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TJPB · Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar · Decisão
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Nº DO PROCESSO: 0864501-39.2026.8.15.2001 CLASSE DO PROCESSO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde] AUTOR: M. D. S. S.REPRESENTANTE: E. P. D. S. REU: U. J. P. C. D. T. M. DECISÃO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência ajuizada por M. D. S. S., menor absolutamente incapaz representado por sua genitora E. P. D. S., em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Id 167045152). Narra a petição inicial que o autor, nascido em 23/12/2017, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10: F84.0) e é beneficiário do plano de saúde demandado (Id 167045152, p. 3; Id 167045164). Sustenta que o médico assistente indicou a realização de tratamento multidisciplinar com base na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), prescrevendo a atuação de assistente terapêutico em ambiente domiciliar pelo período de duas horas diárias, cinco dias por semana (Id 167045166). Requer, em sede liminar inaudita altera parte, o custeio integral do tratamento em domicílio pela ré ou o reembolso integral das despesas com prestadores particulares (Id 167045152, p. 22). Consta nos autos que a operadora de saúde indeferiu administrativamente a cobertura do atendimento de assistente terapêutico em domicílio, informando a ausência de previsão no rol regulamentar, mas manteve expressamente autorizada a prestação do tratamento multidisciplinar na rede credenciada presencial, especificamente junto à Clínica Sentidos Bancários (Id 167045174). Redistribuídos os autos a esta unidade especializada por força da Resolução nº 32/2025 do Tribunal de Justiça da Paraíba (Id 167061083), vieram conclusos para deliberação sobre o pleito liminar. 1. Ausência dos Requisitos da Tutela de Urgência e Inexistência de Dever de Atendimento Domiciliar A concessão da tutela provisória de urgência, regida pelo art. 300 do Código de Processo Civil, subordina-se à presença concomitante de dois pressupostos indispensáveis: a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). Ausente qualquer um desses requisitos, o provimento de urgência não pode ser deferido. No caso em apreço, em sede de cognição sumária, não se vislumbra a probabilidade do direito alegado. O relatório médico neuropediátrico acostado aos autos atesta o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e sugere a intervenção por assistente terapêutico em domicílio para o protocolo ABA (Id 167045166). Entretanto, não há nos autos qualquer elemento indicativo de necessidade de internação domiciliar substitutiva de internação hospitalar (home care), tampouco incapacidade de locomoção do infante que justifique a excepcional imposição de atendimento residencial às expensas da operadora. Verifica-se, ademais, que a criança não se encontra desassistida. A operadora de plano de saúde ré disponibilizou e ofertou o atendimento multidisciplinar prescrito em sua rede credenciada, mantendo expressamente ativa a autorização para a realização das terapias na Clínica Sentidos Bancários, conforme comprova a comunicação de protocolo nº 32104420260407959437 (Id 167045174). A controvérsia dos autos reside unicamente na pretensão da parte autora de que a assistência terapêutica seja prestada em ambiente domiciliar pelas razões por ela invocadas. A cobertura assistencial obrigatória devida pelas operadoras de planos de saúde abrange a atenção médico-ambulatorial e hospitalar na rede própria ou contratada. A legislação de regência, em especial o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, assegura a cobertura de tratamentos e procedimentos prescritos para as enfermidades contratuais, mas não impõe às operadoras a obrigação geral de prestar serviços de acompanhamento terapêutico no domicílio do paciente quando há estrutura ambulatorial credenciada e apta à disposição. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que não se insere no dever de cobertura dos planos de saúde o custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar: EMENTA: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. EXCLUSÃO DE ACOMPANHAMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve a sentença de procedência parcial para condenar o plano de saúde ao custeio de terapias multidisciplinares destinadas a paciente portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura para tratamentos médicos essenciais, mas afastando a obrigação de custeio de terapias de natureza pedagógica, como psicopedagogia, natação e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde pode ser obrigado a custear terapias não diretamente relacionadas à saúde, como psicopedagogia, natação e acompanhamento terapêutico escolar, prescritas a paciente com TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Tribunal de origem reconheceu a obrigação do plano de saúde em custear as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do TEA, limitando, contudo, tal obrigação aos procedimentos de natureza médica, afastando a cobertura de terapias de cunho pedagógico, por extrapolarem o objeto contratual. 