0877758-54.2025.8.14.0301

Intimação

TJPA · 13ª Vara Cível e Empresarial de Belém · Sentença

PODER JUDICIÁRIO DO PARÁ 13ª Vara Cível e Empresarial de Belém PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0877758-54.2025.8.14.0301 AUTOR: ANA SAMARA PONTE ARAUJO ADVOGADO(A) AUTOR: ANDRESSA REGINA SANDRES GUIMARAES DE BARROS (PA036985), JOSE BRUNO MODESTO ALVES DE SOUSA (PAPA029268A), ANTONIO CARLOS PEREIRA DE BARROS FILHO (PA033852) REU: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A) REU: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE (PAPA0011270A) SENTENÇA 1. RELATÓRIO. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Antecipada ajuizada por Ana Samara Ponte Araujo em face de Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico, ambas as partes qualificadas nos autos (ID 155217288). A parte autora alega, em sua petição inicial (ID 155217288), ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré há mais de vinte anos (ID 155217299). Relata histórico de cirurgia de coluna realizada há cerca de duas décadas pela técnica de Luque e que, após surgimento de dores intensas e incapacitantes, foi diagnosticada com perda de correção e descompensação do equilíbrio corporal compatível com pseudoartrose e escoliose idiopática, demandando intervenção cirúrgica de revisão em caráter urgente, conforme exames e laudo médico emitido pelo Dr. Dante Bernardes Giubilei (CRM 8576-PA) sob os IDs 155217296 e 155217302. Aduz que requereu a cobertura do procedimento cirúrgico e respectivos materiais mediante a Guia nº 102184563 (ID 155217298), contudo a operadora ré recusou a cobertura integral, liberando apenas parcialmente o procedimento e indeferindo insumos indispensáveis prescritos pelo médico assistente, sob alegação de ausência de cobertura e instauração de junta médica. Diante disso, requereu, em sede de tutela provisória de urgência, a imediata autorização e custeio de todo o procedimento cirúrgico com todos os seus acessórios e materiais no Hospital Beneficente Portuguesa e, ao final, a confirmação definitiva da tutela com a procedência do pedido principal (ID 155217288). Por decisão de ID 155471003, este juízo indeferiu o pedido liminar ante a ausência de comprovação, naquele momento processual, da recusa formal da operadora de saúde. Devidamente citada (ID 155876045), a ré apresentou contestação tempestiva (ID 157424931), acompanhada de documentos (IDs 157424933 a 157426841). No mérito, alegou inexistência de ato ilícito e ausência de falha na prestação do serviço. Defendeu a estrita observância ao princípio da legalidade, às diretrizes contratuais e ao Rol da ANS, pugnando pelo indeferimento da inversão do ônus da prova e pela total improcedência da demanda (ID 157424931). A autora apresentou réplica à contestação (ID 158893504), acompanhada de laudo médico atualizado (ID 158893506), oportunidade em que arguiu questão preliminar referente à proteção de dados sensíveis de saúde e formulou pedido de tutela de urgência incidental, demonstrando a negativa documental expressa juntada pela ré e o agravamento de seu quadro clínico. Em decisão de saneamento e organização do processo (ID 166444787), este juízo deferiu a proteção de sigilo sobre os documentos com dados médicos sensíveis, deferiu o pedido de tutela de urgência incidental para determinar o imediato custeio e autorização integral dos procedimentos e materiais da Guia nº 102184563 sob pena de multa diária, delimitou as questões fáticas e jurídicas controvertidas, deferiu a inversão do ônus da prova com fulcro no art. 6º, VIII, do CDC e determinou a intimação das partes para especificação de provas, anunciando o julgamento antecipado do mérito em caso de inércia ou desinteresse probatório. A parte autora manifestou-se informando a suficiência do conjunto probatório acostado aos autos e requerendo a procedência da ação (ID 166951386). A operadora ré informou expressamente que não possuía outras provas a produzir, concordando com o julgamento antecipado da lide (ID 167561195). A demandada peticionou nos autos comprovando o cumprimento da liminar concedida, juntando as guias e autorizações integrais dos procedimentos cirúrgicos e materiais outrora controvertidos (IDs 172160534, 172160535 e 172160536). Certificada a inexistência de