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TJMA · Quarta Câmara de Direito Privado · Acórdão (expediente)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº. 0878995-35.2023.8.10.0001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: ANDRE MENESCAL GUEDES - MA19212-S, ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - MA9348-A APELADO: P. J. L. F. ADVOGADO: IURY ATAIDE VIEIRA - MA11069, KESSIA DE SOUZA BRITO - MA27603 RELATOR: DESEMBARGADOR TYRONE JOSÉ SILVA EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. REDE CREDENCIADA. PRIORIDADE LEGAL. TRATAMENTO FORA DA REDE CONVENIADA. POSSIBILIDADE EXCEPCIONAL EM CASO DE INEXISTÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE PRÓPRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O Transtorno do Espectro Autista (TEA) exige tratamento multidisciplinar contínuo, sendo abusiva qualquer negativa ou limitação de sessões por parte da operadora de plano de saúde, conforme resoluções da ANS. 2. A operadora de saúde tem o direito de oferecer o tratamento através de sua rede credenciada, desde que esta possua profissionais capacitados e disponibilidade de horários para cumprir a prescrição médica em sua integralidade. 3. O custeio integral de tratamento em clínica não credenciada deve ser mantido apenas enquanto perdurar a impossibilidade de atendimento ou a inexistência de profissionais aptos na rede conveniada da operadora. 4. A falha na prestação do serviço, evidenciada pela falta de vagas em clínica credenciada indicada pela operadora, enseja a reparação por danos morais, diante da angústia e do risco de retrocesso no desenvolvimento do menor. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido para determinar que o tratamento ocorra prioritariamente na rede credenciada, subsistindo a obrigação de custeio na clínica particular apenas em caso de comprovada impossibilidade de atendimento na rede conveniada. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os senhores Desembargadores da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores TYRONE JOSÉ SILVA (Relator), FLAVIO VINICIUS ARAUJO COSTA e LUCIMARY CASTELO BRANCO CAMPOS DOS SANTOS. Funcionou pela Procuradoria-Geral de Justiça a Dra. ANDRIA MARCIA RIBEIRO DE SOUSA SESSÃO VIRTUAL DA QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO, REALIZADA NO PERÍODO DE 06 A 13 DE AGOSTO DE 2026. Desembargador TYRONE JOSÉ SILVA Relator RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara Cível de São Luís, que julgou procedentes os pedidos formulados por P. J. L. F. na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. A sentença confirmou a tutela antecipada, determinando que a operadora apelante custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar do apelado na Clínica Ivory Multiclínica, além de condenar a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Em suas razões recursais, a apelante sustenta que vem cumprindo integralmente suas obrigações contratuais desde a adesão do apelado ao plano. Alega que o imbróglio decorre exclusivamente da vontade da parte autora em realizar o tratamento em clínica não credenciada (Clínica Ivory) por preferência pessoal, apesar da existência de rede própria apta e disponível. Argumenta que, nos termos das Resoluções da ANS, especialmente a RN nº 539/2022, embora o médico assistente indique o tratamento, cabe ao profissional que irá executá-lo a escolha da metodologia ou técnica específica. Defende que sua rede credenciada possui profissionais capacitados com cursos específicos nas áreas demandadas. Quanto à psicomotricidade, alega que esta não é uma profissão regulamentada isoladamente, mas uma disciplina integrante de outras áreas, já oferecidas em sua rede, inexistindo obrigatoriedade de custeio de um psicomotricista individualizado. Aduz que a cláusula que limita o atendimento à rede própria ou credenciada é inerente ao contrato de plano de saúde e não encerra abusividade. Sustenta que a determinação de custeio fora da rede gera uma dupla penalização financeira, pois a operadora mantém seus custos fixos com a rede conveniada e ainda seria compelida a pagar prestadores externos. Por fim, afirma que agiu no exercício regular de um direito, em estrita observância às normas legais e contratuais, o que afastaria a configuração de ato ilícito e, consequentemente, o dever de indenizar. Pugna, ao final, pelo provimento do recurso para que seja julgada improcedente a ação. Em contrarrazões, o apelado defende a manutenção da sentença, argumentando que a clínica credenciada indicada pela operadora não possuía disponibilidade de vagas, caracterizando falha no serviço. É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade da operadora de saúde em custear tratamento multidisciplinar em clínica fora de sua rede credenciada e na ocorrência de danos morais pela suposta falha no atendimento. Compulsando os autos, verifico que o apelado é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de intervenções terapêuticas específicas. Como regra geral, o contrato de plano de saúde vincula a cobertura ao atendimento em rede própria ou credenciada, o que não encerra abusividade. Contudo, a própria regulamentação da ANS (RN 566/2022) e a jurisprudência consolidada do STJ estabelecem que, havendo indisponibilidade de prestador na rede assistencial para o serviço demandado no prazo legal, a operadora deve garantir o atendimento fora da rede. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA . PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. REEXAME DE FATOS E PROVAS . SÚMULA 7 DO STJ. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459 .849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2 . O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no AREsp: 1866574 SP 2021/0093375-0, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022) No caso concreto, restou demonstrado que a operadora indicou a clínica credenciada "Alpha", mas esta informou a inexistência de vagas para o tratamento do menor. Tal cenário justifica a determinação de custeio na Clínica Ivory, pois a saúde do menor não pode aguardar a abertura de vagas incertas, sob risco de retrocesso terapêutico. Entretanto, assiste parcial razão à apelante no que tange à perenidade dessa obrigação fora da rede. A sentença determinou o custeio na clínica particular de forma definitiva. Todavia, sendo o plano de saúde estruturado em rede de conveniados, a obrigatoriedade de custeio externo deve ser subsidiária. Assim, deve-se reformar parcialmente o decisum para estabelecer que as sessões ocorram fora da rede credenciada apenas enquanto perdurar a impossibilidade de atendimento adequado (com as técnicas e cargas horárias prescritas) na rede conveniada da Hapvida. Quanto aos danos morais, mantenho a condenação de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A frustração da legítima expectativa de atendimento e a negligência em indicar rede credenciada sem vagas efetivas ultrapassam o mero aborrecimento, atingindo a dignidade da criança e gerando angústia aos familiares. O valor arbitrado atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Ante o exposto, conheço e dou parcial provimento ao recurso, apenas para modificar a sentença no ponto em que determinou o custeio em clínica particular de forma absoluta, passando a determinar que o tratamento ocorra prioritariamente na rede credenciada da apelante, subsistindo a obrigação de custeio integral na Clínica Ivory, ou outra indicada pelo autor somente em caso de comprovada impossibilidade de atendimento imediato e adequado na rede conveniada. Fica a apelante intimada a providenciar vaga em estabelecimento de sua rede credenciada, apto a prestar o atendimento adequado às necessidades do autor, no prazo de 60 (sessenta) dias, contados da intimação desta decisão. Transcorrido esse prazo sem a efetiva disponibilização de vaga na rede própria ou credenciada, subsiste a obrigação de custeio integral do tratamento na Clínica Ivory, ou em outra clínica particular indicada pelo autor, até que a apelante comprove a viabilidade de atendimento na rede conveniada. Mantenho a sentença em todos os seus demais termos, inclusive quanto aos danos morais e ônus de sucumbência. É como voto. SESSÃO VIRTUAL DA QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO MARANHÃO REALIZADA NO PERÍODO DE 06 A 13 DE AGOSTO DE 2026. Desembargador Tyrone José Silva Relator
TJMA · Quarta Câmara de Direito Privado · Acórdão (expediente)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº. 0878995-35.2023.8.10.0001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: ANDRE MENESCAL GUEDES - MA19212-S, ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - MA9348-A APELADO: P. J. L. F. ADVOGADO: IURY ATAIDE VIEIRA - MA11069, KESSIA DE SOUZA BRITO - MA27603 RELATOR: DESEMBARGADOR TYRONE JOSÉ SILVA EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. REDE CREDENCIADA. PRIORIDADE LEGAL. TRATAMENTO FORA DA REDE CONVENIADA. POSSIBILIDADE EXCEPCIONAL EM CASO DE INEXISTÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE PRÓPRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O Transtorno do Espectro Autista (TEA) exige tratamento multidisciplinar contínuo, sendo abusiva qualquer negativa ou limitação de sessões por parte da operadora de plano de saúde, conforme resoluções da ANS. 2. A operadora de saúde tem o direito de oferecer o tratamento através de sua rede credenciada, desde que esta possua profissionais capacitados e disponibilidade de horários para cumprir a prescrição médica em sua integralidade. 3. O custeio integral de tratamento em clínica não credenciada deve ser mantido apenas enquanto perdurar a impossibilidade de atendimento ou a inexistência de profissionais aptos na rede conveniada da operadora. 4. A falha na prestação do serviço, evidenciada pela falta de vagas em clínica credenciada indicada pela operadora, enseja a reparação por danos morais, diante da angústia e do risco de retrocesso no desenvolvimento do menor. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido para determinar que o tratamento ocorra prioritariamente na rede credenciada, subsistindo a obrigação de custeio na clínica particular apenas em caso de comprovada impossibilidade de atendimento na rede conveniada. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os senhores Desembargadores da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores TYRONE JOSÉ SILVA (Relator), FLAVIO VINICIUS ARAUJO COSTA e LUCIMARY CASTELO BRANCO CAMPOS DOS SANTOS. Funcionou pela Procuradoria-Geral de Justiça a Dra. ANDRIA MARCIA RIBEIRO DE SOUSA SESSÃO VIRTUAL DA QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO, REALIZADA NO PERÍODO DE 06 A 13 DE AGOSTO DE 2026. Desembargador TYRONE JOSÉ SILVA Relator RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara Cível de São Luís, que julgou procedentes os pedidos formulados por P. J. L. F. na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. A sentença confirmou a tutela antecipada, determinando que a operadora apelante custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar do apelado na Clínica Ivory Multiclínica, além de condenar a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Em suas razões recursais, a apelante sustenta que vem cumprindo integralmente suas obrigações contratuais desde a adesão do apelado ao plano. Alega que o imbróglio decorre exclusivamente da vontade da parte autora em realizar o tratamento em clínica não credenciada (Clínica Ivory) por preferência pessoal, apesar da existência de rede própria apta e disponível. Argumenta que, nos termos das Resoluções da ANS, especialmente a RN nº 539/2022, embora o médico assistente indique o tratamento, cabe ao profissional que irá executá-lo a escolha da metodologia ou técnica específica. Defende que sua rede credenciada possui profissionais capacitados com cursos específicos nas áreas demandadas. Quanto à psicomotricidade, alega que esta não é uma profissão regulamentada isoladamente, mas uma disciplina integrante de outras áreas, já oferecidas em sua rede, inexistindo obrigatoriedade de custeio de um psicomotricista individualizado. Aduz que a cláusula que limita o atendimento à rede própria ou credenciada é inerente ao contrato de plano de saúde e não encerra abusividade. Sustenta que a determinação de custeio fora da rede gera uma dupla penalização financeira, pois a operadora mantém seus custos fixos com a rede conveniada e ainda seria compelida a pagar prestadores externos. Por fim, afirma que agiu no exercício regular de um direito, em estrita observância às normas legais e contratuais, o que afastaria a configuração de ato ilícito e, consequentemente, o dever de indenizar. Pugna, ao final, pelo provimento do recurso para que seja julgada improcedente a ação. Em contrarrazões, o apelado defende a manutenção da sentença, argumentando que a clínica credenciada indicada pela operadora não possuía disponibilidade de vagas, caracterizando falha no serviço. É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade da operadora de saúde em custear tratamento multidisciplinar em clínica fora de sua rede credenciada e na ocorrência de danos morais pela suposta falha no atendimento. Compulsando os autos, verifico que o apelado é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de intervenções terapêuticas específicas. Como regra geral, o contrato de plano de saúde vincula a cobertura ao atendimento em rede própria ou credenciada, o que não encerra abusividade. Contudo, a própria regulamentação da ANS (RN 566/2022) e a jurisprudência consolidada do STJ estabelecem que, havendo indisponibilidade de prestador na rede assistencial para o serviço demandado no prazo legal, a operadora deve garantir o atendimento fora da rede. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA . PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. REEXAME DE FATOS E PROVAS . SÚMULA 7 DO STJ. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459 .849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2 . O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no AREsp: 1866574 SP 2021/0093375-0, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022) No caso concreto, restou demonstrado que a operadora indicou a clínica credenciada "Alpha", mas esta informou a inexistência de vagas para o tratamento do menor. Tal cenário justifica a determinação de custeio na Clínica Ivory, pois a saúde do menor não pode aguardar a abertura de vagas incertas, sob risco de retrocesso terapêutico. Entretanto, assiste parcial razão à apelante no que tange à perenidade dessa obrigação fora da rede. A sentença determinou o custeio na clínica particular de forma definitiva. Todavia, sendo o plano de saúde estruturado em rede de conveniados, a obrigatoriedade de custeio externo deve ser subsidiária. Assim, deve-se reformar parcialmente o decisum para estabelecer que as sessões ocorram fora da rede credenciada apenas enquanto perdurar a impossibilidade de atendimento adequado (com as técnicas e cargas horárias prescritas) na rede conveniada da Hapvida. Quanto aos danos morais, mantenho a condenação de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A frustração da legítima expectativa de atendimento e a negligência em indicar rede credenciada sem vagas efetivas ultrapassam o mero aborrecimento, atingindo a dignidade da criança e gerando angústia aos familiares. O valor arbitrado atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Ante o exposto, conheço e dou parcial provimento ao recurso, apenas para modificar a sentença no ponto em que determinou o custeio em clínica particular de forma absoluta, passando a determinar que o tratamento ocorra prioritariamente na rede credenciada da apelante, subsistindo a obrigação de custeio integral na Clínica Ivory, ou outra indicada pelo autor somente em caso de comprovada impossibilidade de atendimento imediato e adequado na rede conveniada. Fica a apelante intimada a providenciar vaga em estabelecimento de sua rede credenciada, apto a prestar o atendimento adequado às necessidades do autor, no prazo de 60 (sessenta) dias, contados da intimação desta decisão. Transcorrido esse prazo sem a efetiva disponibilização de vaga na rede própria ou credenciada, subsiste a obrigação de custeio integral do tratamento na Clínica Ivory, ou em outra clínica particular indicada pelo autor, até que a apelante comprove a viabilidade de atendimento na rede conveniada. Mantenho a sentença em todos os seus demais termos, inclusive quanto aos danos morais e ônus de sucumbência. É como voto. SESSÃO VIRTUAL DA QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO MARANHÃO REALIZADA NO PERÍODO DE 06 A 13 DE AGOSTO DE 2026. Desembargador Tyrone José Silva Relator
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