4. A análise da pretensão recursal demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, especialmente quanto à avaliação da natureza dos tratamentos requeridos e das cláusulas contratuais pertinentes, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. A jurisprudência consolidada no STJ afasta a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde para terapias desenvolvidas em ambiente escolar ou domiciliar, bem como para aquelas realizadas por profissionais da área pedagógica, quando ausente expressa previsão contratual (AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 13/12/2024; AREsp 2.833.886/BA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025). 6. Incide, no caso, a Súmula 83 do STJ, dada a consonância da decisão recorrida com a orientação jurisprudencial da Corte sobre a matéria. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.119.050/SE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.) A preferência da família pelo ambiente doméstico, fundada em alegações de melhor resposta comportamental ou comodidade, não gera a obrigação legal ou contratual de a operadora arcar com atendimentos residenciais, notadamente quando o serviço clínico se encontra plenamente disponível e autorizado. Inexistindo recusa indevida na disponibilização das terapias multidisciplinares na rede credenciada e demonstrado que o paciente conta com atendimento assegurado, desautoriza-se a intervenção judicial impositiva de atendimento domiciliar em sede de tutela provisória. 2. Rede Não Credenciada e Regra de Reembolso No âmbito da saúde suplementar, a utilização de serviços médicos e terapêuticos rege-se prioritariamente pela estrutura de prestadores próprios ou credenciados pela operadora do plano de saúde. Havendo na rede credenciada profissional ou estabelecimento apto e disponível para realizar o tratamento prescrito, a opção do beneficiário por prestador não credenciado não gera direito ao custeio integral, devendo eventual reembolso observar os limites e valores da tabela do plano. Essa disciplina decorre do disposto no art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, segundo o qual o reembolso de despesas efetuadas fora da rede conveniada constitui faculdade sujeita aos limites das obrigações contratuais e à relação de preços praticada pela operadora. O reembolso integral somente será devido quando a operadora não disponibilizar, total ou parcialmente, prestador credenciado apto e disponível para a realização do tratamento. Nesse sentido, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reafirma que a opção unilateral do usuário por profissional não conveniado limita o reembolso às tabelas contratuais: EMENTA: AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL DIVERSA. CONTRATO QUE PREVÊ REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, EM MONTANTE AO SUPERIOR AO DA TABELA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. PLEITO RECURSAL DESARRAZOADO. 1. Conforme pacificado pela Segunda Seção, salvo expressa previsão contratual diversa, o "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). 2. "É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes" (AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022.). No caso, como admitido pela própria seguradora, o contrato prevê o reembolso para procedimentos fora da rede credenciada - nos limites da tabela do seguro de saúde -, sendo certo que trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar para a capital de outro Estado para planejamento com cirurgião renomado e submissão à cirurgia eletiva com a equipe desse profissional - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência, que ainda assim não afastaria a limitação ao valor de tabela do plano de saúde. 3. "O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.764.928/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 17/6/2022.) Assim, como a operadora demandada mantém autorização ativa para a realização do tratamento em clínica credenciada (Id 167045174), eventual contratação de profissionais particulares pela família submete-se estritamente às cláusulas contratuais e aos valores previstos na tabela de reembolso do plano, afastando-se a pretensão de reembolso integral formulada em sede liminar. 3. Dispositivo e Determinações de Prosseguimento Ante o exposto, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA formulado na petição inicial, diante da ausência da probabilidade do direito quanto à obrigatoriedade de atendimento domiciliar e de custeio integral fora da rede credenciada. Para o regular prosseguimento do feito, adoto as seguintes providências: a) DEFIRO os benefícios da gratuidade da justiça em favor do autor, bem como a tramitação prioritária do feito em razão de sua condição de menor e pessoa com deficiência, anotando-se a tramitação em segredo de justiça nos registros cartorários (art. 189, inciso III, do CPC); b) DISPENSO a realização da audiência preliminar de conciliação e mediação prevista no art. 334 do CPC, considerando a especialidade da matéria afeta a este Núcleo de Saúde Suplementar e a inexistência de prejuízo às partes, que podem transigir a qualquer tempo; c) CITE-SE a demandada UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para, querendo, apresentar contestação no prazo legal de 15 (quinze) dias, sob as advertências legais; d) Havendo resposta com preliminares ou documentos novos, INTIME-SE a parte autora para se manifestar em réplica no prazo de 15 (quinze) dias; e) Em seguida, INTIME-SE o representante do Ministério Público do Estado da Paraíba para manifestação no prazo legal de 30 (trinta) dias, diante do manifesto interesse de menor incapaz; f) Intimem-se as partes desta decisão. Cumpra-se. João Pessoa/PB, data da assinatura Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito.
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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Nº DO PROCESSO: 0864501-39.2026.8.15.2001 CLASSE DO PROCESSO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde] AUTOR: M. D. S. S.REPRESENTANTE: E. P. D. S. REU: U. J. P. C. D. T. M. DECISÃO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência ajuizada por M. D. S. S., menor absolutamente incapaz representado por sua genitora E. P. D. S., em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Id 167045152). Narra a petição inicial que o autor, nascido em 23/12/2017, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10: F84.0) e é beneficiário do plano de saúde demandado (Id 167045152, p. 3; Id 167045164). Sustenta que o médico assistente indicou a realização de tratamento multidisciplinar com base na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), prescrevendo a atuação de assistente terapêutico em ambiente domiciliar pelo período de duas horas diárias, cinco dias por semana (Id 167045166). Requer, em sede liminar inaudita altera parte, o custeio integral do tratamento em domicílio pela ré ou o reembolso integral das despesas com prestadores particulares (Id 167045152, p. 22). Consta nos autos que a operadora de saúde indeferiu administrativamente a cobertura do atendimento de assistente terapêutico em domicílio, informando a ausência de previsão no rol regulamentar, mas manteve expressamente autorizada a prestação do tratamento multidisciplinar na rede credenciada presencial, especificamente junto à Clínica Sentidos Bancários (Id 167045174). Redistribuídos os autos a esta unidade especializada por força da Resolução nº 32/2025 do Tribunal de Justiça da Paraíba (Id 167061083), vieram conclusos para deliberação sobre o pleito liminar. 1. Ausência dos Requisitos da Tutela de Urgência e Inexistência de Dever de Atendimento Domiciliar A concessão da tutela provisória de urgência, regida pelo art. 300 do Código de Processo Civil, subordina-se à presença concomitante de dois pressupostos indispensáveis: a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). Ausente qualquer um desses requisitos, o provimento de urgência não pode ser deferido. No caso em apreço, em sede de cognição sumária, não se vislumbra a probabilidade do direito alegado. O relatório médico neuropediátrico acostado aos autos atesta o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e sugere a intervenção por assistente terapêutico em domicílio para o protocolo ABA (Id 167045166). Entretanto, não há nos autos qualquer elemento indicativo de necessidade de internação domiciliar substitutiva de internação hospitalar (home care), tampouco incapacidade de locomoção do infante que justifique a excepcional imposição de atendimento residencial às expensas da operadora. Verifica-se, ademais, que a criança não se encontra desassistida. A operadora de plano de saúde ré disponibilizou e ofertou o atendimento multidisciplinar prescrito em sua rede credenciada, mantendo expressamente ativa a autorização para a realização das terapias na Clínica Sentidos Bancários, conforme comprova a comunicação de protocolo nº 32104420260407959437 (Id 167045174). A controvérsia dos autos reside unicamente na pretensão da parte autora de que a assistência terapêutica seja prestada em ambiente domiciliar pelas razões por ela invocadas. A cobertura assistencial obrigatória devida pelas operadoras de planos de saúde abrange a atenção médico-ambulatorial e hospitalar na rede própria ou contratada. A legislação de regência, em especial o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, assegura a cobertura de tratamentos e procedimentos prescritos para as enfermidades contratuais, mas não impõe às operadoras a obrigação geral de prestar serviços de acompanhamento terapêutico no domicílio do paciente quando há estrutura ambulatorial credenciada e apta à disposição. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que não se insere no dever de cobertura dos planos de saúde o custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar: EMENTA: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. EXCLUSÃO DE ACOMPANHAMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve a sentença de procedência parcial para condenar o plano de saúde ao custeio de terapias multidisciplinares destinadas a paciente portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura para tratamentos médicos essenciais, mas afastando a obrigação de custeio de terapias de natureza pedagógica, como psicopedagogia, natação e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde pode ser obrigado a custear terapias não diretamente relacionadas à saúde, como psicopedagogia, natação e acompanhamento terapêutico escolar, prescritas a paciente com TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Tribunal de origem reconheceu a obrigação do plano de saúde em custear as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do TEA, limitando, contudo, tal obrigação aos procedimentos de natureza médica, afastando a cobertura de terapias de cunho pedagógico, por extrapolarem o objeto contratual. 4. A análise da pretensão recursal demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, especialmente quanto à avaliação da natureza dos tratamentos requeridos e das cláusulas contratuais pertinentes, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. A jurisprudência consolidada no STJ afasta a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde para terapias desenvolvidas em ambiente escolar ou domiciliar, bem como para aquelas realizadas por profissionais da área pedagógica, quando ausente expressa previsão contratual (AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 13/12/2024; AREsp 2.833.886/BA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025). 6. Incide, no caso, a Súmula 83 do STJ, dada a consonância da decisão recorrida com a orientação jurisprudencial da Corte sobre a matéria. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.119.050/SE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.) A preferência da família pelo ambiente doméstico, fundada em alegações de melhor resposta comportamental ou comodidade, não gera a obrigação legal ou contratual de a operadora arcar com atendimentos residenciais, notadamente quando o serviço clínico se encontra plenamente disponível e autorizado. Inexistindo recusa indevida na disponibilização das terapias multidisciplinares na rede credenciada e demonstrado que o paciente conta com atendimento assegurado, desautoriza-se a intervenção judicial impositiva de atendimento domiciliar em sede de tutela provisória. 2. Rede Não Credenciada e Regra de Reembolso No âmbito da saúde suplementar, a utilização de serviços médicos e terapêuticos rege-se prioritariamente pela estrutura de prestadores próprios ou credenciados pela operadora do plano de saúde. Havendo na rede credenciada profissional ou estabelecimento apto e disponível para realizar o tratamento prescrito, a opção do beneficiário por prestador não credenciado não gera direito ao custeio integral, devendo eventual reembolso observar os limites e valores da tabela do plano. Essa disciplina decorre do disposto no art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, segundo o qual o reembolso de despesas efetuadas fora da rede conveniada constitui faculdade sujeita aos limites das obrigações contratuais e à relação de preços praticada pela operadora. O reembolso integral somente será devido quando a operadora não disponibilizar, total ou parcialmente, prestador credenciado apto e disponível para a realização do tratamento. Nesse sentido, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reafirma que a opção unilateral do usuário por profissional não conveniado limita o reembolso às tabelas contratuais: EMENTA: AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL DIVERSA. CONTRATO QUE PREVÊ REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, EM MONTANTE AO SUPERIOR AO DA TABELA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. PLEITO RECURSAL DESARRAZOADO. 1. Conforme pacificado pela Segunda Seção, salvo expressa previsão contratual diversa, o "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). 2. "É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes" (AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022.). No caso, como admitido pela própria seguradora, o contrato prevê o reembolso para procedimentos fora da rede credenciada - nos limites da tabela do seguro de saúde -, sendo certo que trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar para a capital de outro Estado para planejamento com cirurgião renomado e submissão à cirurgia eletiva com a equipe desse profissional - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência, que ainda assim não afastaria a limitação ao valor de tabela do plano de saúde. 3. "O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.764.928/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 17/6/2022.) Assim, como a operadora demandada mantém autorização ativa para a realização do tratamento em clínica credenciada (Id 167045174), eventual contratação de profissionais particulares pela família submete-se estritamente às cláusulas contratuais e aos valores previstos na tabela de reembolso do plano, afastando-se a pretensão de reembolso integral formulada em sede liminar. 3. Dispositivo e Determinações de Prosseguimento Ante o exposto, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA formulado na petição inicial, diante da ausência da probabilidade do direito quanto à obrigatoriedade de atendimento domiciliar e de custeio integral fora da rede credenciada. Para o regular prosseguimento do feito, adoto as seguintes providências: a) DEFIRO os benefícios da gratuidade da justiça em favor do autor, bem como a tramitação prioritária do feito em razão de sua condição de menor e pessoa com deficiência, anotando-se a tramitação em segredo de justiça nos registros cartorários (art. 189, inciso III, do CPC); b) DISPENSO a realização da audiência preliminar de conciliação e mediação prevista no art. 334 do CPC, considerando a especialidade da matéria afeta a este Núcleo de Saúde Suplementar e a inexistência de prejuízo às partes, que podem transigir a qualquer tempo; c) CITE-SE a demandada UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para, querendo, apresentar contestação no prazo legal de 15 (quinze) dias, sob as advertências legais; d) Havendo resposta com preliminares ou documentos novos, INTIME-SE a parte autora para se manifestar em réplica no prazo de 15 (quinze) dias; e) Em seguida, INTIME-SE o representante do Ministério Público do Estado da Paraíba para manifestação no prazo legal de 30 (trinta) dias, diante do manifesto interesse de menor incapaz; f) Intimem-se as partes desta decisão. Cumpra-se. João Pessoa/PB, data da assinatura Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito.
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