0855475-42.2022.8.14.0301

Intimação

TJPA · Tribunal Pleno - Vice-presidência do TJPA · Decisão

RECURSO ESPECIAL PROCESSO ELETRÔNICO Nº 0855475-42.2022.8.14.0301 RECORRENTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11270 RECORRIDO: CLEISE MARIA TAVARES LEAL REPRESENTANTE: MAYARA CRISTINI TEIXEIRA LIMA – OAB/AM 13.409 DECISÃO Trata-se de recurso especial ( ID 38015652), interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento na alínea “a” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão ( ID 37288930) proferido pela 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, sob a relatoria do Exmo. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO, assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO KEYTRUDA 100 MG (PEMBROLIZUMABE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. REGISTRO NA ANVISA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. USO OFF LABEL. IRRELEVÂNCIA. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que manteve sentença de procedência da ação de obrigação de fazer, condenando operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento KEYTRUDA 100 MG (Pembrolizumabe), prescrito por médico assistente para tratamento oncológico. A agravante sustenta que a negativa de cobertura obedeceu estritamente à legislação regente e às disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), alegando violação ao princípio da congruência na decisão recorrida. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, do medicamento KEYTRUDA 100 MG (Pembrolizumabe), prescrito por médico assistente para tratamento oncológico, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, impondo a observância dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor. 4. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos e medicamentos a serem prescritos pelo médico assistente para o tratamento da enfermidade coberta. 5. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde de custear medicamento com registro na ANVISA e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label, quando há prescrição médica idônea e ausência de alternativas terapêuticas equivalentes no rol da ANS. 6. As operadoras de planos de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, quando há indicação médica fundamentada e o medicamento possui registro na ANVISA. 7. A negativa de cobertura sob o fundamento exclusivo de ausência do medicamento no rol da ANS é indevida quando há prescrição médica idônea, comprovação de eficácia com base em medicina baseada em evidências e inexistência de alternativas terapêuticas adequadas previstas no rol. 8. A recusa injustificada do tratamento oncológico prescrito por profissional habilitado subtrai do contrato sua finalidade principal e viola a cláusula geral da boa-fé objetiva (art. 422 do CC), além de comprometer a função social do contrato e os direitos fundamentais à saúde e à vida. 9. Os fundamentos apresentados no agravo interno não são suficientes para modificar a decisão monocrática, que está em conformidade com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal. IV. Dispositivo e tese 10. Agravo interno desprovido. Decisão monocrática mantida. Nas razões do recurso especial, a recorrente aponta violação aos arts. 300 e 489, § 1º, IV, do Código de Processo Civil; aos arts. 6º, I, 14, § 3º, II, 47 e 51, IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor; aos arts. 186, 188, I, 422, 927 e 944 do Código Civil; aos arts. 10, §§ 4º, 12 e 13, e 12, caput, da Lei nº 9.656/1998; e ao art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000. Sustenta que a cobertura de medicamento não previsto nas hipóteses ordinárias do rol da ANS depende da comprovação cumulativa dos requisitos estabelecidos pelo art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, os quais não teriam sido demonstrados no caso concreto. Afirma que o registro sanitário e a prescrição médica não seriam suficientes para impor o custeio, sobretudo diante do alegado uso off label, das normas regulatórias da ANS e dos limites contratuais. Defende, ainda, a regularidade da negativa administrativa e a inexistência dos pressupostos da responsabilidade civil, requerendo a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a exclusão ou redução da indenização por danos morais. Foram apresentadas contrarrazões (ID 38837999). É o relatório. Decido. Consultando os autos, verifica-se que os requisitos extrínsecos de admissibilidade foram satisfeitos, especialmente os relativos à tempestividade, ao exaurimento da instância, à legitimidade da parte, à regularidade da representação, ao interesse recursal e ao preparo. O acórdão recorrido manteve a decisão monocrática que negara provimento à apelação e preservara a sentença de procedência, reconhecendo a obrigação da operadora de custear o medicamento KEYTRUDA 100 mg (Pembrolizumabe), prescrito para tratamento oncológico, bem como a abusividade da negativa de cobertura. A pretensão recursal não reúne condições de admissibilidade. Inicialmente, a conclusão adotada no acórdão recorrido encontra-se em consonância com a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual é obrigatória a cobertura de medicamento antineoplásico registrado na ANVISA e prescrito por profissional habilitado para o tratamento de câncer, ainda que a utilização seja off label, revelando-se irrelevante, nessa hipótese, a discussão acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. Com efeito, a turma julgadora assentou que o medicamento possui registro na ANVISA, foi prescrito pelo médico assistente para tratamento de enfermidade oncológica coberta, apresenta eficácia respaldada pela medicina baseada em evidências e não conta com alternativa terapêutica adequada e equivalente prevista no rol da ANS. Tais fundamentos estão em harmonia com a jurisprudência da Corte Superior, que reconhece a abusividade da recusa de cobertura de fármacos antineoplásicos regularmente registrados e indicados para tratamento oncológico. A propósito: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de declaração opostos a acórdão que negou provimento ao agravo interno em agravo em recurso especial, em razão da manutenção da incidência da Súmula n. 83 do STJ, da obrigatoriedade de cobertura de antineoplásico em uso off-label, da irrelevância da natureza do rol da ANS e da inadequação da via especial para exame de atos infralegais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se há omissão ou contradição na aplicação da Súmula n. 83 do STJ diante da Lei n. 14.454/2022 e da taxatividade mitigada do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, se o fato superveniente da ADI n. 7.265 do STF impõe consulta obrigatória ao NATJUS e se é necessária a remessa dos autos ao Tribunal de origem para reexame à luz dos critérios legais e constitucionais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os embargos de declaração destinam-se a esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material existentes no julgado. 4. Não se verifica omissão ou contradição quanto à aplicação da Súmula n. 83 do STJ e aos critérios do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, porque o acórdão enfrentou o tema e afirmou que a orientação do STJ é de que há obrigatoriedade de cobertura de antineoplásicos, inclusive em uso off-label, sendo irrelevante a natureza do rol da ANS. 5. Não há omissão quanto ao fato superveniente da ADI n. 7.265 do STF, uma vez que a decisão apreciou o ponto, afastou sua aptidão para modificar o julgamento. 6. A alegação de erro material não foi individualizada, inexistindo indicação específica do vício, o que impede seu exame. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Embargos de declaração rejeitados.” (EDcl no AgInt no AREsp 2668942 / PA, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 12/08/2026, DJe de 17/08/2026.) Incide, portanto, a Súmula 83 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”. Ademais, a recorrente sustenta que não teriam sido comprovados os requisitos técnicos exigidos para a cobertura excepcional, afirmando que o medicamento teria sido prescrito em regime off label, sem demonstração individualizada de eficácia científica e sem observância das normas regulatórias da ANS. Essa argumentação, contudo, contrapõe-se diretamente às premissas fáticas expressamente estabelecidas pelo colegiado de origem. O acórdão recorrido reconheceu, com fundamento na prescrição médica e nos elementos probatórios dos autos, que o medicamento possui registro na ANVISA, apresenta eficácia baseada em evidências científicas, foi indicado para tratamento oncológico e não possui alternativa terapêutica adequada equivalente. Desconstituir essas conclusões para reconhecer a ausência de necessidade clínica, de eficácia científica ou de preenchimento dos critérios legais exigiria nova apreciação da prescrição médica, dos documentos clínicos e dos demais elementos probatórios, providência incompatível com a natureza excepcional do recurso especial. Nesse sentido: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO OLAPARIBE. USO OFF-LABEL. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL E DE EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NECESSIDADE DE REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Cinge-se a controvérsia a definir a obrigatoriedade de cobertura, por operadora de plano de saúde, do medicamento Olaparibe prescrito para tratamento oncológico, apesar de não constar do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), diante das alegações de experimentalidade do protocolo, da limitação de cobertura em tratamento ambulatorial e da exclusão legal de fármacos de uso domiciliar. 2. Alterar o acórdão impugnado quanto à classificação do tratamento com Olaparibe como experimental e destituído de eficácia comprovada, à conformidade com as Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ao enquadramento da cobertura nas exceções legais previstas no art. 12 da Lei n. 9.656/1998 implicaria o reexame do conjunto fático-probatório, providência vedada em recurso especial pela Súmula n. 7 do STJ. Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp 2997362 / SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/05/2026, DJEN de 21/05/2026.) A pretensão de afastar a indenização por danos morais, sob a alegação de inexistência de repercussão extrapatrimonial concreta, também pressupõe nova avaliação das circunstâncias em que ocorreu a negativa, da gravidade do estado clínico da beneficiária, da necessidade do tratamento oncológico e dos reflexos produzidos pela recusa. Do mesmo modo, eventual redução do montante indenizatório demandaria nova ponderação dos elementos particulares da causa, providência igualmente vedada na instância especial, salvo quando o valor se mostrar manifestamente irrisório ou exorbitante, circunstância não evidenciada na hipótese. A esse respeito, o Superior Tribunal de Justiça reafirmou recentemente que a revisão da conclusão da Corte de origem acerca da configuração do dano moral decorrente da negativa de cobertura exige revolvimento do acervo fático-probatório, atraindo a Súmula 7 do STJ (AgInt no AREsp nº 2.325.897/SP, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/03/2026, DJEN de 19/03/2026). Incide, assim, a Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “a pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”. Por todo o exposto, INADMITO o recurso especial ( ID 38015652), interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ante a incidência das Súmulas 83 e 7 do Superior Tribunal de Justiça, nos termos do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil. Decorrido o prazo para interposição do agravo previsto nos arts. 1.030, § 1º, e 1.042 do Código de Processo Civil, certifique-se o trânsito em julgado da presente decisão, prosseguindo-se nos ulteriores de direito (AgRg no RE nos EDcl no AgRg no AREsp nº 2.706.818/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, julgado em 7/10/2025, DJEN de 13/10/2025). Estejam as partes cientes de que descabe a oposição de embargos de declaração contra decisão que inadmite recurso especial, conforme orientação adotada pelo Superior Tribunal de Justiça, para o qual o único recurso cabível é o agravo àquela Corte destinado (AgRg nos EAREsp nº 2.281.894/BA, relator Ministro Benedito Gonçalves, Corte Especial, julgado em 10/6/2025, DJEN de 16/6/2025). Publique-se. Intimem-se. Data registrada no sistema. Desembargador LUIZ GONZAGA DA COSTA NETO Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Pará