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0889327-49.2025.8.20.5001
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Intimação
TJRN · 1ª Vara Cível da Comarca de Natal
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º 0889327-49.2025.8.20.5001 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: MARIA DANTAS DE ALMEIDA NETA Demandado: AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros SENTENÇA 1. RELATÓRIO Trata-se de Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula Contratual cumulada com Repetição de Indébito e Indenização por Danos Morais ajuizada por MARIA DANTAS DE ALMEIDA NETA em face de AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. e HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA. (sucessora por alteração de denominação social de Humana Assistência Médica Ltda.), todos devidamente qualificados nos autos. Em síntese de sua peça vestibular, narra a autora que firmou com as requeridas, em 14 de fevereiro de 2022, contrato de plano de assistência à saúde na modalidade coletivo por adesão, sob o nº 170017, com vigência iniciada em 1º de março de 2022, tendo seu neto como beneficiário dependente. Esclarece que as mensalidades originais foram pactuadas no valor total de R$ 1.812,36, sendo R$ 1.549,09 referente à titular e R$ 263,27 referente ao dependente. Sustenta que, ao longo do vínculo, foi surpreendida com a incidência de reajustes anuais sucessivos e desproporcionais, desprovidos de base técnica e demonstração de custos, consistentes em 13,9% em agosto de 2022, 43,5% em agosto de 2023, 89,9% em agosto de 2024 e 59,9% em agosto de 2025, o que culminou na elevação da mensalidade ao importe de R$ 9.004,83 nos meses de agosto e setembro de 2025. Afirma que, em razão da onerosidade excessiva, foi forçada a cancelar o vínculo em outubro de 2025 e migrar para nova avença operada pela mesma seguradora por intermédio de outra administradora, no importe de R$ 3.022,92 mensais. Ao final, pugna pela declaração de nulidade e abusividade dos índices de reajuste anual aplicados ao contrato, com a consequente substituição pelos percentuais autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais e familiares; pela condenação solidária das rés à repetição em dobro do indébito pago a maior, totalizando R$ 111.012,68, ou, subsidiariamente, na forma simples, no montante de R$ 55.506,34; e pela condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além dos ônus sucumbenciais (ID 167183128). Com a petição inicial, juntou procuração, proposta de adesão, comprovantes de pagamento e demonstrativos financeiros (IDs 167186480 a 167186486). Custas recolhidas (ID 167269784). Determinada a citação dos réus (ID 167469446). A demandada AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. apresentou contestação (ID 169988494). Preliminarmente, suscitou a ilegitimidade ativa ad causam da beneficiária, ao argumento de que apenas a entidade de classe estipulante detém legitimidade para questionar reajustes do contrato coletivo. No mérito, defendeu a regularidade dos reajustes anuais pactuados, a inaplicabilidade dos tetos da ANS aos planos coletivos por adesão, a legitimidade da aplicação das regras do pool de risco e a ausência de ilicitude, rechaçando o pedido de repetição de indébito em dobro e a configuração de danos morais. Pugnou pela improcedência dos pedidos. Juntou ficha financeira e comunicados (IDs 169988495 a 169988498). Por sua vez, a ré HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA. ofereceu contestação (ID 171127691). No mérito, sustentou que os planos coletivos possuem sistemática atuarial própria decorrente do mutualismo e da variação de custos médico-hospitalares, não se submetendo aos limites da ANS para planos individuais. Argumentou que a definição e comunicação do reajuste decorreram de negociação com a administradora de benefícios, configurando exercício regular de direito e fato de terceiro. Impugnou a inversão do ônus probatório, a existência de danos morais e o pleito de restituição em dobro. Requereu a improcedência da pretensão autoral. Juntou termos aditivos e atos constitutivos (IDs 171127692 a 171127699). A parte autora apresentou réplica, refutando as teses defensivas e reiterando os pedidos da exordial (ID 175166052). Intimadas as partes para especificarem eventuais provas (ID 176002501), autora e rés informaram expressamente o desinteresse na produção probatória suplementar, pugnando pelo julgamento antecipado do mérito (IDs 176588682, 176950727 e 177210742). Sobreveio decisão interlocutória que declarou encerrada a instrução e deferiu a inversão do ônus da prova com base no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor (ID 187255178), ato sobre o qual transcorreu o prazo sem a interposição de recursos, restando preclusa a matéria (IDs 190325097 e 190326851). Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório no essencial. Passo a fundamentar e decidir. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Do Julgamento Antecipado do Mérito O feito comporta julgamento imediato no estado em que se encontra, com fulcro no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, tendo em vista que a matéria controvertida é eminentemente de direito e os elementos fático-probatórios constantes dos autos são suficientes para o deslinde da causa, somado ao fato de que todas as partes manifestaram expressamente a dispensa de outras provas (IDs 176588682, 176950727 e 177210742). 2.2. Da Preliminar de Ilegitimidade Ativa A demandada AFFIX Administradora de Benefícios Ltda. arguiu a ilegitimidade ativa ad causam da parte autora, sob a assertiva de que a discussão sobre o reajuste de mensalidades pertenceria privativamente à pessoa jurídica estipulante (ID 169988494). A preliminar não merece acolhimento. Com efeito, a relação jurídica havida nos planos de assistência à saúde de modalidade coletiva por adesão configura autêntica estipulação em favor de terceiro, disciplinada pelo art. 436, parágrafo único, do Código Civil. Nesse contexto, o usuário final figura como beneficiário e responsável econômico direto pelo adimplemento das contraprestações pecuniárias, ostentando legítimo interesse jurídico e legitimidade processual concorrente para pleitear em juízo a revisão de cláusulas financeiras e reajustes que repute excessivos. Sobre a matéria, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece a legitimidade ativa autônoma do beneficiário: EMENTA: RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AÇÃO REVISIONAL. VALIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REAJUSTE DE MENSALIDADES. USUÁRIO. LEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM. NATUREZA JURÍDICA DA RELAÇÃO CONTRATUAL COM A OPERADORA. ESTIPULAÇÃO EM FAVOR DE TERCEIRO. INTERESSE JURIDICAMENTE PROTEGIDO. DEMONSTRAÇÃO. DESTINATÁRIO FINAL DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. 1. Discute-se a legitimidade ativa ad causam do usuário de plano de saúde coletivo para postular contra a operadora a revisão judicial de cláusulas contratuais. 2. A legitimidade exigida para o exercício do direito de ação depende, em regra, da relação jurídica de direito material havida entre as partes; em outras palavras, a ação tem como condição a titularidade de um direito ou interesse juridicamente protegido. 3. O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa ou por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais, junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas às mencionadas entidades bem como a seus dependentes. 