custas finais pendentes (ID 174861851), os autos vieram conclusos para sentença (ID 183260607). É o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO. 2.1. Do Julgamento Antecipado do Mérito. O processo comporta julgamento antecipado do mérito, conforme o disposto no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Com efeito, a matéria controvertida é de direito e de fato, encontrando-se a instrução probatória suficientemente aparelhada pelo acervo documental colacionado aos autos. As partes, devidamente intimadas na decisão saneadora (ID 166444787), não requereram a dilação probatória, tendo a ré manifestado expressamente seu desinteresse na produção de outras provas (ID 167561195) e a autora pugnado pelo julgamento do feito com base nos elementos documentais existentes (ID 166951386). Por isso, impõe-se o julgamento antecipado do mérito. 2.2. Da Obrigação de Fazer. A controvérsia central da lide reside na legalidade da recusa parcial da operadora de plano de saúde em fornecer os procedimentos cirúrgicos e materiais especiais prescritos pelo médico assistente da autora, amparando-se na divergência técnica instaurada em junta médica e em pareceres da ANS. Dessa forma, a relação jurídica entre as partes é indiscutivelmente de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A parte autora comprovou ser beneficiária de plano de assistência à saúde operado pela ré (IDs 155217299 e 157424936). Restou demonstrado nos autos que a requerente, submetida a artrodese torácica há cerca de vinte anos, apresentou quadro de dores crônicas progressivas, incapacidade funcional e deformidade decorrentes de falha de consolidação e desalinhamento estrutural, recebendo diagnóstico de pseudoartrose e escoliose idiopática (IDs 155217296, 155217302 e 158893506). Diante da gravidade do quadro, o médico ortopedista assistente prescreveu a realização de intervenção cirúrgica de revisão para correção da deformidade e estabilização vertebral, requisitando a realização dos atos e o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) essenciais à intervenção, conforme Guia nº 102184563 (IDs 155217298 e 158893506). A ré, todavia, promoveu a glosa e recusa parcial de procedimentos cirúrgicos (como o tratamento de pseudoartrose e artrodese por via anterior/póstero-lateral) e de insumos vinculados ao ato (como enxerto injetável, parafusos de correção, bandas sublaminares e brocas), amparando-se em parecer de auditoria e no resultado de junta médica desempatadora (IDs 157424937, 157426838 e 157426840). Observa-se, contudo, que a cirurgia de revisão para correção de escoliose idiopática e pseudoartrose na coluna está expressamente prevista no Rol da ANS no Anexo I sob a expressão "Artrodese De Coluna Via Anterior Ou Póstero Lateral - Tratamento Cirúrgico", além dos códigos correlatos de artrodese com instrumentação e tratamento de deformidades da coluna vertebral. Dessa forma, sendo o tratamento coberto, a negativa de fornecimento de materiais e insumos diretamente ligados ao tratamento cirúrgico se mostra ilícita e abusiva. O plano de saúde pode estabelecer as patologias cobertas pelo contrato, mas não lhe é dado limitar ou fragmentar os meios técnicos e os insumos eleitos pelo médico para a realização segura e eficaz da intervenção prescrita. A recusa de insumo essencial à cirurgia equivale, na prática, à própria negativa do procedimento médico coberto. Ademais, havendo divergência entre a prescrição fundamentada do médico assistente e as diretrizes ou junta médica da operadora de saúde, prevalece a orientação do profissional que acompanha clinicamente o paciente. O médico assistente detém o conhecimento aprofundado das particularidades anatômicas e do histórico cirúrgico da paciente, possuindo melhores condições técnicas para avaliar os riscos e determinar a conduta cirúrgica e os insumos indispensáveis ao sucesso do procedimento. Nesse sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará possui entendimento consolidado acerca da abusividade da negativa de cobertura e da prevalência do parecer do médico assistente: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA E MATERIAIS PRESCRITOS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS RECONHECIDOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto pela Unimed Belém contra decisão monocrática que negou provimento à apelação, a qual buscava a reforma de sentença que: (i) confirmou a tutela de urgência, determinando o custeio de cirurgia ortognática e materiais prescritos por médico assistente, e (ii) condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R 3.000,00. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em avaliar: (i) se a negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica, divergente da indicação do médico assistente, é abusiva; e (ii) se estão presentes os requisitos para a condenação por danos morais. III. Razões de decidir 3. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal é pacífica no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, não podendo restringir tratamento prescrito por profissional habilitado (STJ, AgInt no AREsp 622630/PE e REsp 1970773/SC). 4. A negativa de cobertura, baseada exclusivamente em parecer de junta médica, configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, 14 e 47) e o direito à saúde (art . 196 da CF/88). 5. A recusa injustificada ao tratamento prescrito extrapola o mero dissabor, ensejando dano moral in re ipsa. A indenização de R 3 .000,00 fixada em primeira instância é proporcional e razoável, considerando o sofrimento causado à autora e o caráter pedagógico da sanção. 6. Inexistência de argumento novo no agravo interno que justifique a revisão da decisão monocrática, conforme interpretação do art. 1 .021, 3º, do CPC/2015 pelo STJ. IV. Dispositivo e tese 7. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura para procedimentos prescritos por médico assistente, com base em rol exemplificativo da ANS ou parecer unilateral da operadora. 2. A recusa indevida a tratamento médico necessário configura dano moral in re ipsa, ensejando direito à indenização." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, 14 e 47; CPC, art. 1 .021, 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 622630/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j . 12.12.2017; STJ, REsp 1970773/SC, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 07.12.2021; TJ-PA, AC 08667773920208140301, Rel . "Maria Filomena de Almeida Buarque, j. 13.02.2023. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 15ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Turma Julgadora: Desembargadora "Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora (TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 08392792620248140301 27105918, Relator.: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 19/05/2025, 1ª Turma de Direito Privado) No mesmo sentido, reforçando a prevalência da prescrição do médico responsável pelo acompanhamento da paciente sobre qualquer divergência de junta médica da operadora, colaciona-se o seguinte precedente do Tribunal de Justiça do Estado do Pará: Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto pela Unimed Belém contra decisão monocrática que desproveu agravo de instrumento. O recurso de agravo de instrumento tratou de negativa de cobe, XXXV. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.685 .177/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 08/03/2018.rtura de procedimento cirúrgico prescrito para a recuperação da beneficiária, Edna Maria Moura Lage. Divergência entre o médico assistente da paciente e a junta médica do plano de saúde quanto à necessidade do procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa do plano de saúde ao procedimento prescrito pelo médico assistente é válida, diante da divergência com a junta médica da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente para tratamento do paciente. Conforme a jurisprudência do STJ, deve prevalecer a indicação do médico que acompanha diretamente o paciente. 4. O julgamento monocrático de recurso, previsto no art. 932, IV, do CPC, não gera prejuízo às partes, pois é possível a ratificação pelo colegiado mediante agravo interno. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Agravo interno conhecido e desprovido. "Tese de julgamento: Prevalece a indicação do médico assistente sobre a junta médica do plano de saúde, em caso de divergência, para a cobertura de tratamento do paciente." Dispositivos relevantes citados: CPC, art . 