0888906-59.2025.8.20.5001

Intimação

TJRN · Gab. do Juiz Convocado Dr. Ricardo Tinôco na Câmara Cível

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0888906-59.2025.8.20.5001 Polo ativo S. G. S. O. Advogado(s): MARCIA THAIZA FERNANDES FIRMINO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes - 1ª Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, Nossa Senhora de Nazaré, Natal - RN - CEP: 59060-300 Apelação Cível n° 0888906-59.2025.8.20.5001 Apelante: Hapvida Assistência Médica Ltda. Advogado: Gustavo Antônio Feres Paixão. Apelada: S. G. S. O., representada por sua genitora, Daniele Roberta de Souza. Advogada: Márcia Thaiza Fernandes Firmino. Relator: Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO. TERAPIA ABA. FONOAUDIOLOGIA ESPECIALIZADA. TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES. PSICOMOTRICIDADE RELACIONAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. ADI Nº 7.265/DF. INAPLICABILIDADE ÀS TERAPIAS JÁ CONTEMPLADAS NO ROL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA CAPACIDADE DA REDE CREDENCIADA PARA ATENDIMENTO NA CARGA HORÁRIA PRESCRITA. DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO MANTIDA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. TRATAMENTO CONTINUADO E POR PRAZO INDETERMINADO. BASE DE CÁLCULO. VALOR ATUALIZADO DA CAUSA. REFORMA DE OFÍCIO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar contínuo prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), abrangendo Terapia ABA, terapia nutricional, psicologia comportamental, psicopedagogia, neuropsicologia, psicomotricidade, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e fonoaudiologia em linguagem e comunicação, e condenou a operadora ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais. A recorrente sustenta, entre outros fundamentos, a incidência dos requisitos fixados na ADI nº 7.265/DF para cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, a inexistência de negativa de cobertura e de ato ilícito e a ausência de superioridade técnico-científica dos métodos prescritos, requerendo a reforma integral da sentença ou, subsidiariamente, a redução da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear, sem limitação indevida, o tratamento multidisciplinar contínuo prescrito à criança com TEA, inclusive Terapia ABA, fonoaudiologia especializada, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e psicomotricidade relacional; (ii) estabelecer se a postergação e a limitação indevidas do tratamento essencial configuram dano moral indenizável e se deve ser mantida a indenização de R$ 3.000,00; e (iii) determinar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais em demanda que envolve tratamento médico continuado e por prazo indeterminado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do STJ, ressalvados os planos administrados por entidades de autogestão. 4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, em seu art. 6º, § 4º, impõe à operadora o dever de oferecer prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, cabendo ao profissional assistente a escolha da abordagem terapêutica adequada. 5. A Terapia ABA, a fonoaudiologia especializada e a terapia ocupacional com integração sensorial encontram-se contempladas no rol da ANS, razão pela qual não constituem tratamentos extra rol sujeitos aos requisitos cumulativos discutidos na ADI nº 7.265/DF. 6. A mera alegação de disponibilidade de rede credenciada não afasta o dever de cobertura quando a operadora não comprova concretamente a existência de profissionais aptos a prestar o tratamento na exata carga horária prescrita, ônus que lhe incumbe nos termos do art. 373, II, do CPC. 7. A psicomotricidade possui cobertura obrigatória quando apresenta natureza clínico-terapêutica e integra o plano terapêutico prescrito, distinguindo-se da atividade de finalidade estritamente pedagógica; no caso, a psicomotricidade relacional foi prescrita como componente do tratamento clínico, sem elementos que indiquem finalidade exclusivamente educacional. 8. A postergação sistemática e a oferta limitada e insuficiente das sessões terapêuticas prescritas ultrapassam o mero aborrecimento contratual, pois atingem a dignidade da criança em fase de desenvolvimento e de sua família e obrigam o beneficiário a recorrer ao Poder Judiciário para assegurar tratamento essencial e de intervenção precoce. 9. A negativa ou limitação indevida de tratamento essencial à criança com TEA configura dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do sofrimento psíquico, e a procedência da obrigação de fazer evidencia, no caso, a insuficiência da cobertura anteriormente prestada. 10. A indenização por danos morais de R$ 3.000,00 mostra-se adequada às circunstâncias do caso, à condição econômica das partes e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação sem ocasionar enriquecimento sem causa. 11. Nos tratamentos médicos continuados ou por prazo indefinido, em que o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação da verba sucumbencial, os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da causa, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça e o art. 85, § 2º, do CPC. 12. A base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve ser reformada de ofício para o valor atualizado da causa, com majoração dos honorários para 12%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Recurso desprovido, com reforma de ofício da sentença quanto à base de cálculo dos honorários sucumbenciais. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve assegurar o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente à criança com TEA quando as terapias estão contempladas no rol da ANS, não incidindo os requisitos relativos à cobertura de tratamentos extra rol. 2. A alegação de disponibilidade de rede credenciada não afasta o dever de custeio quando a operadora não comprova a existência de profissionais aptos a executar as terapias na carga horária prescrita. 3. A psicomotricidade relacional integra a cobertura obrigatória quando prescrita com finalidade clínico-terapêutica, e não estritamente educacional. 4. A negativa, postergação ou limitação indevida de tratamento essencial à criança com TEA configura dano moral in re ipsa. 5. Nos tratamentos continuados ou por prazo indeterminado cujo proveito econômico seja imensurável no momento da fixação da sucumbência, os honorários advocatícios incidem sobre o valor atualizado da causa. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CC, arts. 186, 406 e 927; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 373, II, e 489, § 1º, V e VI; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265/DF; STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp nº 2.211.587/BA, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 06.03.2023, DJe 10.03.2023; TJRN, Apelação Cível nº 0886588-40.2024.8.20.5001, Rel. Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes, Primeira Câmara Cível, j. 2026. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores integrantes da 1ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, em turma, por unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao recurso interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Indenização por Danos Morais, julgou o pleito autoral nos seguintes termos: 01. Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: Terapia ABA com 20h mensais, terapia nutricional com 8 sessões por mês, psicólogo comportamental com 8 sessões por mês, psicopedagogo com 8 sessões por mês, neuropsicólogo com 8 sessões por mês, psicomotiricidade com 8 sessões por mês, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres com 8 sessões por mês, e fonoaudiologia em linguagem e comunicação com 12 sessões por mês. 02. Julgo procedente o pedido de indenização por danos morais, com fundamento no art. 5º, X, da Constituição Federal e arts. 186 e 927 do Código Civil, condenando o réu a pagar a parte autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido de correção monetária pelo IPCA e e juros na forma do art. 406 do CC, a partir da data da sentença 03. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Em suas razões recursais, Hapvida Assistência Médica Ltda. alega que: i) a ADI nº 7.265/DF fixou, com eficácia erga omnes e efeito vinculante, requisitos cumulativos para a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS e que o Judiciário não pode fundamentar sua decisão apenas em prescrição médica, sob pena de nulidade (art. 489, § 1º, V e VI, CPC); ii) que não houve negativa de cobertura do tratamento, nem infração às previsões do CDC; iii) a ausência de superioridade técnico-científica comprovada dos métodos ABA e de integração sensorial de Ayres em relação aos tratamentos convencionais já ofertados. Por fim, defende a inexistência de ato ilícito apto a ensejar dano moral, por ausência de negativa formal e por ter agido em exercício regular de direito. Requer o conhecimento e provimento do recurso, para reforma integral da sentença e, subsidiariamente, redução de eventual quantum indenizatório. Contrarrazões apresentadas pelo desprovimento do recurso (Id. 38789362). Desnecessária a intervenção ministerial, em razão da natureza do direito discutido nos autos. É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O ponto central da controvérsia gira em torno de definir se a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a custear, sem limitação, o tratamento multidisciplinar prescrito para o menor portador de Transtorno do Espectro Autista e se a negativa/limitação indevida configura dano moral indenizável. Os fatos configuram relação consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor conforme a Súmula nº 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Ao analisar os autos, verifico que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, tendo a médica assistente prescrito tratamento multidisciplinar contínuo, compreendendo Terapia ABA com 20h mensais, terapia nutricional com 8 sessões por mês, psicólogo comportamental com 8 sessões por mês, psicopedagogo com 8 sessões por mês, neuropsicólogo com 8 sessões por mês, psicomotiricidade com 8 sessões por mês, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres com 8 sessões por mês, e fonoaudiologia em linguagem e comunicação com 12 sessões por mês. Quanto à Terapia ABA, à Fonoaudiologia especializada e à Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, a tese recursal fundada na ADI nº 7.265/STF não merece prosperar. Nos termos do art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa ANS nº 539/2022 — dispositivo