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2026-09-16 · TJPB
Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Gabinete 13 – Desembargador (Vago) A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL Nº 0853886-58.2024.8.15.2001 ORIGEM: Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar Relator: Manuel Maria Antunes de Melo (Juiz Convocado) APELANTE 1: JOYCE NUNES ARAÚJO DE OLIVEIRA APELANTE 2: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADOS: OS MESMOS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. GIGANTOMASTIA. MAMOPLASTIA REDUTORA BILATERAL. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO E REPARADOR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. PARECER TÉCNICO DO NATJUS-PB. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. JUSTIÇA GRATUITA. MANUTENÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO. DIVERGÊNCIA TÉCNICA RAZOÁVEL. AUSÊNCIA DE LESÃO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas pela beneficiária e pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, determinando à Unimed João Pessoa o custeio integral de mamoplastia redutora bilateral indicada para tratamento de gigantomastia associada a patologias da coluna vertebral e dores crônicas, mas rejeitando o pedido de indenização por danos morais. A operadora sustenta cerceamento de defesa, impugna a gratuidade da justiça e defende a natureza estética do procedimento e a ausência de cobertura pelo Rol da ANS. A autora, por sua vez, pretende a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se a ausência de perícia médica presencial configura cerceamento de defesa; (ii) estabelecer se estão presentes elementos para afastar a gratuidade da justiça concedida à autora; (iii) determinar se a mamoplastia redutora bilateral indicada à beneficiária possui natureza estética ou terapêutica, com consequente obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde; e (iv) definir se a negativa de cobertura, no contexto de divergência técnica razoável sobre a natureza e a cobertura do procedimento, enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O magistrado, como destinatário da prova, pode determinar as diligências necessárias à formação de seu convencimento e indeferir aquelas inúteis ou protelatórias, nos termos dos arts. 370 e 371 do CPC. A Nota Técnica nº 441505 do NATJUS-PB, elaborada a partir da análise dos exames, relatórios médicos e quadro clínico da beneficiária, fornece elementos técnicos suficientes para o julgamento da controvérsia, tornando dispensável a realização de perícia médica presencial e afastando o alegado cerceamento de defesa. A declaração de insuficiência de recursos apresentada por pessoa natural possui presunção relativa de veracidade, conforme o art. 99, § 3º, do CPC, não sendo afastada por alegações genéricas da operadora desacompanhadas de elementos capazes de demonstrar capacidade financeira incompatível com o benefício. A gigantomastia bilateral da autora, associada a escoliose dorso-lombar, cifose, transtornos discais, dores crônicas e dermatite fúngica submamária, evidencia que a mamoplastia redutora prescrita possui finalidade terapêutica e funcional, e não meramente estética. Os laudos médicos e os exames apresentados, corroborados pela Nota Técnica nº 441505 do NATJUS-PB, demonstram que o volume e o peso das mamas contribuem para a sobrecarga biomecânica, as alterações posturais e as dores da beneficiária, e que a mamoplastia redutora constitui tratamento eficaz para o quadro clínico apresentado. A Lei nº 14.454/2022, ao inserir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, admite a cobertura de procedimento não previsto no Rol da ANS quando presentes os requisitos legais, inclusive prescrição médica e comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, circunstâncias verificadas no caso concreto. A cirurgia de redução mamária prescrita com finalidade terapêutica e funcional não se confunde com procedimento estético, de modo que a operadora deve autorizar e custear integralmente o tratamento, incluindo materiais, honorários da equipe médica e despesas hospitalares. A negativa de cobertura, embora posteriormente afastada judicialmente, decorreu de divergência técnica razoável acerca da natureza estética ou reparadora do procedimento e de sua cobertura pelo plano de saúde, circunstância que, no caso concreto, não caracteriza ofensa extraordinária aos direitos da personalidade. A ausência de demonstração de agravamento agudo da patologia, risco imediato ou lesão extrapatrimonial excepcional impede o reconhecimento de dano moral presumido pela simples negativa de cobertura controvertida. IV. DISPOSITIVO E TESE Preliminares rejeitadas. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. A utilização de parecer técnico do NATJUS-PB, quando suficiente para a elucidação da controvérsia à luz do conjunto probatório, não configura cerceamento de defesa pela ausência de perícia médica presencial. 2. A declaração de insuficiência de recursos da pessoa natural somente pode ser afastada quando existirem elementos concretos capazes de desconstituir a presunção relativa prevista no art. 99, § 3º, do CPC. 3. A mamoplastia redutora indicada para o tratamento de gigantomastia associada a patologias da coluna vertebral, dores crônicas e comprometimento funcional possui natureza terapêutica e reparadora, e não meramente estética. 4. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento não previsto no Rol da ANS quando presentes os requisitos estabelecidos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. 