2026-09-16 · TJRN
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0878289-40.2025.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo SUERDA MARIA ALVES DOS SANTOS CABRAL Advogado(s): VICTOR CABRAL PISTINO DE FRASSATTI Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ENDOVENOSO PRESCRITO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. DANOS MORAIS. TEMA REPETITIVO Nº 1.365 DO STJ. AUSÊNCIA DE DANO MORAL IN RE IPSA. NECESSIDADE DE ANÁLISE DAS CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS. OMISSÃO QUANTO AO PRECEDENTE QUALIFICADO. INTEGRAÇÃO DO JULGADO. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. ALEGADO ERRO DE PREMISSA FÁTICA. INEXISTÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS, SEM EFEITOS INFRINGENTES. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, reconhecendo falha na prestação do serviço diante da demora na autorização de tratamento endovenoso prescrito em caráter de urgência. 2. A embargante sustenta omissão quanto à aplicação do Tema Repetitivo nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, ao argumento de que a recusa indevida de cobertura não configura dano moral in re ipsa. Alega, ainda, erro de premissa fática, porquanto o pedido administrativo teria sido formulado em 11/09/2025, às 12h48, e a ação ajuizada em 12/09/2025, às 10h23, antes de transcorridas 24 horas e do prazo regulamentar para resposta da operadora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se o acórdão deve ser integrado quanto à aplicação do Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ; e (ii) se incorreu em erro de premissa fática ao reconhecer falha na prestação do serviço diante do intervalo transcorrido entre o requerimento administrativo e o ajuizamento da demanda. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Os embargos de declaração possuem cabimento restrito às hipóteses previstas no art. 1.022 do CPC, destinando-se a sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material. 5. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1.365, firmou entendimento no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera automaticamente dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar relevante abalo extrapatrimonial. 6. O acórdão deve ser integrado para explicitar a incidência do precedente qualificado, sem alteração do resultado do julgamento, uma vez que a condenação não decorreu da mera presunção de dano moral em razão de recusa de cobertura, mas das circunstâncias concretamente reconhecidas nos autos, notadamente o quadro clínico da beneficiária, a prescrição de tratamento endovenoso em caráter de urgência e a necessidade de sua pronta realização. 7. A circunstância de o pedido administrativo ter sido formulado em 11/09/2025 e a demanda ajuizada no dia seguinte não caracteriza erro de premissa fática, pois o acórdão não fundamentou a responsabilidade da operadora no transcurso de determinado número de dias, mas na incompatibilidade entre a demora na autorização e a urgência concretamente reconhecida para realização do tratamento. 8. A pretensão de conferir prevalência ao prazo administrativo, nas circunstâncias específicas reconhecidas no julgamento, traduz inconformismo com a valoração jurídica dos fatos, não configurando vício passível de correção pela via dos aclaratórios. 9. Para fins de prequestionamento, consideram-se incluídas no acórdão as questões suscitadas nos embargos de declaração, ainda que rejeitados ou parcialmente acolhidos, nos termos do art. 1.025 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Embargos de declaração parcialmente acolhidos, sem efeitos infringentes, exclusivamente para integrar a fundamentação do acórdão quanto ao Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, mantidos os demais termos do julgado. Tese de julgamento: 1. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido, devendo a existência de lesão extrapatrimonial ser aferida a partir das circunstâncias concretas do caso. 2. A integração do acórdão para explicitar a aplicação de precedente qualificado não implica efeitos infringentes quando os elementos concretamente considerados no julgamento são suficientes para manutenção da conclusão adotada. 3. Não há erro de premissa fática quando o pronunciamento judicial não desconhece os fatos invocados pela parte, mas lhes atribui consequência jurídica diversa daquela por ela pretendida. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186, 188, I, e 927; CDC, art. 14, § 3º; CPC, arts. 489, § 1º, IV, 1.022 e 1.025; Lei nº 9.656/98, art. 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.365. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3.ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade, em conhecer e acolher parcialmente os embargos de declaração, sem efeitos infringentes, apenas para integrar a fundamentação do acórdão quanto ao Tema Repetitivo nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO Trata-se de Embargos de Declaração opostos por UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão proferido por esta Terceira Câmara Cível nos autos da Apelação Cível nº 0878289-40.2025.8.20.5001. Na origem, a parte autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, em razão da demora na autorização de tratamento endovenoso prescrito pelo médico assistente em caráter de urgência. Sobreveio sentença de procedência, contra a qual a operadora interpôs recurso de apelação, sustentando, dentre outros argumentos, a inexistência de negativa formal de cobertura, a necessidade de observância do prazo administrativo para análise da solicitação e a ausência dos pressupostos necessários à configuração dos danos morais. Ao apreciar o recurso, esta Terceira Câmara Cível negou-lhe provimento, mantendo a sentença, por entender que, diante do quadro clínico apresentado e da prescrição de tratamento endovenoso em caráter de urgência, a submissão da autorização a prazo administrativo capaz de comprometer a eficácia do tratamento configurava falha na prestação do serviço. Nos presentes aclaratórios, a embargante sustenta a existência de omissão quanto à aplicação do Tema Repetitivo nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual a recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a análise das circunstâncias concretas do caso. Alega, ainda, erro de premissa fática, afirmando que o pedido administrativo foi formulado em 11/09/2025, às 12h48, e a ação ajuizada já em 12/09/2025, às 10h23, antes de transcorridas 24 (vinte e quatro) horas, não tendo havido negativa formal ou decurso do prazo regulamentar para apreciação da solicitação. Defende, assim, a inexistência de conduta ilícita e de dano moral indenizável. Ao final, requer o acolhimento dos embargos, com efeitos infringentes, além do prequestionamento dos arts. 186, 188, I, e 927 do Código Civil; 14, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor; 80, 489, § 1º, IV, e 1.022 do Código de Processo Civil; 35-C da Lei nº 9.656/98 e da RN nº 395/2016 da ANS. É o relatório. VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço dos embargos de declaração. Nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração têm cabimento restrito às hipóteses de obscuridade, contradição, omissão ou erro material, não se prestando à rediscussão da matéria já apreciada por mero inconformismo da parte. No caso, assiste razão à embargante apenas quanto à necessidade de integração da fundamentação do acórdão relativamente ao Tema Repetitivo nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, sem que disso decorra alteração do resultado do julgamento. Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o referido Tema Repetitivo, firmou entendimento no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera automaticamente dano moral presumido, impondo-se a análise das circunstâncias concretas de cada caso para aferição da existência de efetiva lesão à esfera extrapatrimonial do beneficiário. Esse entendimento, inclusive, vem sendo observado por esta Terceira Câmara Cível, reconhecendo-se que o dever de indenizar por danos morais não decorre automaticamente da negativa de cobertura, devendo ser aferidas as circunstâncias concretas do caso. No caso em exame, contudo, a manutenção da condenação não decorreu da simples presunção de dano moral em razão de recusa de cobertura. O acórdão considerou as particularidades concretamente demonstradas nos autos, especialmente o quadro clínico apresentado pela beneficiária, a prescrição médica de tratamento endovenoso em caráter de urgência e a necessidade de sua pronta realização, concluindo que, diante dessas circunstâncias, a submissão da autorização a prazo administrativo capaz de comprometer a eficácia da terapêutica configurava falha na prestação do serviço. Logo, a indenização não decorre simplesmente do reconhecimento de inadimplemento contratual da operadora, mas das circunstâncias específicas reconhecidas no julgamento, que foram consideradas suficientes para caracterizar abalo extrapatrimonial indenizável. É essa, aliás, a orientação adotada por esta Câmara ao aplicar o Tema Repetitivo nº 1.365, no sentido de que a condenação deve estar amparada em elementos concretos capazes de demonstrar que a conduta da operadora ultrapassou o mero inadimplemento contratual. Assim, a integração do julgado quanto ao precedente qualificado não conduz à alteração da conclusão anteriormente alcançada. Registre-se, ainda, que a hipótese de demora na autorização do tratamento não foi expressamente abrangida pela controvérsia decidida no Tema Repetitivo nº 1.365. Nesse contexto, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça afetou recentemente os Recursos Especiais nº 2.222.624, 2.222.623 e 2.223.773, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema nº 1.467), para definir se a demora injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito pelo médico equipara-se à recusa indevida de cobertura para fins de aplicação do Tema nº 1.365. A afetação evidencia, portanto, que a tese firmada no Tema nº 1.365, por si só, não resolve especificamente a controvérsia relativa à demora na autorização do tratamento, hipótese discutida nos presentes autos. De todo modo, a condenação estabelecida no acórdão embargado não decorreu da consideração abstrata da demora como causa automática de dano moral, mas da análise das circunstâncias concretas do caso, especialmente do quadro clínico apresentado pela beneficiária, da prescrição de tratamento endovenoso em caráter de urgência e da necessidade de sua pronta realização. Passando para o outro aspecto suscitado nos embargos, também não prospera a alegação de erro de premissa fática. A embargante sustenta que o pedido administrativo foi apresentado em 11/09/2025, às 12h48, enquanto a ação judicial foi ajuizada no dia seguinte, 12/09/2025, às 10h23, antes, portanto, de transcorridas 24 (vinte e quatro) horas e do prazo regulamentar para apreciação da solicitação. O acórdão, todavia, não partiu da premissa de que teria transcorrido determinado número de dias entre a solicitação administrativa e o ajuizamento da demanda, tampouco fundamentou a responsabilidade da operadora simplesmente no esgotamento do prazo regulamentar. A conclusão adotada decorreu da valoração das circunstâncias específicas do caso, sobretudo da urgência atribuída pelo médico assistente ao tratamento endovenoso prescrito. Desse modo, a pretensão da embargante de conferir prevalência ao prazo administrativo, mesmo diante da urgência reconhecida no julgamento, traduz discordância quanto à valoração jurídica dos fatos e à solução adotada pelo colegiado, não configurando erro de premissa fática passível de correção por meio dos embargos declaratórios. Quanto ao pedido de prequestionamento, cumpre registrar que o julgador não está obrigado a se manifestar expressamente sobre todos os dispositivos legais e regulamentares invocados pelas partes, sendo suficiente o enfrentamento adequado das teses jurídicas necessárias à solução da controvérsia. Ademais, para fins de eventual interposição de recursos excepcionais, o art. 1.025 do CPC estabelece que se consideram incluídas no acórdão as questões suscitadas nos embargos de declaração, ainda que estes sejam rejeitados, caso o Tribunal Superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade. Assim, os aclaratórios devem ser parcialmente acolhidos apenas para integrar a fundamentação do acórdão quanto à aplicação do Tema Repetitivo nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, sem atribuição de efeitos infringentes, permanecendo inalterado o resultado do julgamento. Ante o exposto, conheço e acolho parcialmente os embargos de declaração, sem efeitos infringentes, tão somente para integrar a fundamentação do acórdão quanto ao Tema Repetitivo nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, mantidos os demais termos do julgado. É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 8 de Setembro de 2026.