4. No plano de saúde coletivo, o vínculo jurídico formado entre a operadora e o grupo de usuários caracteriza-se como uma estipulação em favor de terceiro. Por seu turno, a relação havida entre a operadora e o estipulante é similar a um contrato por conta de terceiro. Já para os usuários, o estipulante é apenas um intermediário, um mandatário, não representando a operadora de plano de saúde. 5. Na estipulação em favor de terceiro, tanto o estipulante (promissário) quanto o beneficiário podem exigir do promitente (ou prestador de serviço) o cumprimento da obrigação (art. 436, parágrafo único, do CC). Assim, na fase de execução contratual, o terceiro (beneficiário) passa a ser também credor do promitente. 6. Os princípios gerais do contrato amparam tanto o beneficiário quanto o estipulante, de modo que havendo no contrato cláusula abusiva ou ocorrendo fato que o onere excessivamente, não é vedado a nenhum dos envolvidos pedir a revisão da avença, mesmo porque as cláusulas contratuais devem obedecer a lei. 7. O usuário de plano de saúde coletivo tem legitimidade ativa para ajuizar individualmente ação contra a operadora pretendendo discutir a validade de cláusulas do contrato, a exemplo do critério de reajuste das mensalidades, não sendo empecilho o fato de a contratação ter sido intermediada por estipulante. 8. Recurso especial provido. (REsp n. 1.510.697/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/6/2015, DJe de 15/6/2015.) Dessa forma, rejeito a preliminar suscitada. 2.3. Do Mérito 2.3.1. Da Relação de Consumo e da Responsabilidade Solidária A relação travada entre os litigantes é regida pelas normas protetivas da Lei Federal nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), na forma da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, já que a parte autora é a destinatária final dos serviços médico-hospitalares comercializados e administrados pelas rés, entidades privadas não enquadradas em regime de autogestão. Outrossim, tanto a operadora do plano de saúde quanto a administradora de benefícios integram a mesma cadeia de consumo. A operadora disponibiliza os serviços e institui os percentuais de cálculo, enquanto a administradora capta a adesão, arrecada as contraprestações e gere os benefícios, auferindo proveito econômico comum. Assim, à luz do art. 7º, parágrafo único, e do art. 25, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, ambas respondem solidariamente perante a consumidora por eventuais prejuízos decorrentes de reajustes abusivos aplicados à relação contratual. A responsabilidade solidária dos partícipes da cadeia de fornecimento em plano coletivo por adesão é pacificamente chancelada pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte: EMENTA: PLANO DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. REJEIÇÃO. PARTICIPAÇÃO NA CADEIA DE FORNECIMENTO E NA ADMINISTRAÇÃO DO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO TÉCNICA IDÔNEA. REAJUSTE ABUSIVO. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA, TRANSPARÊNCIA E EQUILÍBRIO CONTRATUAL. DANOS MATERIAIS. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS CONFIGURADA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM COMPENSATÓRIO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que reconheceu a abusividade do reajuste aplicado em contrato de plano de saúde coletivo por adesão, condenando as apelantes ao pagamento de danos materiais e compensação por danos morais em favor da consumidora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a administradora de benefícios possui legitimidade passiva para responder pelos prejuízos decorrentes do reajuste aplicado ao contrato de plano de saúde; e (ii) estabelecer se o reajuste de 89,90% aplicado à mensalidade da consumidora possui caráter abusivo diante da ausência de demonstração técnica adequada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento e participa diretamente da relação contratual, especialmente na administração do contrato coletivo por adesão e na intermediação das cobranças, circunstância que autoriza o reconhecimento da responsabilidade solidária nos termos do art. 7º, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor. 4. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as normas protetivas previstas no Código de Defesa do Consumidor, especialmente os deveres de informação, transparência e equilíbrio contratual. 5. Embora os contratos coletivos por adesão não estejam submetidos ao índice máximo de reajuste fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para contratos individuais, admite-se o controle jurisdicional da abusividade dos percentuais aplicados quando inexistente demonstração técnica idônea da necessidade do aumento. 6. As apelantes limitaram-se a alegar genericamente aumento da sinistralidade e elevação dos custos médico-hospitalares, sem apresentar memória de cálculo, estudos atuariais individualizados ou documentos técnicos aptos a justificar o reajuste de 89,90% aplicado ao contrato. 7. A mera previsão contratual de reajuste anual por sinistralidade não afasta o dever de transparência, sendo indispensável a demonstração concreta dos critérios utilizados para a majoração da contraprestação pecuniária. 8. A ausência de comprovação técnica adequada evidencia violação aos princípios da boa-fé objetiva, transparência e equilíbrio contratual, legitimando o reconhecimento da abusividade do reajuste. 9. Os danos materiais restaram comprovados diante do desembolso indevido realizado pela consumidora em razão da aplicação do reajuste abusivo. 10. A cobrança excessiva em contrato de assistência à saúde, serviço de natureza essencial, ultrapassa o mero dissabor cotidiano e configura lesão extrapatrimonial apta a justificar a compensação por danos morais. 11. O valor fixado a título de compensação por danos morais, no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recursos conhecidos e desprovidos. Tese de julgamento : 1. A administradora de benefícios responde solidariamente pelos prejuízos decorrentes de reajuste abusivo aplicado em contrato de plano de saúde coletivo por adesão quando participa da cadeia de fornecimento e da administração contratual. 2. O reajuste por sinistralidade em plano de saúde coletivo exige demonstração técnica concreta e transparente dos critérios utilizados para a majoração da mensalidade. 3. A ausência de estudos atuariais e memória de cálculo aptos a justificar reajuste expressivo caracteriza abusividade contratual. 4. A cobrança excessiva e injustificada em contrato de assistência à saúde configura hipótese de compensação por danos morais. Dispositivos relevantes citados : CDC, arts. 6º, III, 7º, parágrafo único, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 16, XI; CPC, art. 85, § 11. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima nominadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer dos recursos e negar-lhes provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão. (Relator(a): ROBERTO FRANCISCO GUEDES LIMA, espécie: Acórdão, colegiado: Segunda Câmara Cível, nº processo: 08109211420258205001, data de julgamento: 12/06/2026) 2.3.2. Da Abusividade dos Reajustes Anuais por Sinistralidade No tocante à sistemática dos planos coletivos por adesão, sabe-se que a ausência de submissão aos percentuais máximos fixados anualmente pela ANS para planos individuais não autoriza a estipulação unilateral, arbitrária ou imotivada de índices de reajuste. A incidência de reajustes anuais fundados em sinistralidade ou variação dos custos médico-hospitalares (VCMH) exige respaldo contratual claro, transparência prévia e, essencialmente, a comprovação técnico-atuarial idônea da evolução dos custos e da real sinistralidade que justifiquem a recomposição econômico-financeira do pacto, em observância aos deveres de informação e boa-fé objetiva (art. 6º, III, e art. 51, IV, do CDC ). No caso em apreço, restou incontroverso que o plano firmado em março de 2022 (ID 167186484) sofreu sucessivos aumentos: 13,90% em agosto de 2022, 43,50% em agosto de 2023, 89,90% em agosto de 2024 e 59,90% em agosto de 2025 (IDs 169988495 e 171127698). Tais percentuais culminaram na elevação vertiginosa da contraprestação de R$ 1.812,36 para R$ 9.004,83 em agosto e setembro de 2025 (ID 167183128 e ID 167186486). Ocorre que as demandadas não trouxeram aos autos qualquer estudo atuarial individualizado, memória discriminada de despesas assistenciais da carteira ou demonstrativo objetivo da variação de custos capaz de lastrear patamares de reajuste tão elevados. A mera exibição de acordos e aditivos bilaterais firmados entre a operadora e a administradora (IDs 171127692 e 171127699) é insuficiente para suprir o ônus probatório da higidez atuarial. Nesse prisma, invertido o ônus da prova em decisão preclusa (ID 187255178), e tendo as demandadas expressado desinteresse na produção de prova pericial atuarial (IDs 176950727 e 177210742), tem-se como manifestamente abusivos e desproporcionais os índices de reajuste anual praticados, impondo-se a revisão dos valores aplicados. Acerca da exigência de comprovação atuarial e da nulidade de reajustes desprovidos de base técnica, confira-se o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça: EMENTA: RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. OMISSÃO E NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ÍNDOLE ABUSIVA RECONHECIDA. VEDAÇÃO DE ÍNDICES DA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS. NECESSIDADE DE CÁLCULO ATUARIAL EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não há violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC, pois a fundamentação adotada pelo Tribunal de origem é extensa e suficiente para justificar a conclusão do julgado, não estando o julgador obrigado a rebater todos os argumentos da parte, desde que aprecie as questões essenciais ao deslinde da controvérsia. 2. A jurisprudência desta Corte entende ser lícita a cláusula de reajuste de plano coletivo por aumento da sinistralidade ou variação de custos, desde que o percentual não se mostre desarrazoado ou aleatório, devendo a sua natureza abusiva ser aferida no caso concreto. 3. O Superior Tribunal de Justiça consolida o entendimento de que, nos contratos de plano de saúde de natureza coletiva, o reajuste anual não está vinculado aos índices definidos pela ANS para planos individuais, cabendo à Agência apenas o monitoramento da evolução dos preços para prevenção de abusos. 4. A constatação do caráter abusivo dos reajustes aplicados não anula a cláusula contratual, mas impõe a readequação do percentual de aumento a parâmetros justos para preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, conforme o art. 51, § 2º, do CDC. 5. Uma vez reconhecida a índole abusiva dos reajustes por sinistralidade em contrato coletivo, a solução correta é afastar a aplicação, por analogia, dos índices da ANS para planos individuais e determinar a apuração do percentual adequado na fase de cumprimento de sentença, por meio de cálculos atuariais, voltados à aferição do efetivo incremento do risco contratado. 6. Recurso especial parcialmente provido. (REsp n. 2.126.478/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.) De igual forma, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte orienta-se pela abusividade do reajuste desprovido de base atuarial e pela aplicação subsidiária dos índices da ANS: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE ANUAL POR SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO TÉCNICO-ATUARIAL IDÔNEA. SUBSTITUIÇÃO PROVISÓRIA PELO ÍNDICE DA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES. APURAÇÃO DO ÍNDICE ADEQUADO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA CADEIA DE FORNECIMENTO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. PRECLUSÃO. RESTITUIÇÃO SIMPLES DOS VALORES PAGOS A MAIOR. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que reconheceu a abusividade do reajuste anual por sinistralidade aplicado ao plano coletivo por adesão da autora, manteve hígido o reajuste por mudança de faixa etária, determinou a substituição provisória do índice anual pelo percentual autorizado pela ANS para planos individuais e familiares, remeteu à liquidação de sentença a apuração atuarial do índice tecnicamente adequado e condenou a ré à restituição simples dos valores pagos a maior, julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há seis questões em discussão: (i) definir se o reajuste anual por sinistralidade aplicado ao plano de saúde coletivo por adesão é abusivo diante da ausência de demonstração técnico-atuarial idônea; (ii) estabelecer se a substituição provisória do índice aplicado pelo percentual autorizado pela ANS para planos individuais e familiares, com posterior apuração em liquidação de sentença, é adequada; (iii) determinar se a operadora responde pela regularidade do reajuste perante a consumidora, ainda que haja participação de administradora de benefícios ou entidade estipulante; (iv) definir se a insurgência contra a inversão do ônus da prova está preclusa; (v) estabelecer se é cabível a restituição simples dos valores pagos a maior; e (vi) determinar se há interesse recursal no pedido subsidiário de redução do quantum indenizatório, diante da improcedência do pedido de danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor incide sobre contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, hipótese não verificada no caso, conforme a Súmula 608 do STJ. 4. Planos de saúde coletivos por adesão não se submetem automática e irrestritamente aos índices máximos de reajuste anual fixados pela ANS para planos individuais e familiares, mas essa liberdade não autoriza reajustes arbitrários, desproporcionais ou sem demonstração técnica. 5. A validade do reajuste anual por sinistralidade exige previsão contratual, critérios objetivos, transparência, base atuarial idônea e possibilidade de controle pelo consumidor e pelo Poder Judiciário. 6. A operadora não comprova a regularidade do reajuste de 88,23% aplicado em agosto de 2024 apenas com documentos unilaterais, indicação genérica de sinistralidade de 112,1% e ponto de equilíbrio de 70%, sem memória de cálculo detalhada, demonstrativos de receitas e despesas assistenciais, base de beneficiários, série histórica ou elementos mínimos de controle. 7. A ausência de comprovação técnico-atuarial idônea impede a validação do reajuste por sinistralidade, não porque essa modalidade de reajuste seja ilícita em si, mas porque sua aplicação exige motivação concreta e demonstração adequada dos cálculos. 8. A substituição provisória do reajuste abusivo pelo índice autorizado pela ANS para planos individuais e familiares é adequada quando adotada como critério subsidiário e temporário, sem prejuízo da apuração, em liquidação de sentença e por perícia atuarial, do índice tecnicamente correto com base na sinistralidade real do grupo. 9. A operadora integra a cadeia de fornecimento e responde solidariamente perante a consumidora pela regularidade da prestação do serviço e das cobranças, ainda que administradora de benefícios ou entidade de classe participe da gestão contratual ou da comunicação dos reajustes. 10. A decisão interlocutória que redistribui o ônus da prova é impugnável por agravo de instrumento, de modo que a ausência de recurso próprio no momento oportuno torna preclusa a insurgência deduzida apenas em apelação. 