5. A negativa de cobertura fundada em divergência técnica razoável acerca da natureza e da cobertura do procedimento não enseja, por si só, indenização por danos morais quando ausente lesão extrapatrimonial excepcional. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 11, 98, § 3º, 99, § 3º, 370 e 371; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, II e § 13, e 35-C; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema e precedentes relativos à cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS, conforme citado no caso; STJ, REsp nº 2.049.796/PR, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.10.2025, DJEN 29.10.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 2.023.208/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 18.08.2025, DJEN 22.08.2025. V I S T O S, relatados e discutidos os autos acima referenciados. A C O R D A a Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ÀS APELAÇÕES CÍVEIS, nos termos do voto do Relator. RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por Joyce Nunes Araújo de Oliveira e por Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar da Comarca da Capital (ID 42701429), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais. Na origem, a autora ajuizou a presente demanda afirmando ser beneficiária do plano de saúde operado pela promovida e portadora de hipertrofia mamária bilateral severa (gigantomastia), associada a escoliose dorso-lombar com dorsalgia crônica, cifose e transtornos de discos vertebrais (CIDs M50.0, M51.0 e N62). Sustentou que o excesso de peso das mamas acarreta intensas dores com irradiação para membros superiores, além de dermatite fúngica submamária de difícil controle e deformidade postural, havendo indicação médica convergente de múltiplos especialistas para a realização de mamoplastia redutora bilateral não estética. Apontou que a operadora ré recusou a cobertura sob a justificativa de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e possui finalidade estética (ID 42701087). Pugnou pela concessão de tutela de urgência para o custeio integral do procedimento e, ao final, pela procedência do pedido cominatório e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (ID 42701076). O pedido liminar foi indeferido pelo Juízo singular (ID 42701088), decisão mantida em sede de Agravo de Instrumento (ID 42701093). Citada, a Unimed João Pessoa apresentou contestação (ID 42701095), impugnando a gratuidade da justiça e, no mérito, defendendo a legalidade da recusa contratual ante a natureza estética do ato cirúrgico e a taxatividade do Rol da ANS, além de afastar a existência de danos morais. No curso da instrução, o Juízo chamou o feito à ordem para substituir a realização de perícia médica judicial convencional pela requisição de parecer técnico ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário da Paraíba (NATJUS-PB), com base no princípio da celeridade e eficiência (ID 42701422). Juntada a Nota Técnica nº 441505 do NATJUS-PB (ID 42701424), o órgão concluiu favoravelmente à solicitação, atestando o caráter terapêutico do tratamento para correção de patologia da coluna vertebral e sua eficácia científica. Sobreveio sentença (ID 42701429), que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora ré a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de correção de hipertrofia mamária bilateral não estética, incluindo materiais, honorários da equipe médica e despesas hospitalares, julgando, lado outro, improcedente a pretensão indenizatória por danos morais diante da existência de divergência técnica razoável. As custas e os honorários foram distribuídos na proporção de 80% a cargo da ré e 20% a cargo da autora, fixados os honorários em 10% sobre o proveito econômico obtido em favor do patrono da autora e 10% sobre o valor decaído em favor do patrono da ré, com exigibilidade suspensa para a autora em razão da gratuidade judiciária. Inconformada, a promovente Joyce Nunes Araújo de Oliveira interpôs Apelação (ID 42701431), pleiteando a reforma do capítulo que rejeitou os danos morais. Argumenta que a negativa indevida agravou seu sofrimento físico e psíquico ao longo de mais de dois anos de espera, ultrapassando a esfera do mero descumprimento contratual e configurando dano moral presumido (in re ipsa), requerendo a fixação de indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais) e a readequação dos ônus sucumbenciais. A promovida Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico também apelou (ID 42701433), arguindo preliminarmente a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão da não realização de perícia médica presencial, bem como a revogação do benefício da justiça gratuita deferido à autora. No mérito, sustenta a legalidade da recusa sob a alegação de que o procedimento possui finalidade puramente estética, sem cobertura obrigatória nos termos do artigo 10, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, defendendo a taxatividade do rol da ANS e a inaplicabilidade da Lei nº 14.454/2022 ao contrato. A autora apresentou contrarrazões refutando as preliminares e pugnando pelo desprovimento do apelo da operadora (ID 42701438). A operadora ré, por sua vez, não ofertou contrarrazões. A Procuradoria de Justiça emitiu parecer (ID 42861124), opinando pela rejeição das preliminares, pelo desprovimento do recurso da Unimed João Pessoa e pelo provimento do recurso da autora. É o relatório. VOTO Exmo. Dr. Manuel Maria Antunes de Melo – Relator Conheço de ambos os recursos de Apelação, porquanto preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, verificando-se a tempestividade, o cabimento, o interesse e a regularidade do preparo recolhido pela operadora ré (ID 42701434 e 42701435), bem como a isenção legal aplicável à autora em face da gratuidade concedida. Passo ao exame das preliminares suscitadas pela Unimed João Pessoa. Da alegação de cerceamento de defesa A operadora apelante suscita a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, asseverando que o julgamento do feito sem a realização de perícia médica presencial violou o contraditório e a ampla defesa. A preliminar não merece prosperar. No sistema processual civil brasileiro, o magistrado é o destinatário das provas, competindo-lhe avaliar a necessidade e a pertinência das diligências requeridas, indeferindo aquelas que se apresentem inúteis ou protelatórias, nos termos dos arts. 370 e 371 do Código de Processo Civil. No caso concreto, o Juízo condutor determinou a consulta formal ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário da Paraíba (NATJUS-PB), que emitiu a Nota Técnica nº 441505 (ID 42701424). O documento elaborado por esse órgão técnico oficial e equidistante das partes analisou todo o acervo de exames clínicos, relatórios emitidos por especialistas e o quadro patológico da beneficiária, concluindo com base nos preceitos da medicina baseada em evidências. A existência de prova documental consistente, aliada ao parecer técnico fundamentado do NATJUS-PB, confere elementos seguros e suficientes para a elucidação da controvérsia, tornando plenamente dispensável a realização de perícia médica presencial. Assim, não se vislumbra nenhum vício procedimental, rejeitando-se a preliminar de cerceamento de defesa. Da impugnação à concessão da justiça gratuita A Unimed João Pessoa insurge-se contra o deferimento da gratuidade judiciária em favor da autora, sustentando a ausência de prova cabal da hipossuficiência financeira. A irresignação não prospera. Conforme preceitua o art. 99, § 3º, do Código de Processo Civil, a declaração de insuficiência de recursos firmada por pessoa natural goza de presunção relativa de veracidade. No caso dos autos, a promovente qualificou-se como estudante universitária e afirmou não exercer atividade remunerada no mercado formal (ID 42701076 e 42701078). A operadora impugnante limitou-se a tecer alegações genéricas, sem apresentar nenhum documento apto a desconstituir a presunção legal ou a demonstrar a existência de patrimônio ou renda incompatíveis com o benefício. Desse modo, mantenho os benefícios da justiça gratuita em favor da autora, rejeitando-se a preliminar. Do Recurso da Unimed João Pessoa No mérito recursal da operadora ré, a questão controvertida consiste em definir se o procedimento de mamoplastia redutora bilateral prescrito à autora possui caráter meramente estético ou se constitui tratamento reparador e funcional, passível de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, inclusive perante as diretrizes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A relação contratual entabulada entre as partes subsume-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998, impondo-se a interpretação das cláusulas limitativas de forma mais favorável ao consumidor aderente. A análise do conjunto probatório revela que a autora, com 23 anos de idade à época da prescrição médica, é portadora de gigantomastia bilateral associada a escoliose dorso-lombar, cifose moderada, transtorno discal cervical e lombar com mielopatia e dores crônicas severas (CIDs M50.0, M51.0 e N62). Laudos emitidos por médicos ortopedistas, mastologista e neurocirurgião (IDs 42701079, 42701080, 42701081 e 42701108), corroborados por exames de radiografia da coluna vertebral (IDs 42701082 e 42701083), atestam que o volume e peso anormais das mamas representam a causa primária da sobrecarga biomecânica, gerando deformidades estruturais na coluna e dermatite fúngica no sulco inframamário. A distinção entre procedimento estético e reparador reside na sua finalidade precípua: enquanto a cirurgia estética busca o embelezamento, a cirurgia reparadora visa corrigir anomalias congênitas ou adquiridas que geram danos à saúde e comprometimento funcional. Diante desse quadro clínico, a redução mamária prescrita não ostenta natureza embelezadora, mas sim a finalidade terapêutica de afastar o fator desencadeador das patologias posturais e da dor crônica. Essa constatação foi corroborada pela Nota Técnica nº 441505 emitida pelo NATJUS-PB (ID 42701424), que concluiu favoravelmente ao procedimento, consignando que a literatura médica comprova que a hipertrofia mamária constitui fator de agravamento de lesões musculoesqueléticas da coluna, sendo a mamoplastia redutora intervenção eficaz e padrão para o alívio das dores e estabilização postural. Ademais, com o advento da Lei nº 14.454/2022, que inseriu o § 13 no artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, restou positivado o caráter da cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que haja prescrição médica e comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, requisitos integralmente atendidos nos autos. O Superior Tribunal de Justiça firmou a diretriz de que a cirurgia de redução mamária prescrita com objetivo terapêutico e funcional não pode ser qualificada como procedimento estético, impondo-se a cobertura obrigatória pelo plano de saúde: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS . COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO. RECURSO IMPROVIDO. 