expressamente invocado pela própria recorrente —, a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, competindo a este, e não à operadora, a escolha da abordagem terapêutica mais adequada. Tais terapias já se encontram contempladas no rol da ANS, não se tratando de pretensão extra rol sujeita aos requisitos cumulativos fixados pelo STF, e a alegação de rede credenciada disponível não afasta a obrigação, porquanto a operadora não comprovou, de forma concreta, dispor de profissionais aptos a prestar o tratamento na exata carga horária prescrita, ônus que lhe incumbia (art. 373, II, CPC). A propósito, já decidiu esta 1ª Câmara Cível, em caso análogo envolvendo o mesmo prestador de serviço: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. (...) COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. (...) A cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais o TEA, está expressamente prevista no Rol de Procedimentos da ANS, por força da Resolução Normativa nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º de julho de 2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente a pacientes enquadrados na CID F84. A tese recursal fundada na ADI nº 7.265/DF não merece prosperar, porquanto o referido julgado não autoriza a recusa indiscriminada de tratamentos prescritos a pacientes com TEA. (...) Não se discute, na hipótese, tratamento experimental ou destituído de respaldo científico, mas terapias multidisciplinares expressamente prescritas por profissional habilitado. (APELAÇÃO CÍVEL, 0886588-40.2024.8.20.5001, Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes, Primeira Câmara Cível, julgado em 2026) No que concerne à Psicomotricidade, a jurisprudência desta Corte distingue sua natureza clínico-terapêutica — quando aplicada por terapeuta ocupacional em ambiente clínico, de cobertura obrigatória — de eventual finalidade pedagógica quando realizada fora desse ambiente. No caso dos autos, a psicomotricidade relacional foi prescrita como parte do plano terapêutico clínico do autor, não havendo elementos que evidenciem finalidade estritamente educacional, de modo que sua cobertura deve ser mantida nos termos da sentença. No que diz respeito aos danos morais, a postergação sistemática e a oferta limitada e insuficiente das sessões terapêuticas prescritas — reconhecidas pela própria sentença ao determinar o custeio integral do tratamento, o que pressupõe, como premissa lógica, que a cobertura anteriormente prestada era incompleta — ultrapassam o mero aborrecimento inerente às relações contratuais, atingindo a esfera da dignidade de criança em fase de desenvolvimento e de sua família, compelida a socorrer-se do Poder Judiciário para garantir tratamento essencial e de intervenção precoce. Reforça esse entendimento a manifestação do Ministério Público, em primeiro grau, favorável ao reconhecimento do dano moral, destacando o nexo causal entre a conduta da operadora e os transtornos emocionais e psíquicos sofridos pela autora/apelada, criança. A própria procedência do pedido de obrigação de fazer evidencia a insuficiência da cobertura anteriormente prestada, e o dano moral, em casos de negativa ou limitação indevida de tratamento essencial a criança com TEA, configura-se in re ipsa, dispensando prova específica de sofrimento psíquico. Quanto ao valor da indenização, considerando as circunstâncias do caso, a condição econômica das partes, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter compensatório e pedagógico da reparação, mostrou-se adequada a fixação dos danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais), quantia suficiente para compensar o abalo sofrido, sem caracterizar enriquecimento sem causa. No que se refere aos honorários de sucumbência, o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado, disciplinou que nas demandas relacionadas a tratamentos médicos continuados, os honorários sucumbenciais devem ser aplicados sobre o valor da causa, nos moldes do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Assim, levando em conta que o presente feito versa sobre manutenção de cobertura terapêutica, por tempo indeterminado, para usuários diagnosticados com TEA, os honorários devem ser aplicados sobre o valor da causa. Cito o posicionamento do STJ: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL. CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA. 1. Ação cominatória na qual requer o custeio de internação em clínica médica especializada em obesidade para tratamento da doença da beneficiária (obesidade mórbida grau III). 2. Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. 3. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados ou por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa. 4. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.) (Grifos acrescidos). A sentença, portanto, merece reforma de ofício apenas para que os honorários sejam fixados sobre o valor atualizado da causa, e não sobre o valor da condenação. Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso, reformando a sentença recorrida apenas para que os honorários sejam fixados sobre o valor atualizado da causa. Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor atualizado da causa. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes Relator 6V Natal/RN, 31 de Agosto de 2026.