11. A atribuição do encargo probatório à operadora é compatível com a relação de consumo, pois os dados sobre sinistralidade, receitas, despesas assistenciais, composição da carteira e metodologia de cálculo estão sob domínio técnico da fornecedora. 12. A parte autora demonstra a existência do contrato, a majoração substancial da mensalidade e a ausência de transparência suficiente, cabendo à operadora comprovar a legitimidade técnica do reajuste, ônus do qual não se desincumbe. 13. A restituição simples dos valores pagos a maior é devida após o reconhecimento da abusividade do reajuste anual por sinistralidade, sob pena de enriquecimento sem causa da operadora, sem repetição em dobro diante da ausência de comprovação de má-fé. 14. O pedido subsidiário de redução do quantum indenizatório não deve ser conhecido por ausência de interesse recursal, pois a sentença julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais e não impôs condenação à apelante nesse ponto. IV. DISPOSITIVO E TESE 15. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. Tese de julgamento : 1. O reajuste anual por sinistralidade em plano de saúde coletivo por adesão exige comprovação técnico-atuarial idônea, critérios objetivos e transparência suficiente para controle pelo consumidor e pelo Poder Judiciário. 2. A ausência de memória de cálculo detalhada, demonstrativos de receitas e despesas assistenciais, base de beneficiários, série histórica e elementos mínimos de controle torna abusivo o reajuste por sinistralidade. 3. O índice da ANS para planos individuais e familiares pode ser adotado como parâmetro provisório e subsidiário quando afastado reajuste abusivo, desde que o índice tecnicamente adequado seja apurado em liquidação de sentença por perícia atuarial. 4. A operadora de plano de saúde responde solidariamente perante a consumidora pela regularidade do reajuste, ainda que administradora de benefícios ou entidade estipulante participe da gestão contratual. 5. A ausência de agravo de instrumento contra decisão interlocutória que redistribui o ônus da prova gera preclusão da matéria em apelação. 6. Reconhecida a abusividade do reajuste, impõe-se a restituição simples dos valores pagos a maior quando não comprovada má-fé apta a justificar repetição em dobro. \___________________\_ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, III e VIII, 7º, parágrafo único, 25, § 1º, 39, V e X, e 51, IV e X; CPC, arts. 373, II e § 1º, 1.015, XI, e 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 610; STJ, Tema 952; STJ, Tema 1.016; STJ, REsp n. 2.219.308/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 08.06.2026, DJEN 11.06.2026; STJ, Súmulas 5 e 7. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Quarta Turma da Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e julgar desprovido o recurso, nos termos do voto da Relatora. (Relator(a): MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, espécie: Acórdão, colegiado: Segunda Câmara Cível, nº processo: 08008050820248205122, data de julgamento: 22/07/2026) Desse modo, impõe-se a declaração de abusividade dos reajustes anuais aplicados nos períodos de 2023 (43,50%), 2024 (89,90%) e 2025 (59,90%), substituindo-os, para fins de recálculo da obrigação, pelos percentuais autorizados pela ANS para planos individuais nos respectivos anos de acordo com estudo atuarial a ser realizado em cumprimento de sentença, ressalvada as variações decorrente de faixa etária do dependente contratualmente autorizada que não integra a controvérsia do reajuste anual. Para o ano de 2022 considero que não houve abusividade, e que o reajuste foi dentro do esperado. 2.3.3. Da Repetição de Indébito Configurada a abusividade das majorações anuais, assiste à consumidora o direito à restituição das diferenças recolhidas em excesso durante a vigência do plano. Entretanto, o pedido de repetição em dobro não prospera. Conforme entendimento consagrado nas Cortes Superiores e neste Tribunal local, as cobranças decorreram de interpretação e aplicação de cláusula contratual celebrada entre as partes, inexistindo má-fé qualificada ou conduta fraudulenta a justificar a incidência da penalidade prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC. Portanto, a devolução deve ocorrer de forma simples, compreendendo a diferença entre os valores efetivamente pagos e aqueles que seriam devidos com a aplicação exclusiva dos índices anuais autorizados pela ANS, montante a ser apurado mediante simples cálculo aritmético em sede de cumprimento de sentença. 2.3.4. Dos Danos Morais No que concerne ao pleito de indenização por danos morais, o pedido comporta improcedência. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que a controvérsia a respeito de cláusulas contratuais e a imposição de reajustes abusivos em plano de saúde, por si sós, caracterizam descumprimento contratual e dissabor cotidiano, não gerando dano moral presumido (in re ipsa), conforme orientação consolidada no Tema Repetitivo 1365 do STJ. Na hipótese dos autos, não houve demonstração de recusa de atendimento médico-hospitalar emergencial, interrupção de tratamento continuado de urgência ou inscrição desabonadora nos cadastros de inadimplentes. A autora permaneceu adimplente e, posteriormente, exerceu voluntariamente o cancelamento e a portabilidade do benefício para nova entidade (IDs 167186488 e 171127700). Ausente prova de ofensa extraordinária aos atributos da personalidade, inviável a condenação indenizatória por dano extrapatrimonial. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial para: a) DECLARAR a nulidade e abusividade dos reajustes anuais aplicados ao Contrato de Plano de Assistência à Saúde nº 170017 nos exercícios de 2023 (43,50%), 2024 (89,90%) e 2025 (59,90%), determinando a substituição desses índices pelos percentuais anuais autorizados pela ANS para planos individuais/familiares nos períodos correspondentes de acordo com estudo atuarial que deverá ser feito no cumprimento de sentença de acordo com as faixas etárias dos beneficiados; b) CONDENAR as demandadas AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. e HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA., solidariamente, à restituição de forma simples das quantias que por ventura foram pagas a maior pela autora durante a vigência do pacto, em decorrência dos reajustes ora expurgados. Os valores apurados deverão ser corrigidos monetariamente pelo IPCA desde a data de cada desembolso indevido (art. 389, parágrafo único, do Código Civil) e acrescidos de juros de mora legais (correspondentes à taxa SELIC deduzida a variação do IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024) a contar da citação (art. 405 do Código Civil), tudo a ser liquidado por mero cálculo aritmético; c) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), condeno as partes ao pagamento pro rata das custas e despesas processuais, fixando-se a proporção em 50% para a parte autora e 50% para as rés de forma solidária. Com base no art. 85, § 2º, do CPC, fixo os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor total do proveito econômico obtido pela autora (montante a ser restituído), a serem pagos solidariamente pelas demandadas em favor do patrono da autora; e condeno a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor do pedido indenizatório rejeitado (R$ 8.000,00, devidamente atualizado), em favor dos procuradores das rés, vedada a compensação (art. 85, § 14, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Natal, data registrada no sistema. VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Intimação
