplastia/dermolipectomia conste no Rol de Procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, a requerente não cumpriu as Diretrizes de Utilização (DUT) para a sua autorização, de modo que ele não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde; g) para o custeio obrigatório do procedimento de reconstrução da mama com prótese se faz necessária a existência de processo traumático ou lesão tumoral, situações não configuradas no presente caso; h) não está obrigada a fornecer os procedimentos não previstos no Rol da ANS, de forma que inexiste ilicitude na sua atuação; i) a cobertura de materiais tais quais cintas, meias e drenagens linfáticas não é obrigatória, uma vez que estão relacionados a procedimentos de cunho estético; j) a negativa de cobertura dos procedimentos indicados na exordial é lícita, dado que está em consonância com as normas que regem a espécie; k) as cirurgias objeto da presente demanda possuem caráter meramente estético, o que ensejou a negativa de cobertura; l) não cometeu nenhum ato ilícito apto a gerar dano moral indenizável; e, m) a demandante não logrou comprovar a ocorrência dos danos morais alegados. Por fim, pugnou pela total improcedência da pretensão autoral. Juntou os documentos de IDs nos 139050157, 139050158, 139050159, 139050160 e 139050162. Réplica à contestação no ID nº 141323145, na qual a demandante reiterou os termos da exordial e manifestou seu desinteresse na produção de provas. Decisão de saneamento e organização do processo (ID nº 151800505), na qual este Juízo: a) fixou os pontos controvertidos; b) distribuiu o ônus da prova; c) deferiu, em parte, o pedido de inversão do ônus da prova formulado pela demandante; e, d) determinou a intimação da requerida para que informasse acerca do interesse na produção de provas. A ré pugnou pela realização de prova pericial (ID nº 154038570). Na decisão de ID nº 162495936, foi deferido o pedido de produção de prova pericial, determinada a intimação das partes para que apresentassem quesitos e indicassem assistentes técnicos, bem como determinado que, após a juntada do laudo, as partes fossem intimadas para se manifestarem e informarem acerca do interesse na produção de provas complementares. Quesitos periciais apresentados pelas partes (IDs nos 166434767 e 176527969). Laudo pericial (ID nº 182244869). Intimadas acerca da prova técnica, as partes apresentaram petições de IDs nos 183180861 e 185169175. É o que importa relatar. Fundamenta-se e decide-se. I – Da relação de consumo Com abrigo nas definições apresentadas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor - CDC, tanto a parte demandante quanto a parte demandada se enquadram, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, atraindo a incidência da referida legislação no caso em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça - STJ, in verbis: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Em se tratando de relação de consumo ou a ela equiparada (art. 17 do CDC), é cediço que a responsabilidade do fornecedor pelo fato do produto ou do serviço é objetiva, ou seja, despicienda a comprovação da culpa - art. 14 do CDC. Prescinde-se, pois, do elemento culpa ou dolo, exigindo-se apenas a presença de três pressupostos: a) conduta ilícita (ação ou omissão); b) dano à vítima; e c) a existência de nexo de causalidade entre a conduta comissiva ou omissiva ilícita do agente e o dano sofrido pela vítima. Ainda conforme o §3º do mesmo dispositivo legal, o fornecedor de serviços somente não será responsabilizado quando provar (inversão do ônus da prova ope legis) a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros ou que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste. II – Da obrigação de fazer - Incidência do Tema 1.069 do STJ A controvérsia cinge-se à existência, ou não, de obrigação da requerida de custear os procedimentos cirúrgicos indicados à autora em decorrência das alterações corporais surgidas após substancial perda ponderal subsequente à cirurgia bariátrica, bem como os tratamentos e materiais complementares postulados. A matéria atinente às cirurgias plásticas pós-bariátricas foi submetida ao rito dos recursos repetitivos pelo Superior Tribunal de Justiça, que, no julgamento do Tema nº 1.069, firmou as seguintes teses: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” Outrossim, uma vez constatada a natureza reparadora do procedimento, com esteio no entendimento