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TJRN · 18ª Vara Cível da Comarca de Natal
PODER JUDICIÁRIO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0867737-84.2023.8.20.5001 AUTOR: MARCOS OLIVEIRA DA SILVA ADVOGADO(A) AUTOR: KENNEDY FELICIANO DA SILVA (RN002834) REU: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA ADVOGADO(A) REU: DAVID AZULAY (SP419378) DECISÃO Trata de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais proposta por MARCOS OLIVEIRA DA SILVA em face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. Na petição inicial, a parte autora alega, em síntese, que: a) mantém vínculo contratual de assistência à saúde com a parte ré; b) foi diagnosticado com câncer de próstata (CID10 C61), apresentando sinais de recidiva bioquímica com elevação progressiva do PSA; c) seu médico assistente solicitou a realização do exame PET-PSMA, reputado necessário ao adequado rastreamento da enfermidade, tendo a parte ré negado a cobertura sob a justificativa de que o procedimento não estaria contemplado conforme regulamentação da ANS. Em razão disso, ajuizou a presente ação para pleitear, inclusive em sede de tutela de urgência, que a parte ré fosse compelida a autorizar e custear integralmente o exame PET-PSMA ou disponibilizar os meios financeiros necessários à sua realização, no valor então estimado de R$ 5.800,00 (cinco mil e oitocentos reais). Posteriormente, foi recebido aditamento da petição inicial para inclusão do pedido de indenização por danos morais (ID n° 113770689). Ao final, requereu a confirmação da tutela de urgência e a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Em decisão de ID n° 112028519, foi deferida a gratuidade da justiça em favor da parte autora e deferida a tutela de urgência, determinando-se que a parte ré, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorizasse e custeasse integralmente o exame PET-PSMA. Em razão do descumprimento da ordem judicial, foi determinado o bloqueio do valor necessário à realização do exame, no montante de R$ 5.250,00 (cinco mil, duzentos e cinquenta reais), posteriormente transferido à Liga Norte Riograndense Contra o Câncer. Citada, a parte ré apresentou contestação, arguindo, preliminarmente, a necessidade de substituição da UNIMED-RIO pela UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS – UNIMED FERJ ou, subsidiariamente, sua inclusão no polo passivo, ao argumento de que a UNIMED FERJ assumiu, a partir de 1º de abril de 2024, a carteira de beneficiários da UNIMED-RIO. No mérito, sustentou, em síntese, que: a) o exame PET-PSMA solicitado pela parte autora não atendia à Diretriz de Utilização – DUT 60 estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, razão pela qual a negativa de cobertura teria ocorrido em observância às disposições contratuais e regulamentares; c) não está obrigada a custear procedimento não abrangido pelo contrato nem pelas hipóteses de cobertura obrigatória estabelecidas pela ANS; d) não houve ato ilícito, sustentando ter agido em exercício regular de direito; e) impugnou o pedido de indenização por danos morais, sob o fundamento de que não houve demonstração de violação aos direitos da personalidade da parte autora. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos formulados na inicial. Requereu a produção de todos os meios de prova em direito admitidos, inclusive depoimento pessoal, prova testemunhal, pericial e posterior juntada de documentos. Intimada, a parte autora apresentou réplica à contestação, refutando os argumentos trazidos na contestação e reiterando os termos da inicial. Ao final, pugnou pela procedência da demanda. Vêm os autos conclusos. Em síntese, é o relatório. Decido. Não sendo caso de julgamento conforme o estado do processo, e não estando presente hipótese do § 3º do art. 357 do CPC, passo a decidir nos termos do caput e incisos do referido dispositivo, para organização e saneamento do feito. 1. Das questões preliminares 1.1. Do pedido de substituição da UNIMED-RIO pela UNIMED FERJ A parte requerida sustenta que, diante da transferência da carteira de beneficiários da UNIMED-RIO para a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS – UNIMED FERJ, esta última deveria substituir a demandada no polo passivo da presente ação ou, subsidiariamente, ser incluída na demanda. Contudo, verifica-se que os fatos que fundamentam a pretensão autoral ocorreram anteriormente à transferência da carteira de beneficiários, uma vez que a negativa de cobertura do exame PET-PSMA e o próprio ajuizamento da demanda ocorreram quando a parte autora ainda mantinha vínculo contratual com a UNIMED-RIO. Além disso, a controvérsia discutida nos autos envolve diretamente a conduta atribuída à UNIMED-RIO, especialmente quanto à negativa de autorização do procedimento médico prescrito e ao posterior descumprimento da tutela de urgência deferida neste processo. A transferência posterior da carteira de beneficiários não afasta, por si só, a legitimidade da parte originalmente demandada para responder pelos fatos e obrigações decorrentes de condutas praticadas anteriormente à referida transferência. Ademais, a parte autora expressamente se opôs à alteração do polo passivo da demanda. Assim, rejeito o pedido de substituição da UNIMED-RIO pela UNIMED FERJ, bem como o pedido subsidiário de inclusão desta última no polo passivo. 2. Das questões de mérito 2.1. Delimito as seguintes questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória para fins do julgamento do mérito: a) o exame PET-PSMA prescrito pelo médico assistente era ou não necessário ao diagnóstico e acompanhamento da enfermidade da parte autora? b) o exame PET-PSMA solicitado pela parte autora preenchia ou não as diretrizes técnicas exigidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para cobertura obrigatória? c) a negativa de cobertura estava ou não amparada nas disposições contratuais e regulamentares aplicáveis ao plano de saúde da parte autora? d) houve ou não ofensa a direito da personalidade do autor por conduta atribuível ao réu e referente aos fatos relatados em inicial? 2.2. Fixo como questões de direito relevantes para solução da causa os pressupostos da legislação consumerista e da responsabilidade civil. 2.3. Será admitida a produção de prova documental, sem prejuízo do requerimento da produção de outras provas. 2.4. Ônus probatório Compulsando os autos, observa-se que a relação das partes é de cunho consumerista, uma vez que, nos termos do art. 2° do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consumidor (parte autora) é pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Somado a isso, observa-se a hipossuficiência técnica da parte autora, considerando que ela não tem acesso a todos documentos necessários ao deslinde da ação, os quais encontram-se em poder da parte ré, sendo verossímil as alegações de fato. Assim, deve ser deferida a inversão do ônus da prova, com arrimo no art. 6°, VIII, do CDC, que, ao tratar dos direitos do consumidor, dispõe que um dele é: “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.” Isto posto, defiro a inversão do ônus da prova em favor da parte autora, ora consumidora, por entender que ela preenche o requisito da hipossuficiência técnica e econômica em relação à ré, nos termos do art. 6° do CDC. Contudo, cumpre ressaltar que a inversão do ônus da prova não tem o condão de impossibilitar o exercício do direito de defesa por parte da requerida, pelo que a produção de prova deverá ser realizada sob o manto da cooperação (art. 6°, do CPC). 3. Conclusão Dando prosseguimento ao feito, e diante da nova configuração processual, que inclusive reflete a distribuição do ônus probandi, determino a intimação das partes, no prazo comum de 15 (quinze) dias, juntarem aos autos documentos relacionados ao objeto do processo, em especial quanto às questões fáticas delimitadas, e manifestarem o interesse pela produção de outras provas, justificando-as, sob pena de preclusão. Faculto às partes acima indicadas, ainda, o prazo comum de 05 (cinco) dias, para pedir esclarecimentos ou solicitar ajustes, findo o qual a decisão tornar-se-á estável, quanto ao saneamento. Decorridos os prazos, na ausência de manifestação sobre a produção de novas provas, façam os autos conclusos para sentença. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, 31/08/2026. Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
TJRN · 18ª Vara Cível da Comarca de Natal
PODER JUDICIÁRIO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0867737-84.2023.8.20.5001 AUTOR: MARCOS OLIVEIRA DA SILVA ADVOGADO(A) AUTOR: KENNEDY FELICIANO DA SILVA (RN002834) REU: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA ADVOGADO(A) REU: DAVID AZULAY (SP419378) DECISÃO Trata de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais proposta por MARCOS OLIVEIRA DA SILVA em face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. Na petição inicial, a parte autora alega, em síntese, que: a) mantém vínculo contratual de assistência à saúde com a parte ré; b) foi diagnosticado com câncer de próstata (CID10 C61), apresentando sinais de recidiva bioquímica com elevação progressiva do PSA; c) seu médico assistente solicitou a realização do exame PET-PSMA, reputado necessário ao adequado rastreamento da enfermidade, tendo a parte ré negado a cobertura sob a justificativa de que o procedimento não estaria contemplado conforme regulamentação da ANS. Em razão disso, ajuizou a presente ação para pleitear, inclusive em sede de tutela de urgência, que a parte ré fosse compelida a autorizar e custear integralmente o exame PET-PSMA ou disponibilizar os meios financeiros necessários à sua realização, no valor então estimado de R$ 5.800,00 (cinco mil e oitocentos reais). Posteriormente, foi recebido aditamento da petição inicial para inclusão do pedido de indenização por danos morais (ID n° 113770689). Ao final, requereu a confirmação da tutela de urgência e a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Em decisão de ID n° 112028519, foi deferida a gratuidade da justiça em favor da parte autora e deferida a tutela de urgência, determinando-se que a parte ré, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorizasse e custeasse integralmente o exame PET-PSMA. Em razão do descumprimento da ordem judicial, foi determinado o bloqueio do valor necessário à realização do exame, no montante de R$ 5.250,00 (cinco mil, duzentos e cinquenta reais), posteriormente transferido à Liga Norte Riograndense Contra o Câncer. Citada, a parte ré apresentou contestação, arguindo, preliminarmente, a necessidade de substituição da UNIMED-RIO pela UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS – UNIMED FERJ ou, subsidiariamente, sua inclusão no polo passivo, ao argumento de que a UNIMED FERJ assumiu, a partir de 1º de abril de 2024, a carteira de beneficiários da UNIMED-RIO. No mérito, sustentou, em síntese, que: a) o exame PET-PSMA solicitado pela parte autora não atendia à Diretriz de Utilização – DUT 60 estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, razão pela qual a negativa de cobertura teria ocorrido em observância às disposições contratuais e regulamentares; c) não está obrigada a custear procedimento não abrangido pelo contrato nem pelas hipóteses de cobertura obrigatória estabelecidas pela ANS; d) não houve ato ilícito, sustentando ter agido em exercício regular de direito; e) impugnou o pedido de indenização por danos morais, sob o fundamento de que não houve demonstração de violação aos direitos da personalidade da parte autora. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos formulados na inicial. Requereu a produção de todos os meios de prova em direito admitidos, inclusive depoimento pessoal, prova testemunhal, pericial e posterior juntada de documentos. Intimada, a parte autora apresentou réplica à contestação, refutando os argumentos trazidos na contestação e reiterando os termos da inicial. Ao final, pugnou pela procedência da demanda. Vêm os autos conclusos. Em síntese, é o relatório. Decido. Não sendo caso de julgamento conforme o estado do processo, e não estando presente hipótese do § 3º do art. 357 do CPC, passo a decidir nos termos do caput e incisos do referido dispositivo, para organização e saneamento do feito. 1. Das questões preliminares 1.1. Do pedido de substituição da UNIMED-RIO pela UNIMED FERJ A parte requerida sustenta que, diante da transferência da carteira de beneficiários da UNIMED-RIO para a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS – UNIMED FERJ, esta última deveria substituir a demandada no polo passivo da presente ação ou, subsidiariamente, ser incluída na demanda. Contudo, verifica-se que os fatos que fundamentam a pretensão autoral ocorreram anteriormente à transferência da carteira de beneficiários, uma vez que a negativa de cobertura do exame PET-PSMA e o próprio ajuizamento da demanda ocorreram quando a parte autora ainda mantinha vínculo contratual com a UNIMED-RIO. Além disso, a controvérsia discutida nos autos envolve diretamente a conduta atribuída à UNIMED-RIO, especialmente quanto à negativa de autorização do procedimento médico prescrito e ao posterior descumprimento da tutela de urgência deferida neste processo. A transferência posterior da carteira de beneficiários não afasta, por si só, a legitimidade da parte originalmente demandada para responder pelos fatos e obrigações decorrentes de condutas praticadas anteriormente à referida transferência. Ademais, a parte autora expressamente se opôs à alteração do polo passivo da demanda. Assim, rejeito o pedido de substituição da UNIMED-RIO pela UNIMED FERJ, bem como o pedido subsidiário de inclusão desta última no polo passivo. 2. Das questões de mérito 2.1. Delimito as seguintes questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória para fins do julgamento do mérito: a) o exame PET-PSMA prescrito pelo médico assistente era ou não necessário ao diagnóstico e acompanhamento da enfermidade da parte autora? b) o exame PET-PSMA solicitado pela parte autora preenchia ou não as diretrizes técnicas exigidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para cobertura obrigatória? c) a negativa de cobertura estava ou não amparada nas disposições contratuais e regulamentares aplicáveis ao plano de saúde da parte autora? d) houve ou não ofensa a direito da personalidade do autor por conduta atribuível ao réu e referente aos fatos relatados em inicial? 2.2. Fixo como questões de direito relevantes para solução da causa os pressupostos da legislação consumerista e da responsabilidade civil. 2.3. Será admitida a produção de prova documental, sem prejuízo do requerimento da produção de outras provas. 2.4. Ônus probatório Compulsando os autos, observa-se que a relação das partes é de cunho consumerista, uma vez que, nos termos do art. 2° do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consumidor (parte autora) é pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Somado a isso, observa-se a hipossuficiência técnica da parte autora, considerando que ela não tem acesso a todos documentos necessários ao deslinde da ação, os quais encontram-se em poder da parte ré, sendo verossímil as alegações de fato. Assim, deve ser deferida a inversão do ônus da prova, com arrimo no art. 6°, VIII, do CDC, que, ao tratar dos direitos do consumidor, dispõe que um dele é: “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.” Isto posto, defiro a inversão do ônus da prova em favor da parte autora, ora consumidora, por entender que ela preenche o requisito da hipossuficiência técnica e econômica em relação à ré, nos termos do art. 6° do CDC. Contudo, cumpre ressaltar que a inversão do ônus da prova não tem o condão de impossibilitar o exercício do direito de defesa por parte da requerida, pelo que a produção de prova deverá ser realizada sob o manto da cooperação (art. 6°, do CPC). 3. Conclusão Dando prosseguimento ao feito, e diante da nova configuração processual, que inclusive reflete a distribuição do ônus probandi, determino a intimação das partes, no prazo comum de 15 (quinze) dias, juntarem aos autos documentos relacionados ao objeto do processo, em especial quanto às questões fáticas delimitadas, e manifestarem o interesse pela produção de outras provas, justificando-as, sob pena de preclusão. Faculto às partes acima indicadas, ainda, o prazo comum de 05 (cinco) dias, para pedir esclarecimentos ou solicitar ajustes, findo o qual a decisão tornar-se-á estável, quanto ao saneamento. Decorridos os prazos, na ausência de manifestação sobre a produção de novas provas, façam os autos conclusos para sentença. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, 31/08/2026. Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
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