932, IV; CF/1988, art. 5º (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08162882320238140000 23382232, Relator.: LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Data de Julgamento: 11/11/2024, 1ª Turma de Direito Privado) O caso dos autos amolda-se perfeitamente às diretrizes fixadas nos precedentes acima citados. A recusa da ré em fornecer integralmente os procedimentos e insumos prescritos para o tratamento cirúrgico de correção de escoliose idiopática e pseudoartrose violou os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, tornando imperiosa a procedência da obrigação de fazer. Outrossim, verifica-se que a operadora ré procedeu à autorização integral do procedimento cirúrgico, bem como de todos os materiais, órteses, próteses e insumos solicitados pelo profissional médico assistente, conforme guias e documentos de autorização acostados nos IDs 172160534, 172160535 e 172160536. Desse modo, impõe-se a confirmação da tutela de urgência anteriormente concedida (ID 166444787), tornando definitiva a obrigação de fazer e considerando-a devidamente cumprida nos autos. 3. DISPOSITIVO. Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: 3.1- CONFIRMAR a tutela de urgência deferida na decisão de ID 166444787 e tornar definitiva a obrigação de fazer consistente no custeio e fornecimento integral do procedimento cirúrgico de revisão para correção de escoliose idiopática e pseudoartrose de coluna vertebral, com todos os procedimentos acessórios, materiais especiais (OPME) e insumos prescritos pelo médico assistente na Guia nº 102184563 (ID 155217298), declarando a referida obrigação integralmente CUMPRIDA pela ré nos autos, conforme documentação acostada nos IDs 172160534, 172160535 e 172160536; 3.2- CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fundamento no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Ressalto, ainda, o disposto no art. 1.012, § 1º, inciso V, do CPC, no sentido de que a sentença que confirma tutela provisória produz efeitos imediatamente após a sua publicação. Fica a parte ré advertida de que, em caso de não pagamento das custas processuais no prazo de 15 (quinze) dias, o crédito delas decorrente sofrerá atualização monetária e incidência dos demais encargos legais e será encaminhado para cobrança extrajudicial e inscrição em dívida ativa (art. 46, caput, da Lei Estadual de Custas – Lei nº 8.328/2015). Havendo custas finais pendentes de pagamento, fica autorizado o arquivamento definitivo dos autos e a instauração do procedimento administrativo de cobrança (PAC), conforme dispõe o artigo 46, § 2º, da Lei nº 8.328/2015, obedecidos os procedimentos previstos na Resolução nº 20/2021-GP. Persistindo a inadimplência do débito, determino que a unidade de arrecadação adote os procedimentos para inscrição do(a) devedor(a) na dívida ativa do Estado do Pará (arts. 13 e 14 da Resolução nº 20/2021-GP). Havendo Embargos de Declaração tempestivos (art. 1.022 do CPC), serão recebidos sem efeito suspensivo; o prazo recursal será interrompido (art. 1.026 do CPC); e a UPJ, mediante ATO ORDINATÓRIO, deverá intimar o(s) embargado(s) para, querendo, manifestar(em)-se no prazo de 05 (cinco) dias úteis (art. 1.023, § 2º, do CPC), certificando-se o ocorrido e em seguida fazendo conclusão dos autos para apreciação. Havendo apelação, intime(m)-se o(s) apelado(s), mediante ATO ORDINATÓRIO, para apresentar(em), caso queira(m), contrarrazões, no prazo legal. Após, certifique-se e encaminhem-se os autos para o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará para os devidos fins. Na hipótese de trânsito em julgado, determino o ARQUIVAMENTO dos autos com as providências de praxe. Fica desde já deferido o desarquivamento dos autos, caso a parte interessada formule pedido de cumprimento de sentença no prazo de até 15 (quinze) dias contados do efetivo arquivamento, ficando isenta do recolhimento das custas de desarquivamento. Decorrido esse prazo, os autos somente serão desarquivados mediante a comprovação do recolhimento das respectivas custas, salvo se a parte requerente for beneficiária da gratuidade da justiça. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Belém, (data constante na assinatura digital). DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE CONFORME LEI 11.419/2006, CONFORME IMPRESSÃO À MARGEM 09