1.Recurso especial interposto contra acórdão que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora bilateral para correção de hipertrofia mamária, mesmo não previsto no rol da ANS .2. A parte autora alegou que o procedimento era essencial para tratar complicações de saúde decorrentes de gigantomastia, enquanto a operadora de plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS. 3.O Tribunal de origem concluiu que o procedimento era necessário para resguardar a saúde da autora, considerando o rol da ANS como exemplificativo e destacando parecer técnico favorável do e-NatJus sobre a eficácia e segurança do tratamento .4. O rol da ANS pode ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.5. A Lei 14 .454/2022 e a jurisprudência consolidada do STJ permitem a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que respaldados por critérios técnicos e analisados de forma individualizada.6. No caso concreto, o procedimento foi considerado essencial para a saúde da autora, conforme parecer técnico do e-NatJus, que atestou sua eficácia e segurança, além de atender aos requisitos estabelecidos pela legislação e jurisprudência.7 . A análise do caso concreto não permite revolvimento de provas ou reinterpretação de cláusulas contratuais, em razão dos óbices das Súmulas 7 e 5 do STJ.8. Recurso improvido. (STJ – REsp: 00000000000002049796 PR 2023/0024934-4, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/10/2025, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 29/10/2025). Portanto, demonstrada a natureza estritamente terapêutica e funcional da cirurgia, revela-se ilícita a recusa de cobertura manifestada pela operadora, impondo-se a manutenção da sentença que a condenou a autorizar e custear integralmente o procedimento e seus insumos médico-hospitalares. Do Recurso da Autora Passa-se ao exame da Apelação interposta pela autora, a qual visa à reforma da sentença para que seja fixada indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. A pretensão recursal não merece acolhimento. A jurisprudência consolidada afasta a ocorrência de dano moral presumido (in re ipsa) pela simples recusa de cobertura de procedimento médico-assistencial em situações nas quais a controvérsia decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual ou divergência técnica sobre a natureza estética ou reparadora da intervenção. No caso em apreço, a operadora ré fundamentou sua recusa administrativa na previsão de exclusão de cirurgias estéticas e na ausência do procedimento no rol regulamentar da ANS, amparando-se em parecer de auditoria interna. Embora essa interpretação tenha sido superada judicialmente em favor da beneficiária, a negativa fundou-se em divergência técnica legítima sobre o enquadramento do ato cirúrgico. Outrossim, a cirurgia pleiteada possui natureza eletiva, não se enquadrando nas hipóteses legais de urgência ou emergência com risco imediato de morte ou lesão irreparável preconizadas pelo artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998. Tal circunstância foi expressamente destacada na Nota Técnica do NATJUS-PB (ID 42701424) e embasou o indeferimento das tutelas de urgência de primeiro e segundo graus (IDs 42701088 e 42701093). A ocorrência do dano moral exige a demonstração de um sofrimento psíquico extraordinário, decorrente de agravamento agudo da patologia ou de ofensa substancial aos direitos da personalidade, o que não restou configurado no caderno processual. O mero dissabor decorrente do descumprimento de dever contratual dirimido pela via jurisdicional não enseja reparação imaterial. Nesse exato sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE REABILITAÇÃO . RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Segundo entendimento desta Corte, na hipótese de dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes . 2. O Tribunal a quo, após o exame do acervo fático-probatório, concluiu por afastar a condenação em dano moral, em razão de não ter havido danos na esfera extrapatrimonial do consumidor passíveis de indenização, visto que a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde não se mostrou abusiva, tendo em vista a razoável dúvida jurídica na interpretação contratual. 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ, pelas alíneas a e c do permissivo constitucional . 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 00000000000002023208 RJ 2021/0358712-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/08/2025, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 22/08/2025). Assim, inexistindo ato ilícito qualificado ou lesão anímica excepcional que ultrapasse o aborrecimento próprio das relações contratuais controvertidas, deve ser mantida a improcedência do pedido indenizatório. Dispositivo Ante o exposto, rejeito as preliminares suscitadas pela operadora e, no mérito, nego provimento a ambos os recursos de Apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida pelos seus próprios fundamentos. Em atenção ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em primeiro grau em favor do patrono de cada parte vencedora de 10% para 12% sobre as respectivas bases de cálculo estabelecidas na sentença de origem, mantida a proporção da sucumbência recíproca ali estipulada (80% das custas e despesas a cargo da ré e 20% a cargo da autora). Fica suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais impostas à autora, nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil, em razão da gratuidade da justiça deferida. É como voto. Manuel Maria Antunes de Melo Juiz de Direito Convocado/Relator 04
