0877000-89.2025.8.15.2001

Intimação

TJPB · Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar · EXPEDIENTE

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0877000-89.2025.8.15.2001 AUTOR: ALEXANDRA CUNHA LOPES REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais ajuizada por ALEXANDRA CUNHA LOPES em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambas qualificadas nos autos (ID 128322274). Narra a parte autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial administrado pela demandada, sob o contrato nº 7215, com vigência iniciada em 01/12/2024 (ID 128322274, p. 2). Afirma ser portadora de estrabismo convergente congênito horizontal e vertical em ambos os olhos (CID 10: H50.1 e H50.2), condição para a qual houve indicação médica, datada de 03/09/2025, de realização de procedimento cirúrgico reparador bilateral (códigos 30311039 e 30311047) (ID 128322274, p. 2). Relata que, ao solicitar a autorização prévia junto à operadora, o pedido foi indeferido sob o argumento de cumprimento de carência por doença preexistente e incidência de Cobertura Parcial Temporária (CPT) com término previsto para 20/11/2026 (ID 128322274, p. 2). Sustenta que a negativa é abusiva, alegando ter realizado perícia pré-admissional sem constatação da doença pela operadora, que o período de carência contratual hospitalar de 180 dias já se encontrava exaurido em 01/06/2025, e que o quadro atual de diplopia demonstra urgência na realização do ato cirúrgico (ID 128322274, p. 2-4). Ao final, postulou a concessão de tutela provisória de urgência para compelir a demandada a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico; a confirmação da tutela ao término da instrução com a procedência do pedido principal de cobertura; a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais; e a concessão da gratuidade da justiça (ID 128322274, p. 5). Juntou documentos pessoais, comprovante de residência, negativa administrativa e laudo médico com guias de solicitação (ID 128322276, ID 128322277, ID 128322278 e ID 128322279). A demanda foi inicialmente distribuída à 3ª Vara Cível da Capital, que declinou da competência em favor deste Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar, com base na Resolução TJPB nº 32/2025 (ID 128912348). Redistribuídos os autos, determinou-se a comprovação da alegada hipossuficiência financeira (ID 129446373), providência atendida pela autora mediante a juntada de contracheque (ID 131548568 e ID 131548569). Por meio de decisão interlocutória, o pedido de tutela de urgência foi indeferido diante da ausência de comprovação inequívoca do perigo de dano e da urgência médica imediata no laudo acostado, oportunidade em que restou deferido o benefício da justiça gratuita e determinada a citação da ré (ID 136418909). Citada regularmente (ID 155444570), a promovida apresentou contestação tempestiva (ID 157042524). Preliminarmente, impugnou a concessão da gratuidade judiciária, pleiteando sua revogação (ID 157042524, p. 2-3). No mérito, defendeu a plena legalidade da recusa, argumentando que a própria documentação acostada pela autora atesta que a patologia possui caráter congênito, isto é, preexistente ao ingresso no plano em 01/12/2024, além de ter havido omissão dolosa ou culposa de informação na declaração de saúde preenchida (ID 157042524, p. 3-5). Salientou a validade da cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) pelo prazo de 24 meses para procedimentos cirúrgicos e de alta complexidade ligados a doenças preexistentes, com respaldo no art. 11 da Lei nº 9.656/1998 e nas normas da ANS (ID 157042524, p. 6-10). Defendeu o caráter eletivo da cirurgia, a ausência de ato ilícito a ensejar reparação por danos morais e a inaplicabilidade da inversão do ônus probatório (ID 157042524, p. 10-16). Juntou documentos cadastrais, declaração de saúde assinada pela autora e termo de aceitação de CPT (ID 157042525). Intimada para se manifestar sobre a contestação (ID 160060210), a demandante deixou transcorrer o prazo in albis (ID 163552821). Instadas as partes a especificarem as provas que pretendiam produzir (ID 163552821), a ré declarou expressamente o desinteresse na dilação probatória (ID 163941974), enquanto a autora permaneceu silente (ID 163941972). Eis o relatório. DECIDO. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE O processo comporta julgamento antecipado do mérito, com fulcro no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que os elementos documentais acostados aos autos são suficientes para a formação do livre convencimento motivado do julgador, sendo prescindível a dilação probatória em audiência ou por perícia complexa. Ademais, instadas expressamente a indicar provas (ID 163552821), a promovida informou não haver mais provas a produzir (ID 163941974), ao passo que a demandante quedou-se inerte, operando-se a preclusão e autorizando a imediata resolução da lide. DA IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA A promovida impugnou o benefício da gratuidade judiciária deferido à promovente, sustentando que a autora reside em imóvel situado em bairro nobre, o que afastaria a presunção de hipossuficiência (ID 157042524, p. 2-3). Sem razão a demandada. A concessão do benefício foi precedida de determinação específica de comprovação documental (ID 129446373), oportunidade em que a autora acostou aos autos o seu comprovante de rendimentos mensais (ID 131548569), demonstrando exercer atividade no comércio com remuneração líquida modesta, inferior a dois salários-mínimos. A operadora de saúde limitou-se a tecer alegações genéricas a respeito do endereço residencial, sem carrear qualquer contraprova robusta capaz de evidenciar disponibilidade financeira incompatível com o benefício. Portanto, ausente prova em contrário nos termos do art. 99, § 3º, do CPC, rejeita-se a impugnação e mantém-se a assistência judiciária gratuita. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual o autor figura como consumidor e beneficiário do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” O enunciado consolida a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO Cinge-se a controvérsia à averiguação da legalidade da recusa da operadora de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico reparador bilateral de estrabismo horizontal e ciclo-vertical, sob a justificativa de doença preexistente e incidência do período de Cobertura Parcial Temporária (CPT) de 24 meses, bem como à ocorrência de danos morais indenizáveis. Nos termos do art. 11 da Lei nº 9.656/1998, é lícita a suspensão de cobertura referente a doenças e lesões preexistentes pelo prazo ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses contados da contratação: Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) A esse respeito, a Cobertura Parcial Temporária (CPT) traduz mecanismo legítimo regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (Resolução Normativa nº 558/2022, sucedendo a RN nº 162/2007), que assegura a higidez econômico-financeira do sistema atuarial da saúde suplementar, admitindo a restrição temporária exclusivamente para procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade (PAC) diretamente vinculados à patologia preexistente. No caso concreto, o contrato de prestação de assistência à saúde foi firmado em 01/12/2024 (ID 128322274, p. 2, e ID 157042525, p. 6-10). O requerimento médico para autorização da intervenção cirúrgica de correção de estrabismo foi formalizado em 07/10/2025 (ID 128322278, p. 1), ou seja, quando decorridos apenas 10 (dez) meses de vigência da contratação, em pleno curso do período bienal de CPT. Do exame do laudo emitido pela médica oftalmologista assistente da autora (ID 128322279, p. 1), extrai-se de forma expressa que a paciente é portadora de "estrabismo convergente congênito horizontal e vertical em ambos os olhos" (CID H50.1 e H50.2). A natureza congênita da moléstia evidencia que a enfermidade acompanha a beneficiária desde o seu nascimento ou primeira infância, tratando-se, de forma induvidosa, de condição que já existia e da qual a consumidora tinha prévia ciência no momento da adesão ao plano de saúde. Ademais, compulsando a Declaração de Saúde preenchida e assinada pela própria autora em 19/11/2024 (ID 157042525, p. 7-9), constata-se que no item 16 ("Doenças Congênitas") e no item 18 ("Doenças dos Olhos - hipermetropia, miopia e astigmatismo, catarata, estrabismo, glaucoma, ceratocone, retinopatia, cegueira e outras"), a autora assinalou apenas "miopia", omitindo a existência do estrabismo congênito que lhe acomete desde a infância. Outrossim, restou formalizado e expressamente assinado pela requerente o "Termo de Aceitação de Aplicação de Cobertura Parcial Temporária para Doença e Lesão Preexistente" (ID 157042525, p. 10), no qual a beneficiária manifestou ciência inequívoca de que cirurgias e procedimentos de alta complexidade relacionados a patologias preexistentes estariam suspensos pelo prazo de 24 meses contados da adesão. Cumpre registrar que a limitação decorrente de CPT somente pode ser superada quando configurada situação médica de