TJRN · 1ª Vara Cível da Comarca de Natal
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º 0889327-49.2025.8.20.5001 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: MARIA DANTAS DE ALMEIDA NETA Demandado: AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros SENTENÇA 1. RELATÓRIO Trata-se de Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula Contratual cumulada com Repetição de Indébito e Indenização por Danos Morais ajuizada por MARIA DANTAS DE ALMEIDA NETA em face de AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. e HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA. (sucessora por alteração de denominação social de Humana Assistência Médica Ltda.), todos devidamente qualificados nos autos. Em síntese de sua peça vestibular, narra a autora que firmou com as requeridas, em 14 de fevereiro de 2022, contrato de plano de assistência à saúde na modalidade coletivo por adesão, sob o nº 170017, com vigência iniciada em 1º de março de 2022, tendo seu neto como beneficiário dependente. Esclarece que as mensalidades originais foram pactuadas no valor total de R$ 1.812,36, sendo R$ 1.549,09 referente à titular e R$ 263,27 referente ao dependente. Sustenta que, ao longo do vínculo, foi surpreendida com a incidência de reajustes anuais sucessivos e desproporcionais, desprovidos de base técnica e demonstração de custos, consistentes em 13,9% em agosto de 2022, 43,5% em agosto de 2023, 89,9% em agosto de 2024 e 59,9% em agosto de 2025, o que culminou na elevação da mensalidade ao importe de R$ 9.004,83 nos meses de agosto e setembro de 2025. Afirma que, em razão da onerosidade excessiva, foi forçada a cancelar o vínculo em outubro de 2025 e migrar para nova avença operada pela mesma seguradora por intermédio de outra administradora, no importe de R$ 3.022,92 mensais. Ao final, pugna pela declaração de nulidade e abusividade dos índices de reajuste anual aplicados ao contrato, com a consequente substituição pelos percentuais autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais e familiares; pela condenação solidária das rés à repetição em dobro do indébito pago a maior, totalizando R$ 111.012,68, ou, subsidiariamente, na forma simples, no montante de R$ 55.506,34; e pela condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além dos ônus sucumbenciais (ID 167183128). Com a petição inicial, juntou procuração, proposta de adesão, comprovantes de pagamento e demonstrativos financeiros (IDs 167186480 a 167186486). Custas recolhidas (ID 167269784). Determinada a citação dos réus (ID 167469446). A demandada AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. apresentou contestação (ID 169988494). Preliminarmente, suscitou a ilegitimidade ativa ad causam da beneficiária, ao argumento de que apenas a entidade de classe estipulante detém legitimidade para questionar reajustes do contrato coletivo. No mérito, defendeu a regularidade dos reajustes anuais pactuados, a inaplicabilidade dos tetos da ANS aos planos coletivos por adesão, a legitimidade da aplicação das regras do pool de risco e a ausência de ilicitude, rechaçando o pedido de repetição de indébito em dobro e a configuração de danos morais. Pugnou pela improcedência dos pedidos. Juntou ficha financeira e comunicados (IDs 169988495 a 169988498). Por sua vez, a ré HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA. ofereceu contestação (ID 171127691). No mérito, sustentou que os planos coletivos possuem sistemática atuarial própria decorrente do mutualismo e da variação de custos médico-hospitalares, não se submetendo aos limites da ANS para planos individuais. Argumentou que a definição e comunicação do reajuste decorreram de negociação com a administradora de benefícios, configurando exercício regular de direito e fato de terceiro. Impugnou a inversão do ônus probatório, a existência de danos morais e o pleito de restituição em dobro. Requereu a improcedência da pretensão autoral. Juntou termos aditivos e atos constitutivos (IDs 171127692 a 171127699). A parte autora apresentou réplica, refutando as teses defensivas e reiterando os pedidos da exordial (ID 175166052). Intimadas as partes para especificarem eventuais provas (ID 176002501), autora e rés informaram expressamente o desinteresse na produção probatória suplementar, pugnando pelo julgamento antecipado do mérito (IDs 176588682, 176950727 e 177210742). Sobreveio decisão interlocutória que declarou encerrada a instrução e deferiu a inversão do ônus da prova com base no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor (ID 187255178), ato sobre o qual transcorreu o prazo sem a interposição de recursos, restando preclusa a matéria (IDs 190325097 e 190326851). Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório no essencial. Passo a fundamentar e decidir. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Do Julgamento Antecipado do Mérito O feito comporta julgamento imediato no estado em que se encontra, com fulcro no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, tendo em vista que a matéria controvertida é eminentemente de direito e os elementos fático-probatórios constantes dos autos são suficientes para o deslinde da causa, somado ao fato de que todas as partes manifestaram expressamente a dispensa de outras provas (IDs 176588682, 176950727 e 177210742). 2.2. Da Preliminar de Ilegitimidade Ativa A demandada AFFIX Administradora de Benefícios Ltda. arguiu a ilegitimidade ativa ad causam da parte autora, sob a assertiva de que a discussão sobre o reajuste de mensalidades pertenceria privativamente à pessoa jurídica estipulante (ID 169988494). A preliminar não merece acolhimento. Com efeito, a relação jurídica havida nos planos de assistência à saúde de modalidade coletiva por adesão configura autêntica estipulação em favor de terceiro, disciplinada pelo art. 436, parágrafo único, do Código Civil. Nesse contexto, o usuário final figura como beneficiário e responsável econômico direto pelo adimplemento das contraprestações pecuniárias, ostentando legítimo interesse jurídico e legitimidade processual concorrente para pleitear em juízo a revisão de cláusulas financeiras e reajustes que repute excessivos. Sobre a matéria, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece a legitimidade ativa autônoma do beneficiário: EMENTA: RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AÇÃO REVISIONAL. VALIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REAJUSTE DE MENSALIDADES. USUÁRIO. LEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM. NATUREZA JURÍDICA DA RELAÇÃO CONTRATUAL COM A OPERADORA. ESTIPULAÇÃO EM FAVOR DE TERCEIRO. INTERESSE JURIDICAMENTE PROTEGIDO. DEMONSTRAÇÃO. DESTINATÁRIO FINAL DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. 1. Discute-se a legitimidade ativa ad causam do usuário de plano de saúde coletivo para postular contra a operadora a revisão judicial de cláusulas contratuais. 2. A legitimidade exigida para o exercício do direito de ação depende, em regra, da relação jurídica de direito material havida entre as partes; em outras palavras, a ação tem como condição a titularidade de um direito ou interesse juridicamente protegido. 3. O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa ou por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais, junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas às mencionadas entidades bem como a seus dependentes. 4. No plano de saúde coletivo, o vínculo jurídico formado entre a operadora e o grupo de usuários caracteriza-se como uma estipulação em favor de terceiro. Por seu turno, a relação havida entre a operadora e o estipulante é similar a um contrato por conta de terceiro. Já para os usuários, o estipulante é apenas um intermediário, um mandatário, não representando a operadora de plano de saúde. 5. Na estipulação em favor de terceiro, tanto o estipulante (promissário) quanto o beneficiário podem exigir do promitente (ou prestador de serviço) o cumprimento da obrigação (art. 436, parágrafo único, do CC). Assim, na fase de execução contratual, o terceiro (beneficiário) passa a ser também credor do promitente. 6. Os princípios gerais do contrato amparam tanto o beneficiário quanto o estipulante, de modo que havendo no contrato cláusula abusiva ou ocorrendo fato que o onere excessivamente, não é vedado a nenhum dos envolvidos pedir a revisão da avença, mesmo porque as cláusulas contratuais devem obedecer a lei. 7. O usuário de plano de saúde coletivo tem legitimidade ativa para ajuizar individualmente ação contra a operadora pretendendo discutir a validade de cláusulas do contrato, a exemplo do critério de reajuste das mensalidades, não sendo empecilho o fato de a contratação ter sido intermediada por estipulante. 8. Recurso especial provido. (REsp n. 1.510.697/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/6/2015, DJe de 15/6/2015.) Dessa forma, rejeito a preliminar suscitada. 2.3. Do Mérito 2.3.1. Da Relação de Consumo e da Responsabilidade Solidária A relação travada entre os litigantes é regida pelas normas protetivas da Lei Federal nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), na forma da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, já que a parte autora é a destinatária final dos serviços médico-hospitalares comercializados e administrados pelas rés, entidades privadas não enquadradas em regime de autogestão. Outrossim, tanto a operadora do plano de saúde quanto a administradora de benefícios integram a mesma cadeia de consumo. A operadora disponibiliza os serviços e institui os percentuais de cálculo, enquanto a administradora capta a adesão, arrecada as contraprestações e gere os benefícios, auferindo proveito econômico comum. Assim, à luz do art. 7º, parágrafo único, e do art. 25, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, ambas respondem solidariamente perante a consumidora por eventuais prejuízos decorrentes de reajustes abusivos aplicados à relação contratual. A responsabilidade solidária dos partícipes da cadeia de fornecimento em plano coletivo por adesão é pacificamente chancelada pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte: EMENTA: PLANO DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. REJEIÇÃO. PARTICIPAÇÃO NA CADEIA DE FORNECIMENTO E NA ADMINISTRAÇÃO DO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO TÉCNICA IDÔNEA. REAJUSTE ABUSIVO. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA, TRANSPARÊNCIA E EQUILÍBRIO CONTRATUAL. DANOS MATERIAIS. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS CONFIGURADA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM COMPENSATÓRIO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que reconheceu a abusividade do reajuste aplicado em contrato de plano de saúde coletivo por adesão, condenando as apelantes ao pagamento de danos materiais e compensação por danos morais em favor da consumidora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a administradora de benefícios possui legitimidade passiva para responder pelos prejuízos decorrentes do reajuste aplicado ao contrato de plano de saúde; e (ii) estabelecer se o reajuste de 89,90% aplicado à mensalidade da consumidora possui caráter abusivo diante da ausência de demonstração técnica adequada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento e participa diretamente da relação contratual, especialmente na administração do contrato coletivo por adesão e na intermediação das cobranças, circunstância que autoriza o reconhecimento da responsabilidade solidária nos termos do art. 7º, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor. 4. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as normas protetivas previstas no Código de Defesa do Consumidor, especialmente os deveres de informação, transparência e equilíbrio contratual. 5. Embora os contratos coletivos por adesão não estejam submetidos ao índice máximo de reajuste fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para contratos individuais, admite-se o controle jurisdicional da abusividade dos percentuais aplicados quando inexistente demonstração técnica idônea da necessidade do aumento. 6. As apelantes limitaram-se a alegar genericamente aumento da sinistralidade e elevação dos custos médico-hospitalares, sem apresentar memória de cálculo, estudos atuariais individualizados ou documentos técnicos aptos a justificar o reajuste de 89,90% aplicado ao contrato. 7. A mera previsão contratual de reajuste anual por sinistralidade não afasta o dever de transparência, sendo indispensável a demonstração concreta dos critérios utilizados para a majoração da contraprestação pecuniária. 8. A ausência de comprovação técnica adequada evidencia violação aos princípios da boa-fé objetiva, transparência e equilíbrio contratual, legitimando o reconhecimento da abusividade do reajuste. 9. Os danos materiais restaram comprovados diante do desembolso indevido realizado pela consumidora em razão da aplicação do reajuste abusivo. 10. A cobrança excessiva em contrato de assistência à saúde, serviço de natureza essencial, ultrapassa o mero dissabor cotidiano e configura lesão extrapatrimonial apta a justificar a compensação por danos morais. 11. O valor fixado a título de compensação por danos morais, no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recursos conhecidos e desprovidos. Tese de julgamento : 1. A administradora de benefícios responde solidariamente pelos prejuízos decorrentes de reajuste abusivo aplicado em contrato de plano de saúde coletivo por adesão quando participa da cadeia de fornecimento e da administração contratual. 2. O reajuste por sinistralidade em plano de saúde coletivo exige demonstração técnica concreta e transparente dos critérios utilizados para a majoração da mensalidade. 3. A ausência de estudos atuariais e memória de cálculo aptos a justificar reajuste expressivo caracteriza abusividade contratual. 4. A cobrança excessiva e injustificada em contrato de assistência à saúde configura hipótese de compensação por danos morais. Dispositivos relevantes citados : CDC, arts. 6º, III, 7º, parágrafo único, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 16, XI; CPC, art. 85, § 11. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima nominadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer dos recursos e negar-lhes provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão. (Relator(a): ROBERTO FRANCISCO GUEDES LIMA, espécie: Acórdão, colegiado: Segunda Câmara Cível, nº processo: 08109211420258205001, data de julgamento: 12/06/2026) 2.3.2. Da Abusividade dos Reajustes Anuais por Sinistralidade No tocante à sistemática dos planos coletivos por adesão, sabe-se que a ausência de submissão aos percentuais máximos fixados anualmente pela ANS para planos individuais não autoriza a estipulação unilateral, arbitrária ou imotivada de índices de reajuste. A incidência de reajustes anuais fundados em sinistralidade ou variação dos custos médico-hospitalares (VCMH) exige respaldo contratual claro, transparência prévia e, essencialmente, a comprovação técnico-atuarial idônea da evolução dos custos e da real sinistralidade que justifiquem a recomposição econômico-financeira do pacto, em observância aos deveres de informação e boa-fé objetiva (art. 6º, III, e art. 51, IV, do CDC ). No caso em apreço, restou incontroverso que o plano firmado em março de 2022 (ID 167186484) sofreu sucessivos aumentos: 13,90% em agosto de 2022, 43,50% em agosto de 2023, 89,90% em agosto de 2024 e 59,90% em agosto de 2025 (IDs 169988495 e 171127698). Tais percentuais culminaram na elevação vertiginosa da contraprestação de R$ 1.812,36 para R$ 9.004,83 em agosto e setembro de 2025 (ID 167183128 e ID 167186486). Ocorre que as demandadas não trouxeram aos autos qualquer estudo atuarial individualizado, memória discriminada de despesas assistenciais da carteira ou demonstrativo objetivo da variação de custos capaz de lastrear patamares de reajuste tão elevados. A mera exibição de acordos e aditivos bilaterais firmados entre a operadora e a administradora (IDs 171127692 e 171127699) é insuficiente para suprir o ônus probatório da higidez atuarial. Nesse prisma, invertido o ônus da prova em decisão preclusa (ID 187255178), e tendo as demandadas expressado desinteresse na produção de prova pericial atuarial (IDs 176950727 e 177210742), tem-se como manifestamente abusivos e desproporcionais os índices de reajuste anual praticados, impondo-se a revisão dos valores aplicados. Acerca da exigência de comprovação atuarial e da nulidade de reajustes desprovidos de base técnica, confira-se o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça: EMENTA: RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. OMISSÃO E NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ÍNDOLE ABUSIVA RECONHECIDA. VEDAÇÃO DE ÍNDICES DA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS. NECESSIDADE DE CÁLCULO ATUARIAL EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não há violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC, pois a fundamentação adotada pelo Tribunal de origem é extensa e suficiente para justificar a conclusão do julgado, não estando o julgador obrigado a rebater todos os argumentos da parte, desde que aprecie as questões essenciais ao deslinde da controvérsia. 2. A jurisprudência desta Corte entende ser lícita a cláusula de reajuste de plano coletivo por aumento da sinistralidade ou variação de custos, desde que o percentual não se mostre desarrazoado ou aleatório, devendo a sua natureza abusiva ser aferida no caso concreto. 3. O Superior Tribunal de Justiça consolida o entendimento de que, nos contratos de plano de saúde de natureza coletiva, o reajuste anual não está vinculado aos índices definidos pela ANS para planos individuais, cabendo à Agência apenas o monitoramento da evolução dos preços para prevenção de abusos. 4. A constatação do caráter abusivo dos reajustes aplicados não anula a cláusula contratual, mas impõe a readequação do percentual de aumento a parâmetros justos para preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, conforme o art. 51, § 2º, do CDC. 5. Uma vez reconhecida a índole abusiva dos reajustes por sinistralidade em contrato coletivo, a solução correta é afastar a aplicação, por analogia, dos índices da ANS para planos individuais e determinar a apuração do percentual adequado na fase de cumprimento de sentença, por meio de cálculos atuariais, voltados à aferição do efetivo incremento do risco contratado. 6. Recurso especial parcialmente provido. (REsp n. 2.126.478/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.) De igual forma, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte orienta-se pela abusividade do reajuste desprovido de base atuarial e pela aplicação subsidiária dos índices da ANS: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE ANUAL POR SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO TÉCNICO-ATUARIAL IDÔNEA. SUBSTITUIÇÃO PROVISÓRIA PELO ÍNDICE DA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES. APURAÇÃO DO ÍNDICE ADEQUADO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA CADEIA DE FORNECIMENTO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. PRECLUSÃO. RESTITUIÇÃO SIMPLES DOS VALORES PAGOS A MAIOR. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que reconheceu a abusividade do reajuste anual por sinistralidade aplicado ao plano coletivo por adesão da autora, manteve hígido o reajuste por mudança de faixa etária, determinou a substituição provisória do índice anual pelo percentual autorizado pela ANS para planos individuais e familiares, remeteu à liquidação de sentença a apuração atuarial do índice tecnicamente adequado e condenou a ré à restituição simples dos valores pagos a maior, julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há seis questões em discussão: (i) definir se o reajuste anual por sinistralidade aplicado ao plano de saúde coletivo por adesão é abusivo diante da ausência de demonstração técnico-atuarial idônea; (ii) estabelecer se a substituição provisória do índice aplicado pelo percentual autorizado pela ANS para planos individuais e familiares, com posterior apuração em liquidação de sentença, é adequada; (iii) determinar se a operadora responde pela regularidade do reajuste perante a consumidora, ainda que haja participação de administradora de benefícios ou entidade estipulante; (iv) definir se a insurgência contra a inversão do ônus da prova está preclusa; (v) estabelecer se é cabível a restituição simples dos valores pagos a maior; e (vi) determinar se há interesse recursal no pedido subsidiário de redução do quantum indenizatório, diante da improcedência do pedido de danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor incide sobre contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, hipótese não verificada no caso, conforme a Súmula 608 do STJ. 4. Planos de saúde coletivos por adesão não se submetem automática e irrestritamente aos índices máximos de reajuste anual fixados pela ANS para planos individuais e familiares, mas essa liberdade não autoriza reajustes arbitrários, desproporcionais ou sem demonstração técnica. 5. A validade do reajuste anual por sinistralidade exige previsão contratual, critérios objetivos, transparência, base atuarial idônea e possibilidade de controle pelo consumidor e pelo Poder Judiciário. 6. A operadora não comprova a regularidade do reajuste de 88,23% aplicado em agosto de 2024 apenas com documentos unilaterais, indicação genérica de sinistralidade de 112,1% e ponto de equilíbrio de 70%, sem memória de cálculo detalhada, demonstrativos de receitas e despesas assistenciais, base de beneficiários, série histórica ou elementos mínimos de controle. 7. A ausência de comprovação técnico-atuarial idônea impede a validação do reajuste por sinistralidade, não porque essa modalidade de reajuste seja ilícita em si, mas porque sua aplicação exige motivação concreta e demonstração adequada dos cálculos. 8. A substituição provisória do reajuste abusivo pelo índice autorizado pela ANS para planos individuais e familiares é adequada quando adotada como critério subsidiário e temporário, sem prejuízo da apuração, em liquidação de sentença e por perícia atuarial, do índice tecnicamente correto com base na sinistralidade real do grupo. 9. A operadora integra a cadeia de fornecimento e responde solidariamente perante a consumidora pela regularidade da prestação do serviço e das cobranças, ainda que administradora de benefícios ou entidade de classe participe da gestão contratual ou da comunicação dos reajustes. 10. A decisão interlocutória que redistribui o ônus da prova é impugnável por agravo de instrumento, de modo que a ausência de recurso próprio no momento oportuno torna preclusa a insurgência deduzida apenas em apelação. 