0894849-20.2023.8.19.0001

Intimação

TJRJ · 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO · RECURSO ESPECIAL - CÍVEL

*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0894849-20.2023.8.19.0001 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Ação: 0894849-20.2023.8.19.0001 Protocolo: 3204/2026.00596499 RECTE: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA ADVOGADO: MICHELE MARTINS DE FREITAS MAGALHÃES OAB/RJ-135976 RECORRIDO: DANIEL DE ARAUJO SILVA REP/P/S/MÃE RAPHAELA FERREIRA DE ARAÚJO ADVOGADO: LUCAS VITORINO MEDEIROS E SILVA OAB/SP-407308 Funciona: Ministério Público DECISÃO: Recurso Especial Cível nº 0894849-20.2023.8.19.0001 Recorrente: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. - ASSIM SAÚDE Recorrido: DANIEL DE ARAUJO SILVA REP/P/S/MÃE RAPHAELA FERREIRA DE ARAÚJO DECISÃO Trata-se de recurso especial tempestivo, fls., com fundamento no artigo 105, III, "a" e "c", da Constituição da República, interposto contra acórdãos da Décima Sétima Câmara de Direito Privado, fls. 62/94 e fls.185/192, assim ementados: "EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA DEVIDA. EXCLUSÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO E MEDIADOR ESCOLAR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA NA QUANTIA DE R$5.000,00 MAJORADA PARA R$ 10.000,00 EM VIRTUDE DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. MODIFICAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROVIMENTO PARCIAL DE AMBOS OS RECURSOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando que operadora de plano de saúde custeasse tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), com indenização por dano moral e fixação de honorários advocatícios sobre a condenação pecuniária. 2. A operadora de saúde sustenta cerceamento de defesa e ausência de obrigação de custear o tratamento. 3. O autor pleiteia a majoração da indenização por dano moral e a inclusão do valor econômico da obrigação de fazer na base de cálculo dos honorários sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa diante do indeferimento de prova pericial; (ii) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear terapias multidisciplinares prescritas a paciente com TEA; (iii) saber se há obrigação de cobertura de acompanhante terapêutico e mediador escolar; e (iv) saber se é cabível a majoração do dano moral e a inclusão da obrigação de fazer na base de cálculo dos honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. Cerceamento de defesa afastado. O magistrado, destinatário da prova, pode indeferir diligências inúteis ou protelatórias quando os elementos documentais constantes dos autos forem suficientes para o julgamento da controvérsia. 6. Relação jurídica de consumo reconhecida. Incidência do CDC aos contratos de plano de saúde não administrados por entidades de autogestão, com responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços. 7. Cobertura de terapias multidisciplinares devida. Laudo médico comprova a necessidade do tratamento especializado para paciente com TEA. Normas da ANS e precedentes do STJ reconhecem a obrigatoriedade de custeio de terapias indicadas pelo médico assistente, inclusive sem limitação de sessões. 8. Inexistência de obrigação de cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar e de mediador escolar, por se tratar de atividade de natureza educacional ou realizada fora de estabelecimento de saúde. 9. A alegação de "superprescrição" de carga horária que não prospera, pois cabe exclusivamente ao médico assistente determinar a carga horária adequada. Jurisprudência do C. STJ que reconhece como abusiva conduta de plano de saúde no intuito de limitar as sessões de terapia prescritas à pessoa com transtorno do espectro autista. 10. Dano moral configurado. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial a paciente vulnerável ultrapassa o mero inadimplemento contratual. 11. Majoração da indenização para R$ 10.000,00 em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Apelação nº 0894849-20.2023.8.19.0001 - Acórdão - Pág. 3 12. Honorários advocatícios. Nas condenações que envolvam obrigação de fazer e pagamento de quantia certa, ambos os valores devem integrar a base de cálculo da verba sucumbencial, quando economicamente aferíveis. IV. DISPOSITIVO 13. Recursos conhecidos e parcialmente providos. Recurso da operadora de saúde parcialmente provido para excluir da condenação o acompanhante terapêutico e o mediador escolar. Recurso do autor parcialmente provido para majorar o dano moral para R$ 10.000,00 e incluir o valor economicamente aferível da obrigação de fazer na base de cálculo dos honorários sucumbenciais. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º, § 2º, 14 e 47; CPC, arts. 370 e 371; CC, arts. 422 e 944; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 10; RN/ANS nº 465/2021 e nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.02.2023; STJ, EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, j. 27.04.2022; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 08.03.2024; TJRJ, Ap. 0017383- 42.2021.8.19.0004, Rel. Des. Mafalda Lucchese, 21ª Câmara de Direito Privado, j. 02.03.2026; TJRJ, AI 0094922-57.2025.8.19.0000, Rel. Des. Natacha Nascimento Gomes Tostes Gonçalves de Oliveira, 17ª Câmara de Direito Privado, j. 15.12.2025; Súmula 608/STJ; Súmula 339/TJRJ". "EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CONTRADIÇÃO ENTRE FUNDAMENTAÇÃO E DISPOSITIVO. INEXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO RELATIVA A ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO E MEDIADOR ESCOLAR. ACOLHIMENTO DOS EMBARGOS DO AUTOR. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. DESPROVIMENTO DOS EMBARGOS DA OPERADORA E PROVIMENTO DOS EMBARGOS DO AUTOR. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de declaração opostos pelo autor e pela operadora de plano de saúde contra acórdão que apreciou recursos de apelação em demanda destinada ao custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. 2. O autor sustenta a existência de contradição no acórdão, ao constar o parcial provimento do recurso da operadora para excluir da condenação o acompanhante terapêutico e o mediador escolar, embora tais tratamentos não tenham sido objeto do pedido inicial nem da condenação imposta na sentença. 3. A operadora de saúde alega omissão e contradição quanto à suficiência da rede credenciada, à base de cálculo dos honorários advocatícios e ao reconhecimento dos danos morais, postulando a modificação do julgado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o acórdão embargado contém contradição ao excluir da condenação obrigações que não integravam o pedido inicial nem a sentença; e (ii) verificar se as alegações da operadora evidenciam algum dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC apto a justificar a modificação do julgado. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A petição inicial se limitou ao pedido de custeio de tratamento multidisciplinar em clínica credenciada, compreendendo sessões de psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicomotricidade, musicoterapia e acompanhamento com neurologista infantil. 6. A sentença confirmou a tutela de urgência e determinou exclusivamente o custeio das terapias prescritas pelo médico assistente em rede credenciada, sem qualquer condenação referente a acompanhante terapêutico ou mediador escolar. 7. Configura contradição a exclusão, em grau recursal, de obrigação que não integrou o objeto da condenação, impondo-se a adequação dos fundamentos e do dispositivo para reconhecer o desprovimento integral do recurso da operadora. 8. Quanto aos embargos opostos pelo réu, verifica-se que a matéria relativa à suficiência da rede credenciada foi expressamente examinada no acórdão, que concluiu pela inexistência de comprovação de clínica apta ao atendimento integral das prescrições médicas. 9. A base de cálculo dos honorários advocatícios também foi apreciada, em consonância com a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça acerca das obrigações de fazer dotadas de expressão econômica mensurável. 10. O reconhecimento dos danos morais decorreu da recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial a criança com Transtorno do Espectro Autista, em conformidade com a Súmula 339 do TJRJ e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 11. Os embargos da operadora revelam mero inconformismo com o resultado do julgamento e intenção de rediscutir matéria já apreciada, finalidade incompatível com a via integrativa prevista no art. 1.022 do CPC. IV. DISPOSITIVO 12. Embargos de declaração do autor conhecidos e providos. Embargos de declaração do réu conhecidos e desprovidos. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 1.024; CDC, arts. 6º, VI, e 14; CF/1988, arts. 196 e 227. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 198.124/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.05.2019; Súmula 339/TJRJ". Inconformada, em suas razões recursais, a parte recorrente alega violação aos artigos 10, §4º, e 12, VI, da L. 9656/98; ao art. 4º, III, da L. 9.961/00 e ao art. 489, §1º, VI, do CPC Afirma que "resta caracterizada a violação ao artigo 12, inciso vi, da lei 9.656/98, que limita a utilização da rede credenciada, prevendo as hipóteses de reembolso em, por óbvio, de custeio direto de prestadores não credenciados apenas aos casos de urgência e emergência na impossibilidade do uso da rede" (fl. 214). Aduz que "somente foi possível comercializar o plano objeto desta demanda pelo preço de mensalidade assumido pelo Recorrido porque as coberturas foram limitadas ao rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não havendo que se falar em ilegalidade de tal limitação, inspirada em preceito legal" (fl. 216). Defende, ainda, o rol taxativo dos procedimentos obrigatórios previstos pela ANS. Contrarrazões apresentadas às fls. 281/301. É o brevíssimo relatório. No caso vertente, a controvérsia dos autos diz respeito à cobertura de terapias multidisciplinares para beneficiário de plano de saúde portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA Nesse passo, a aludida controvérsia foi afetada pelo Superior Tribunal de Justiça, no seu Tema 1.295, contudo, embora o acórdão referente ao recurso paradigma tenha sido publicado, não houve, até então, o seu trânsito em julgado, razão pela qual o recurso especial deve ser sobrestado. À vista do exposto, forma do artigo 1030, III, do CPC, determino o SOBRESTAMENTO do recurso especial interposto, até o trânsito em julgado da tese fixada no Tema 1.295 do STJ. Anote-se no NUGEPAC (Tema 1.295 STJ) Intime-se. Rio de Janeiro, 26 de agosto de 2026. Desembargador HELENO NUNES Terceiro Vice-Presidente Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Gabinete da Terceira Vice-Presidência _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Av. Erasmo Braga, 115 -11º andar - Lâmina II Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20020-903 Tel.: + 55 21 3133-4103 e-mail: 3vpgabinete@tjrj.jus.br