urgência ou emergência imediata, ex vi do art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, hipótese em que o prazo máximo de carência é reduzido para 24 horas (art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/1998). Todavia, no caso em análise, o relatório médico oftalmológico (ID 128322279, p. 1) e a respectiva guia de solicitação (ID 128322279, p. 2) não indicam quadro emergencial com risco iminente de morte ou lesão irreparável. Trata-se de procedimento cirúrgico eletivo para correção funcional e estética do desalinhamento ocular congênito, não havendo substrato probatório que justifique a excepcional flexibilização da carência da CPT. O Superior Tribunal de Justiça possui precedente reconhecendo a licitude da recusa de cobertura cirúrgica fundamentada em doença preexistente sujeita ao cumprimento do período de carência da Cobertura Parcial Temporária, quando não caracterizada urgência médica: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. CIRURGIA BARIÁTRICA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial interposto contra acórdão que julgou improcedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando à cobertura de cirurgia bariátrica negada sob alegação de doença preexistente e não cumprimento do prazo de carência contratual. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (I) saber se houve omissão no acórdão recorrido quanto à análise de dispositivos legais e teses relevantes, configurando negativa de prestação jurisdicional; (II) saber se a cláusula de carência foi interpretada de forma mais onerosa ao consumidor, violando o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9.656/98; (III) saber se a negativa de cobertura foi ilícita, ensejando indenização por danos materiais e morais; e (IV) saber se a operadora incorreu em litigância de má-fé. III. Razões de decidir 3. O Tribunal de origem apreciou todas as questões relevantes apresentadas, mediante fundamentação suficiente, inexistindo omissão, contradição ou obscuridade no acórdão recorrido. 4. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 5. Hipótese em que o acórdão recorrido entendeu que a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica foi lícita, pois se tratava de doença preexistente e o relatório médico tão somente indicou que a recorrente estava apta à realização da cirurgia, não ficando comprovada situação de urgência ou emergência. 6. A conduta da operadora do plano de saúde não configurou litigância de má-fé, pois não interferiu na solução da controvérsia, sendo incontroversa a preexistência da doença da autora. 7. A revisão das conclusões do acórdão, quanto à configuração de urgência e à ausência de litigância de má-fé, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ. IV. Dispositivo 9. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.744.553/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 20/10/2025.) Desse modo, estando vigente o prazo legal e contratual de 24 meses da Cobertura Parcial Temporária para cirurgias decorrentes de patologia congênita preexistente, a negativa perpetrada pela promovida (ID 128322278) revela-se legítima, consubstanciando exercício regular de direito e estrita observância às disposições da Lei nº 9.656/1998. Por conseguinte, resta igualmente desprovido de fundamento o pleito indenizatório por danos morais. Não havendo ilicitude na conduta da operadora, inexiste ato ilícito ensejador do dever de indenizar (arts. 186, 188, I, e 927 do Código Civil). Ainda que se cogitasse de divergência contratual, a mera recusa pautada em estipulação contratual razoável e amparada em lei não enseja presunção de dano moral (in re ipsa), consoante a jurisprudência dominante. Assim, impõe-se a improcedência integral dos pedidos formulados na petição inicial. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por ALEXANDRA CUNHA LOPES em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, resolvendo o mérito do processo com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais em favor dos patronos da promovida, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com esteio no art. 85, § 2º, do CPC. Fica, contudo, suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais pelo prazo de 5 (cinco) anos, nos termos do art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil, em virtude da gratuidade da justiça anteriormente deferida. Publique-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos com as baixas e cautelas de praxe. João Pessoa - PB , datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito