0858113-66.2024.8.19.0001

Intimação

TJRJ · Secretaria da 2ª Turma do 2º Núcleo Digital em Segundo Grau - Saúde Suplementar · Acórdão

Apelação Cível Nº 0858113-66.2024.8.19.0001/RJ APELANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S A (RÉU) ADVOGADO(A): LUIZ FELIPE CONDE (OAB RJ087690) APELADO: MARIANA RIETMANN DA CUNHA MADEIRA (AUTOR) ADVOGADO(A): ANNA PAULA NOBREGA DE ASSIS (OAB RJ178756) APELANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S A (RÉU) ADVOGADO(A): LUIZ FELIPE CONDE (OAB RJ087690) APELADO: MARIANA RIETMANN DA CUNHA MADEIRA (AUTOR) ADVOGADO(A): ANNA PAULA NOBREGA DE ASSIS (OAB RJ178756) EMENTA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO INCORPORADO AO ROL DA ANS. FREMANEZUMABE (AJOVY). PROVIMENTO DO RECURSO. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. I. CASO EM EXAME 1. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, EM QUE A PARTE AUTORA BUSCA COMPELIR A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A AUTORIZAR E CUSTEAR O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO FREMANEZUMABE (AJOVY), PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ENXAQUECA CRÔNICA REFRATÁRIA, BEM COMO O REEMBOLSO DE DESPESAS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS EM RAZÃO DA NEGATIVA ADMINISTRATIVA DE COBERTURA. 2. A OPERADORA RECUSOU A COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, ALEGANDO OBSERVÂNCIA ÀS CLÁUSULAS CONTRATUAIS E NORMAS REGULATÓRIAS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE É LEGÍTIMA A RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM FORNECER MEDICAMENTO NÃO INCORPORADO AO ROL DA ANS, DIANTE DE PRESCRIÇÃO MÉDICA INDIVIDUALIZADA, E SE HÁ DIREITO AO REEMBOLSO DE DESPESAS E À INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTES DA NEGATIVA. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O MEDICAMENTO FREMANEZUMABE NÃO INTEGRA O ROL DA ANS, TENDO SUA INCORPORAÇÃO SIDO OBJETO DE ANÁLISE ESPECÍFICA EM PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO, NO QUAL A AGÊNCIA CONCLUIU PELA NÃO INCLUSÃO APÓS AVALIAÇÃO DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS, ANÁLISE ECONÔMICA E CONSULTA PÚBLICA. 5. A COBERTURA EXCEPCIONAL DE PROCEDIMENTOS NÃO INCORPORADOS AO ROL PRESSUPÕE O PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS NA LEI Nº 14.454/2022, NÃO SENDO SUFICIENTE A MERA PRESCRIÇÃO MÉDICA INDIVIDUALIZADA. 6. NO CASO CONCRETO, A PARTE AUTORA NÃO PRODUZIU PROVA SUFICIENTE DE INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO EFICAZ, TAMPOUCO EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS APTAS A SUPERAR A DECISÃO ADMINISTRATIVA DA ANS. 7. O MEDICAMENTO É DE USO DOMICILIAR, ADMINISTRADO PELO PRÓPRIO PACIENTE, NÃO SE ENQUADRANDO NAS HIPÓTESES DE COBERTURA OBRIGATÓRIA CONTRATUAL. 8. A NEGATIVA DE COBERTURA DECORREU DO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO PELA OPERADORA, FUNDADA EM DECISÃO ADMINISTRATIVA ESPECÍFICA E AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO LEGAL OU CONTRATUAL, NÃO CONFIGURANDO ILICITUDE OU DANO MORAL INDENIZÁVEL. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS, COM INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. É LEGÍTIMA A RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM FORNECER MEDICAMENTO NÃO INCORPORADO AO ROL DA ANS, CUJA INCLUSÃO FOI EXPRESSAMENTE REJEITADA EM PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO ESPECÍFICO, QUANDO NÃO DEMONSTRADOS OS REQUISITOS LEGAIS PARA COBERTURA EXCEPCIONAL. 2. A NEGATIVA DE COBERTURA, FUNDADA EM DECISÃO ADMINISTRATIVA E AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL, NÃO CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: CF/1988, ART. 5º, XXXII; LEI Nº 9.656/1998; LEI Nº 14.454/2022; CPC, ART. 373, I. _JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: STF, ADI 7.265. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 2ª Turma do 2º Núcleo Digital Em Segundo Grau - Saúde Suplementar do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro decidiu, por unanimidade, CONHECER DO RECURSO E DAR-LHE PROVIMENTO, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, invertendo-se os ônus sucumbenciais, condenando assim o Autor ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 1o% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que integram o presente julgado. Rio de Janeiro, 31 de agosto de 2026.