2026-09-16 · TJPB
Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Gabinete 13 – Desembargador (Vago) A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL Nº 0853886-58.2024.8.15.2001 ORIGEM: Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar Relator: Manuel Maria Antunes de Melo (Juiz Convocado) APELANTE 1: JOYCE NUNES ARAÚJO DE OLIVEIRA APELANTE 2: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADOS: OS MESMOS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. GIGANTOMASTIA. MAMOPLASTIA REDUTORA BILATERAL. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO E REPARADOR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. PARECER TÉCNICO DO NATJUS-PB. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. JUSTIÇA GRATUITA. MANUTENÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO. DIVERGÊNCIA TÉCNICA RAZOÁVEL. AUSÊNCIA DE LESÃO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas pela beneficiária e pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, determinando à Unimed João Pessoa o custeio integral de mamoplastia redutora bilateral indicada para tratamento de gigantomastia associada a patologias da coluna vertebral e dores crônicas, mas rejeitando o pedido de indenização por danos morais. A operadora sustenta cerceamento de defesa, impugna a gratuidade da justiça e defende a natureza estética do procedimento e a ausência de cobertura pelo Rol da ANS. A autora, por sua vez, pretende a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se a ausência de perícia médica presencial configura cerceamento de defesa; (ii) estabelecer se estão presentes elementos para afastar a gratuidade da justiça concedida à autora; (iii) determinar se a mamoplastia redutora bilateral indicada à beneficiária possui natureza estética ou terapêutica, com consequente obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde; e (iv) definir se a negativa de cobertura, no contexto de divergência técnica razoável sobre a natureza e a cobertura do procedimento, enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O magistrado, como destinatário da prova, pode determinar as diligências necessárias à formação de seu convencimento e indeferir aquelas inúteis ou protelatórias, nos termos dos arts. 370 e 371 do CPC. A Nota Técnica nº 441505 do NATJUS-PB, elaborada a partir da análise dos exames, relatórios médicos e quadro clínico da beneficiária, fornece elementos técnicos suficientes para o julgamento da controvérsia, tornando dispensável a realização de perícia médica presencial e afastando o alegado cerceamento de defesa. A declaração de insuficiência de recursos apresentada por pessoa natural possui presunção relativa de veracidade, conforme o art. 99, § 3º, do CPC, não sendo afastada por alegações genéricas da operadora desacompanhadas de elementos capazes de demonstrar capacidade financeira incompatível com o benefício. A gigantomastia bilateral da autora, associada a escoliose dorso-lombar, cifose, transtornos discais, dores crônicas e dermatite fúngica submamária, evidencia que a mamoplastia redutora prescrita possui finalidade terapêutica e funcional, e não meramente estética. Os laudos médicos e os exames apresentados, corroborados pela Nota Técnica nº 441505 do NATJUS-PB, demonstram que o volume e o peso das mamas contribuem para a sobrecarga biomecânica, as alterações posturais e as dores da beneficiária, e que a mamoplastia redutora constitui tratamento eficaz para o quadro clínico apresentado. A Lei nº 14.454/2022, ao inserir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, admite a cobertura de procedimento não previsto no Rol da ANS quando presentes os requisitos legais, inclusive prescrição médica e comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, circunstâncias verificadas no caso concreto. A cirurgia de redução mamária prescrita com finalidade terapêutica e funcional não se confunde com procedimento estético, de modo que a operadora deve autorizar e custear integralmente o tratamento, incluindo materiais, honorários da equipe médica e despesas hospitalares. A negativa de cobertura, embora posteriormente afastada judicialmente, decorreu de divergência técnica razoável acerca da natureza estética ou reparadora do procedimento e de sua cobertura pelo plano de saúde, circunstância que, no caso concreto, não caracteriza ofensa extraordinária aos direitos da personalidade. A ausência de demonstração de agravamento agudo da patologia, risco imediato ou lesão extrapatrimonial excepcional impede o reconhecimento de dano moral presumido pela simples negativa de cobertura controvertida. IV. DISPOSITIVO E TESE Preliminares rejeitadas. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. A utilização de parecer técnico do NATJUS-PB, quando suficiente para a elucidação da controvérsia à luz do conjunto probatório, não configura cerceamento de defesa pela ausência de perícia médica presencial. 2. A declaração de insuficiência de recursos da pessoa natural somente pode ser afastada quando existirem elementos concretos capazes de desconstituir a presunção relativa prevista no art. 99, § 3º, do CPC. 3. A mamoplastia redutora indicada para o tratamento de gigantomastia associada a patologias da coluna vertebral, dores crônicas e comprometimento funcional possui natureza terapêutica e reparadora, e não meramente estética. 4. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento não previsto no Rol da ANS quando presentes os requisitos estabelecidos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. 