firmado pelo STJ no julgamento do Tema 1.069, ele deverá ser custeado, não havendo falar em restrição com base no rol da ANS. Destaca-se: "Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998" (STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023). A Corte Superior assentou, portanto, que o tratamento da obesidade mórbida não se exaure necessariamente com a cirurgia bariátrica, abrangendo também as intervenções destinadas a reparar consequências funcionais decorrentes da perda ponderal acentuada. Ressalvou, todavia, que não é qualquer cirurgia plástica realizada após a bariátrica que se sujeita à cobertura obrigatória, permanecendo excluídas aquelas de finalidade exclusivamente estética. É exatamente essa distinção que deve ser realizada no caso concreto. No caso sub judice, a autora pretende a autorização para os seguintes procedimentos (ID nº 91937235): (a) dermolipectomia abdominal; (b) lipodistrofia de dorso; (c) reconstrução de mamas com próteses de silicone; (d) herniorrafia umbilical e (e) herniorrafia epigástrica. Diante desse cenário, para que não pairem dúvidas, destaca-se que embora a demandada tenha aduzido que autorizou administrativamente o procedimento de herniorrafia antes do ajuizamento da demanda, a documentação acostada (ID nº 139050157) não se mostra suficiente para comprovar as alegações, uma vez que a autorização constava com status "pendente". Noutro bordo, com a finalidade de dirimir a controvérsia foi realizada prova pericial. Nesse contexto, nos termos do art. 479 do CPC, a prova pericial deve ser apreciada em conjunto com os demais elementos constantes dos autos, incumbindo ao julgador explicitar as razões pelas quais acolhe ou afasta suas conclusões. No caso, o laudo apresenta elementos técnicos suficientes à formação do convencimento. Na hipótese, o perito constatou que, dos procedimentos prescritos para a autora, somente a herniorrafia umbilical e a herniorrafia epigástrica possuem caráter reparador. Veja-se (ID nº 182244869): "12) As cirurgias de que precisa a autora possuem caráter reparador? R. Hérnia umbilical e epigástrica sim. Mamas e abdome do ponto de vista de funcionalidades não (...)". Por consequência, diante da finalidade exclusivamente estética dos procedimentos: reconstrução de mamas com próteses de silicone, dermolipectomia abdominal e lipodistrofia de dorso com enxerto glúteo, não há que se falar em obrigação de cobertura por parte da ré. Nesse ponto, convém destacar que, apesar de o expert ter pontuado a possibilidade de cobertura obrigatória de procedimentos em casos de "agravamento psicossocial corroborado com laudo de profissional Psiquiatra", nos termos do Tema nº 1.069 do STJ a cobertura deve se restringir aos casos em que o procedimento possui unicamente caráter reparador ou funcional, o que foi visualizado somente quanto às cirurgias de herniorrafia umbilical e herniorrafia epigástrica. Como reforço, no julgamento do referido Tema, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) elencou que a dermolipectomia somente possuiria cobertura obrigatória quando associada a complicações, a exemplo de dermatites. No entanto, o perito destacou expressamente que a autora não possui problemas dermatológicos, como a dermatite (ID nº 182244869, pág. 5), tampouco restaram comprovadas, pela prova técnica produzida, complicações que justificassem a cobertura do procedimento. Ademais, a SBCBM pontuou que, no tocante à lipodistrofia somente seria viável reconhecer o caráter reparador se fosse comprovado por perícia médica especializada, não sendo esse o caso dos autos. Noutro pórtico, quanto aos materiais complementares e medicamentos requisitados (ID nº 91937235), quais sejam: (a) cintas modeladoras; (b) meias antitrombo e (c) fisioterapia pós-operatória com drenagens linfáticas, convém analisar o dever de cobertura. Em relação às cintas modeladoras e meias antitrombo, por serem itens não vinculados diretamente ao ato cirúrgico, não se vislumbra a obrigatoriedade de a ré custeá-los, conforme se extrai da dicção do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98. Veja-se: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; No tocante à fisioterapia com sessões de drenagens linfáticas, não há falar em dever de cobertura por ser acessória e não essencial para os procedimentos. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO NA AÇÃO ORDINÁRIA. JULGAMENTO DO AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. PROCEDIMENTOS PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. CASO CONCRETO QUE EVIDENCIA A NATUREZA REPARATÓRIA E NÃO MERAMENTE ESTÉTICA DAS INTERVENÇÕES SOLICITADAS. LAUDOS MÉDICOS E PSICOLÓGICOS INFORMANDO O PRECÁRIO QUADRO CLÍNICO E MENTAL DA USUÁRIA E A NATUREZA URGENTE DAS CIRURGIAS. EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE FISIOTERAPIA PÓS-OPERATÓRIA, SESSÕES DE DRENAGENS LINFÁTICAS, PRÓTESES DE SILICONE, CINTAS MODELADORAS, BRACEIRAS E MEIAS ANTITROMBO. ITENS ACESSÓRIOS E NÃO ESSENCIAIS À REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. EXCEÇÃO PREVISTA NO ART. 10, DA LEI Nº 9.656/98. RECURSO CONHECIDO E EM PARTE PROVIDO. (TJ-RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0806313-09.2023.8.20.0000, Relator: MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, Data de Julgamento: 05/12/2023, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 05/12/2023) Quanto aos medicamentos requeridos, são fármacos de natureza domiciliar (anti-inflamatórios e analgésicos), razão pela qual não há que se falar em cobertura, haja vista que o art. 10, caput e inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 prevê expressamente que o plano-referência de assistência à saúde não está obrigado a cobrir o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;", que, por sua vez, se referem a tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, situações não configuradas no presente feito. Logo, a obrigação de cobertura da demandada se limita à herniorrafia umbilical e herniorrafia epigástrica, a serem realizadas com profissionais credenciados ou da rede credenciada, porque, em se tratando de contrato de plano de saúde e não de seguro saúde, a obrigação da ré é restrita ao oferecimento da cobertura do tratamento com os profissionais que façam parte da sua rede credenciada, exceto quando não haja nenhum profissional na especialidade exigida credenciado/cooperado, ocasião na qual o plano deve reembolsar as despesas efetivadas pelo usuário. III – Do dano moral Este Juízo comunga do entendimento de que o mero descumprimento contratual não é causa geradora de dano moral indenizável. Assim, a indenização por dano moral em caso de descumprimento contratual de plano de saúde deve configurar exceção, e somente será concedida quando a negativa da operadora evidenciar má-fé e/ou colocar em risco a vida do paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento. Ressalte-se que, em contratos complexos como o de prestação de serviços de saúde, é possível ocorrer divergência sobre a cobertura de um dado procedimento, havendo justificável dúvida jurídica, fato esse que não extrapola os limites do razoável. Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema nº 1.365, firmou a tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, automaticamente, dano moral presumido (in re ipsa), sendo necessária a demonstração de circunstâncias adicionais que evidenciem abalo anímico relevante, capaz de ultrapassar o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano. No caso em apreço, a operadora do plano, diante de interpretação razoável, uma vez que respaldada por instrumento contratual, não procedeu à realização dos procedimentos, razão pela qual não merece acolhimento o pleito indenizatório formulado pela parte autora. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral e, em decorrência, condeno a parte ré a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos de herniorrafia umbilical e herniorrafia epigástrica e a fornecer os materiais diretamente necessários aos procedimentos cirúrgicos, em rede própria ou credenciada. Julgo extinto o processo com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Fixo os honorários em 10% sobre o valor atualizado da causa. Diante da sucumbência recíproca, condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência no importe de 3%, e a parte autora ao pagamento de 7%. Condeno a autora ao pagamento de 70% das custas processuais e condeno a ré ao pagamento dos 30% restantes. Todavia, com arrimo no art. 98, § 3º, do CPC, suspendo a exigibilidade das verbas a serem suportadas pela parte autora, em razão da justiça gratuita outrora deferida (ID nº 92044754). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Transitada em julgado, arquivem-se. NATAL/RN, 2 de setembro de 2026. KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)