11. A atribuição do encargo probatório à operadora é compatível com a relação de consumo, pois os dados sobre sinistralidade, receitas, despesas assistenciais, composição da carteira e metodologia de cálculo estão sob domínio técnico da fornecedora. 12. A parte autora demonstra a existência do contrato, a majoração substancial da mensalidade e a ausência de transparência suficiente, cabendo à operadora comprovar a legitimidade técnica do reajuste, ônus do qual não se desincumbe. 13. A restituição simples dos valores pagos a maior é devida após o reconhecimento da abusividade do reajuste anual por sinistralidade, sob pena de enriquecimento sem causa da operadora, sem repetição em dobro diante da ausência de comprovação de má-fé. 14. O pedido subsidiário de redução do quantum indenizatório não deve ser conhecido por ausência de interesse recursal, pois a sentença julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais e não impôs condenação à apelante nesse ponto. IV. DISPOSITIVO E TESE 15. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. Tese de julgamento : 1. O reajuste anual por sinistralidade em plano de saúde coletivo por adesão exige comprovação técnico-atuarial idônea, critérios objetivos e transparência suficiente para controle pelo consumidor e pelo Poder Judiciário. 2. A ausência de memória de cálculo detalhada, demonstrativos de receitas e despesas assistenciais, base de beneficiários, série histórica e elementos mínimos de controle torna abusivo o reajuste por sinistralidade. 3. O índice da ANS para planos individuais e familiares pode ser adotado como parâmetro provisório e subsidiário quando afastado reajuste abusivo, desde que o índice tecnicamente adequado seja apurado em liquidação de sentença por perícia atuarial. 4. A operadora de plano de saúde responde solidariamente perante a consumidora pela regularidade do reajuste, ainda que administradora de benefícios ou entidade estipulante participe da gestão contratual. 5. A ausência de agravo de instrumento contra decisão interlocutória que redistribui o ônus da prova gera preclusão da matéria em apelação. 6. Reconhecida a abusividade do reajuste, impõe-se a restituição simples dos valores pagos a maior quando não comprovada má-fé apta a justificar repetição em dobro. \___________________\_ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, III e VIII, 7º, parágrafo único, 25, § 1º, 39, V e X, e 51, IV e X; CPC, arts. 373, II e § 1º, 1.015, XI, e 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 610; STJ, Tema 952; STJ, Tema 1.016; STJ, REsp n. 2.219.308/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 08.06.2026, DJEN 11.06.2026; STJ, Súmulas 5 e 7. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Quarta Turma da Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e julgar desprovido o recurso, nos termos do voto da Relatora. (Relator(a): MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, espécie: Acórdão, colegiado: Segunda Câmara Cível, nº processo: 08008050820248205122, data de julgamento: 22/07/2026) Desse modo, impõe-se a declaração de abusividade dos reajustes anuais aplicados nos períodos de 2023 (43,50%), 2024 (89,90%) e 2025 (59,90%), substituindo-os, para fins de recálculo da obrigação, pelos percentuais autorizados pela ANS para planos individuais nos respectivos anos de acordo com estudo atuarial a ser realizado em cumprimento de sentença, ressalvada as variações decorrente de faixa etária do dependente contratualmente autorizada que não integra a controvérsia do reajuste anual. Para o ano de 2022 considero que não houve abusividade, e que o reajuste foi dentro do esperado. 2.3.3. Da Repetição de Indébito Configurada a abusividade das majorações anuais, assiste à consumidora o direito à restituição das diferenças recolhidas em excesso durante a vigência do plano. Entretanto, o pedido de repetição em dobro não prospera. Conforme entendimento consagrado nas Cortes Superiores e neste Tribunal local, as cobranças decorreram de interpretação e aplicação de cláusula contratual celebrada entre as partes, inexistindo má-fé qualificada ou conduta fraudulenta a justificar a incidência da penalidade prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC. Portanto, a devolução deve ocorrer de forma simples, compreendendo a diferença entre os valores efetivamente pagos e aqueles que seriam devidos com a aplicação exclusiva dos índices anuais autorizados pela ANS, montante a ser apurado mediante simples cálculo aritmético em sede de cumprimento de sentença. 2.3.4. Dos Danos Morais No que concerne ao pleito de indenização por danos morais, o pedido comporta improcedência. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que a controvérsia a respeito de cláusulas contratuais e a imposição de reajustes abusivos em plano de saúde, por si sós, caracterizam descumprimento contratual e dissabor cotidiano, não gerando dano moral presumido (in re ipsa), conforme orientação consolidada no Tema Repetitivo 1365 do STJ. Na hipótese dos autos, não houve demonstração de recusa de atendimento médico-hospitalar emergencial, interrupção de tratamento continuado de urgência ou inscrição desabonadora nos cadastros de inadimplentes. A autora permaneceu adimplente e, posteriormente, exerceu voluntariamente o cancelamento e a portabilidade do benefício para nova entidade (IDs 167186488 e 171127700). Ausente prova de ofensa extraordinária aos atributos da personalidade, inviável a condenação indenizatória por dano extrapatrimonial. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial para: a) DECLARAR a nulidade e abusividade dos reajustes anuais aplicados ao Contrato de Plano de Assistência à Saúde nº 170017 nos exercícios de 2023 (43,50%), 2024 (89,90%) e 2025 (59,90%), determinando a substituição desses índices pelos percentuais anuais autorizados pela ANS para planos individuais/familiares nos períodos correspondentes de acordo com estudo atuarial que deverá ser feito no cumprimento de sentença de acordo com as faixas etárias dos beneficiados; b) CONDENAR as demandadas AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. e HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA., solidariamente, à restituição de forma simples das quantias que por ventura foram pagas a maior pela autora durante a vigência do pacto, em decorrência dos reajustes ora expurgados. Os valores apurados deverão ser corrigidos monetariamente pelo IPCA desde a data de cada desembolso indevido (art. 389, parágrafo único, do Código Civil) e acrescidos de juros de mora legais (correspondentes à taxa SELIC deduzida a variação do IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024) a contar da citação (art. 405 do Código Civil), tudo a ser liquidado por mero cálculo aritmético; c) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), condeno as partes ao pagamento pro rata das custas e despesas processuais, fixando-se a proporção em 50% para a parte autora e 50% para as rés de forma solidária. Com base no art. 85, § 2º, do CPC, fixo os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor total do proveito econômico obtido pela autora (montante a ser restituído), a serem pagos solidariamente pelas demandadas em favor do patrono da autora; e condeno a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor do pedido indenizatório rejeitado (R$ 8.000,00, devidamente atualizado), em favor dos procuradores das rés, vedada a compensação (art. 85, § 14, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Natal, data registrada no sistema. VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
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