5. A negativa de cobertura fundada em divergência técnica razoável acerca da natureza e da cobertura do procedimento não enseja, por si só, indenização por danos morais quando ausente lesão extrapatrimonial excepcional. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 11, 98, § 3º, 99, § 3º, 370 e 371; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, II e § 13, e 35-C; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema e precedentes relativos à cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS, conforme citado no caso; STJ, REsp nº 2.049.796/PR, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.10.2025, DJEN 29.10.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 2.023.208/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 18.08.2025, DJEN 22.08.2025. V I S T O S, relatados e discutidos os autos acima referenciados. A C O R D A a Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ÀS APELAÇÕES CÍVEIS, nos termos do voto do Relator. RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por Joyce Nunes Araújo de Oliveira e por Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar da Comarca da Capital (ID 42701429), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais. Na origem, a autora ajuizou a presente demanda afirmando ser beneficiária do plano de saúde operado pela promovida e portadora de hipertrofia mamária bilateral severa (gigantomastia), associada a escoliose dorso-lombar com dorsalgia crônica, cifose e transtornos de discos vertebrais (CIDs M50.0, M51.0 e N62). Sustentou que o excesso de peso das mamas acarreta intensas dores com irradiação para membros superiores, além de dermatite fúngica submamária de difícil controle e deformidade postural, havendo indicação médica convergente de múltiplos especialistas para a realização de mamoplastia redutora bilateral não estética. Apontou que a operadora ré recusou a cobertura sob a justificativa de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e possui finalidade estética (ID 42701087). Pugnou pela concessão de tutela de urgência para o custeio integral do procedimento e, ao final, pela procedência do pedido cominatório e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (ID 42701076). O pedido liminar foi indeferido pelo Juízo singular (ID 42701088), decisão mantida em sede de Agravo de Instrumento (ID 42701093). Citada, a Unimed João Pessoa apresentou contestação (ID 42701095), impugnando a gratuidade da justiça e, no mérito, defendendo a legalidade da recusa contratual ante a natureza estética do ato cirúrgico e a taxatividade do Rol da ANS, além de afastar a existência de danos morais. No curso da instrução, o Juízo chamou o feito à ordem para substituir a realização de perícia médica judicial convencional pela requisição de parecer técnico ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário da Paraíba (NATJUS-PB), com base no princípio da celeridade e eficiência (ID 42701422). Juntada a Nota Técnica nº 441505 do NATJUS-PB (ID 42701424), o órgão concluiu favoravelmente à solicitação, atestando o caráter terapêutico do tratamento para correção de patologia da coluna vertebral e sua eficácia científica. Sobreveio sentença (ID 42701429), que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora ré a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de correção de hipertrofia mamária bilateral não estética, incluindo materiais, honorários da equipe médica e despesas hospitalares, julgando, lado outro, improcedente a pretensão indenizatória por danos morais diante da existência de divergência técnica razoável. As custas e os honorários foram distribuídos na proporção de 80% a cargo da ré e 20% a cargo da autora, fixados os honorários em 10% sobre o proveito econômico obtido em favor do patrono da autora e 10% sobre o valor decaído em favor do patrono da ré, com exigibilidade suspensa para a autora em razão da gratuidade judiciária. Inconformada, a promovente Joyce Nunes Araújo de Oliveira interpôs Apelação (ID 42701431), pleiteando a reforma do capítulo que rejeitou os danos morais. Argumenta que a negativa indevida agravou seu sofrimento físico e psíquico ao longo de mais de dois anos de espera, ultrapassando a esfera do mero descumprimento contratual e configurando dano moral presumido (in re ipsa), requerendo a fixação de indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais) e a readequação dos ônus sucumbenciais. A promovida Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico também apelou (ID 42701433), arguindo preliminarmente a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão da não realização de perícia médica presencial, bem como a revogação do benefício da justiça gratuita deferido à autora. No mérito, sustenta a legalidade da recusa sob a alegação de que o procedimento possui finalidade puramente estética, sem cobertura obrigatória nos termos do artigo 10, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, defendendo a taxatividade do rol da ANS e a inaplicabilidade da Lei nº 14.454/2022 ao contrato. A autora apresentou contrarrazões refutando as preliminares e pugnando pelo desprovimento do apelo da operadora (ID 42701438). A operadora ré, por sua vez, não ofertou contrarrazões. A Procuradoria de Justiça emitiu parecer (ID 42861124), opinando pela rejeição das preliminares, pelo desprovimento do recurso da Unimed João Pessoa e pelo provimento do recurso da autora. É o relatório. VOTO Exmo. Dr. Manuel Maria Antunes de Melo – Relator Conheço de ambos os recursos de Apelação, porquanto preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, verificando-se a tempestividade, o cabimento, o interesse e a regularidade do preparo recolhido pela operadora ré (ID 42701434 e 42701435), bem como a isenção legal aplicável à autora em face da gratuidade concedida. Passo ao exame das preliminares suscitadas pela Unimed João Pessoa. Da alegação de cerceamento de defesa A operadora apelante suscita a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, asseverando que o julgamento do feito sem a realização de perícia médica presencial violou o contraditório e a ampla defesa. A preliminar não merece prosperar. No sistema processual civil brasileiro, o magistrado é o destinatário das provas, competindo-lhe avaliar a necessidade e a pertinência das diligências requeridas, indeferindo aquelas que se apresentem inúteis ou protelatórias, nos termos dos arts. 370 e 371 do Código de Processo Civil. No caso concreto, o Juízo condutor determinou a consulta formal ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário da Paraíba (NATJUS-PB), que emitiu a Nota Técnica nº 441505 (ID 42701424). O documento elaborado por esse órgão técnico oficial e equidistante das partes analisou todo o acervo de exames clínicos, relatórios emitidos por especialistas e o quadro patológico da beneficiária, concluindo com base nos preceitos da medicina baseada em evidências. A existência de prova documental consistente, aliada ao parecer técnico fundamentado do NATJUS-PB, confere elementos seguros e suficientes para a elucidação da controvérsia, tornando plenamente dispensável a realização de perícia médica presencial. Assim, não se vislumbra nenhum vício procedimental, rejeitando-se a preliminar de cerceamento de defesa. Da impugnação à concessão da justiça gratuita A Unimed João Pessoa insurge-se contra o deferimento da gratuidade judiciária em favor da autora, sustentando a ausência de prova cabal da hipossuficiência financeira. A irresignação não prospera. Conforme preceitua o art. 99, § 3º, do Código de Processo Civil, a declaração de insuficiência de recursos firmada por pessoa natural goza de presunção relativa de veracidade. No caso dos autos, a promovente qualificou-se como estudante universitária e afirmou não exercer atividade remunerada no mercado formal (ID 42701076 e 42701078). A operadora impugnante limitou-se a tecer alegações genéricas, sem apresentar nenhum documento apto a desconstituir a presunção legal ou a demonstrar a existência de patrimônio ou renda incompatíveis com o benefício. Desse modo, mantenho os benefícios da justiça gratuita em favor da autora, rejeitando-se a preliminar. Do Recurso da Unimed João Pessoa No mérito recursal da operadora ré, a questão controvertida consiste em definir se o procedimento de mamoplastia redutora bilateral prescrito à autora possui caráter meramente estético ou se constitui tratamento reparador e funcional, passível de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, inclusive perante as diretrizes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A relação contratual entabulada entre as partes subsume-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998, impondo-se a interpretação das cláusulas limitativas de forma mais favorável ao consumidor aderente. A análise do conjunto probatório revela que a autora, com 23 anos de idade à época da prescrição médica, é portadora de gigantomastia bilateral associada a escoliose dorso-lombar, cifose moderada, transtorno discal cervical e lombar com mielopatia e dores crônicas severas (CIDs M50.0, M51.0 e N62). Laudos emitidos por médicos ortopedistas, mastologista e neurocirurgião (IDs 42701079, 42701080, 42701081 e 42701108), corroborados por exames de radiografia da coluna vertebral (IDs 42701082 e 42701083), atestam que o volume e peso anormais das mamas representam a causa primária da sobrecarga biomecânica, gerando deformidades estruturais na coluna e dermatite fúngica no sulco inframamário. A distinção entre procedimento estético e reparador reside na sua finalidade precípua: enquanto a cirurgia estética busca o embelezamento, a cirurgia reparadora visa corrigir anomalias congênitas ou adquiridas que geram danos à saúde e comprometimento funcional. Diante desse quadro clínico, a redução mamária prescrita não ostenta natureza embelezadora, mas sim a finalidade terapêutica de afastar o fator desencadeador das patologias posturais e da dor crônica. Essa constatação foi corroborada pela Nota Técnica nº 441505 emitida pelo NATJUS-PB (ID 42701424), que concluiu favoravelmente ao procedimento, consignando que a literatura médica comprova que a hipertrofia mamária constitui fator de agravamento de lesões musculoesqueléticas da coluna, sendo a mamoplastia redutora intervenção eficaz e padrão para o alívio das dores e estabilização postural. Ademais, com o advento da Lei nº 14.454/2022, que inseriu o § 13 no artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, restou positivado o caráter da cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que haja prescrição médica e comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, requisitos integralmente atendidos nos autos. O Superior Tribunal de Justiça firmou a diretriz de que a cirurgia de redução mamária prescrita com objetivo terapêutico e funcional não pode ser qualificada como procedimento estético, impondo-se a cobertura obrigatória pelo plano de saúde: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS . COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO. RECURSO IMPROVIDO. 1.Recurso especial interposto contra acórdão que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora bilateral para correção de hipertrofia mamária, mesmo não previsto no rol da ANS .2. A parte autora alegou que o procedimento era essencial para tratar complicações de saúde decorrentes de gigantomastia, enquanto a operadora de plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS. 3.O Tribunal de origem concluiu que o procedimento era necessário para resguardar a saúde da autora, considerando o rol da ANS como exemplificativo e destacando parecer técnico favorável do e-NatJus sobre a eficácia e segurança do tratamento .4. O rol da ANS pode ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.5. A Lei 14 .454/2022 e a jurisprudência consolidada do STJ permitem a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que respaldados por critérios técnicos e analisados de forma individualizada.6. No caso concreto, o procedimento foi considerado essencial para a saúde da autora, conforme parecer técnico do e-NatJus, que atestou sua eficácia e segurança, além de atender aos requisitos estabelecidos pela legislação e jurisprudência.7 . A análise do caso concreto não permite revolvimento de provas ou reinterpretação de cláusulas contratuais, em razão dos óbices das Súmulas 7 e 5 do STJ.8. Recurso improvido. (STJ – REsp: 00000000000002049796 PR 2023/0024934-4, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/10/2025, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 29/10/2025). Portanto, demonstrada a natureza estritamente terapêutica e funcional da cirurgia, revela-se ilícita a recusa de cobertura manifestada pela operadora, impondo-se a manutenção da sentença que a condenou a autorizar e custear integralmente o procedimento e seus insumos médico-hospitalares. Do Recurso da Autora Passa-se ao exame da Apelação interposta pela autora, a qual visa à reforma da sentença para que seja fixada indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. A pretensão recursal não merece acolhimento. A jurisprudência consolidada afasta a ocorrência de dano moral presumido (in re ipsa) pela simples recusa de cobertura de procedimento médico-assistencial em situações nas quais a controvérsia decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual ou divergência técnica sobre a natureza estética ou reparadora da intervenção. No caso em apreço, a operadora ré fundamentou sua recusa administrativa na previsão de exclusão de cirurgias estéticas e na ausência do procedimento no rol regulamentar da ANS, amparando-se em parecer de auditoria interna. Embora essa interpretação tenha sido superada judicialmente em favor da beneficiária, a negativa fundou-se em divergência técnica legítima sobre o enquadramento do ato cirúrgico. Outrossim, a cirurgia pleiteada possui natureza eletiva, não se enquadrando nas hipóteses legais de urgência ou emergência com risco imediato de morte ou lesão irreparável preconizadas pelo artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998. Tal circunstância foi expressamente destacada na Nota Técnica do NATJUS-PB (ID 42701424) e embasou o indeferimento das tutelas de urgência de primeiro e segundo graus (IDs 42701088 e 42701093). A ocorrência do dano moral exige a demonstração de um sofrimento psíquico extraordinário, decorrente de agravamento agudo da patologia ou de ofensa substancial aos direitos da personalidade, o que não restou configurado no caderno processual. O mero dissabor decorrente do descumprimento de dever contratual dirimido pela via jurisdicional não enseja reparação imaterial. Nesse exato sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE REABILITAÇÃO . RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Segundo entendimento desta Corte, na hipótese de dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes . 2. O Tribunal a quo, após o exame do acervo fático-probatório, concluiu por afastar a condenação em dano moral, em razão de não ter havido danos na esfera extrapatrimonial do consumidor passíveis de indenização, visto que a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde não se mostrou abusiva, tendo em vista a razoável dúvida jurídica na interpretação contratual. 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ, pelas alíneas a e c do permissivo constitucional . 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 00000000000002023208 RJ 2021/0358712-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/08/2025, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 22/08/2025). Assim, inexistindo ato ilícito qualificado ou lesão anímica excepcional que ultrapasse o aborrecimento próprio das relações contratuais controvertidas, deve ser mantida a improcedência do pedido indenizatório. Dispositivo Ante o exposto, rejeito as preliminares suscitadas pela operadora e, no mérito, nego provimento a ambos os recursos de Apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida pelos seus próprios fundamentos. Em atenção ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em primeiro grau em favor do patrono de cada parte vencedora de 10% para 12% sobre as respectivas bases de cálculo estabelecidas na sentença de origem, mantida a proporção da sucumbência recíproca ali estipulada (80% das custas e despesas a cargo da ré e 20% a cargo da autora). Fica suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais impostas à autora, nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil, em razão da gratuidade da justiça deferida. É como voto. Manuel Maria Antunes de Melo Juiz de Direito Convocado/Relator 04