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TJMA · Vara de Saúde Suplementar do Termo Judiciário de São Luís · Sentença
VARA DE SAÚDE SUPLEMENTAR DA COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS Endereços: Av. Prof. Carlos Cunha, s/n - Calhau, São Luís - MA, 65076-905 - Telefone: (98) 2055-2495- E-mail: varasaudesup_slz@tjma.jus.br PROCESSO: 0849942-38.2025.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: VILMA CRISTINA FROZ MOTA MARTINS Advogados do(a) AUTOR: DIEGO GASPAR DE ARAUJO CHUARY - MA30102, ISADORA FROZ MOTA MARTINS - MA28088 REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado do(a) REU: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983-A SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada c/c indenização por danos morais, com pedido liminar de urgência, ajuizada por VILMA CRISTINA FROZ MOTA MARTINS em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, qualificados nos autos. Narra a autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde operado pela requerida e que foi diagnosticada com uma lesão sólida no rim esquerdo com suspeita de acometimento neoplásico, havendo expressa indicação médica para o procedimento cirúrgico de "Ablação Percutânea por Radiofrequência" (ID 150593674). Relata que solicitou a liberação do recurso médico e que a operadora ré negou a cobertura contratual sob o argumento de que a referida técnica não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a patologia renal, possuindo Diretriz de Utilização (DUT) restrita a tumores hepáticos (ID 150593675). Diante da recusa que considerou abusiva e do risco de agravamento do seu estado de saúde, ajuizou a presente demanda para compelir a ré a autorizar e custear o tratamento, além de pugnar pela reparação por danos morais. Instruiu a inicial com relatório médico, exames de imagem e a respectiva negativa administrativa (ID 150593671). Determinada a emenda à inicial para adequação do valor da causa e regularização das custas processuais, a parte autora cumpriu a determinação, fixando o valor da causa em R$ 15.197,82 (ID 156382104). Os autos foram remetidos ao e-NATJUS, que emitiu a Nota Técnica nº 389011, com parecer conclusivo favorável ao procedimento cirúrgico pleiteado (ID 159204731). Concedida a tutela de urgência pretendida para determinar que a requerida autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico de ablação percutânea da lesão renal esquerda, com todos os materiais correlatos, na rede credenciada (ID 159482106). A audiência de conciliação no CEJUSC restou infrutífera (ID 164291845). A requerida apresentou contestação tempestiva, arguindo preliminarmente a impugnação ao valor da causa, a inépcia parcial da inicial e a impugnação à inversão do ônus da prova (ID 166391047). No mérito, defendeu a legalidade da negativa com base na taxatividade das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol da ANS, o caráter eletivo do procedimento, a ausência de cobertura obrigatória para honorários de equipe médica particular fora da rede credenciada e a ocorrência de danos morais indenizáveis. Juntou guias de validação prévia que demonstram a liberação hospitalar do ato cirúrgico em cumprimento à liminar (ID 166391049). A parte autora apresentou réplica, rebatendo as preliminares e noticiando o cumprimento defeituoso da liminar pela operadora, que teria recusado o custeio direto dos honorários da equipe cirúrgica e do anestesista no Hospital São Domingos, requerendo o bloqueio judicial de valores (ID 167204918). Sobreveio decisão interlocutória indeferindo o pedido de bloqueio de verbas honorárias, sob o fundamento de que, tratando-se de nosocômio e procedimento autorizados na rede credenciada, a remuneração dos profissionais deve seguir o fluxo direto prestador-operadora, sendo vedada a cobrança direta ao paciente e o bloqueio antecipado (ID 167937587). A requerida informou a interposição de Agravo de Instrumento, ao qual a Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão negou provimento, mantendo integralmente a tutela de urgência de primeiro grau (ID 172948102). Intimadas as partes sobre o interesse na produção de novas provas, a requerida informou não ter mais provas a produzir e pugnou pelo julgamento antecipado do mérito (ID 175931048). A parte autora manteve-se silente. Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Decido O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, haja vista que a matéria controvertida é de direito e de fato, estando esta última suficientemente provada pelos documentos acostados aos autos, revelando-se desnecessária a produção de outras provas. Inicialmente, afasto as preliminares ventiladas em sede de contestação. A impugnação ao valor da causa perdeu o objeto, visto que a parte autora emendou regularmente a inicial por ordem deste Juízo, readequando o valor para R$ 15.197,82, quantia que espelha estritamente a soma do proveito econômico do procedimento com a indenização pretendida, atendendo ao art. 292, V e VI, do CPC (ID 156382104). A petição inicial tampouco é inepta, uma vez que preenche todos os requisitos dos arts. 319 e 320 do CPC, contendo causa de pedir clara e pedidos determinados, permitindo o pleno exercício da ampla defesa pela ré. No tocante ao ônus probatório, a relação jurídica é de consumo, aplicando-se as diretrizes do CDC (Súmula 608 do STJ); contudo, a controvérsia resolve-se pela prova documental já produzida, o que torna despicienda maior incursão sobre a inversão de tal encargo. No mérito, a controvérsia reside em aferir a abusividade da negativa de cobertura do procedimento de ablação percutânea por radiofrequência para tratamento de lesão renal, sob o argumento de ausência de previsão específica no Rol de Procedimentos da ANS para o órgão afetado, bem como a ocorrência de danos morais. A objeção da operadora ré, pautada na taxatividade do rol da ANS e no estrito cumprimento da Diretriz de Utilização (DUT), não encontra amparo jurídico contemporâneo. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, restou fixado por norma expressa que o Rol da ANS possui caráter de referência básica, permitindo-se a cobertura de tratamentos não explicitados na lista oficial desde que haja prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia técnico-científica. No caso em tela, o relatório do urologista assistente demonstra com clareza a necessidade imperiosa da técnica percutânea por radiofrequência a fim de minorar o elevado risco de uma nefrectomia radical (perda total do rim), justificando-se a agilidade do ato clínico pelo perigo de crescimento exponencial da lesão sólida (ID 150593674). Ademais, a higidez científica e o acerto do tratamento foram expressamente corroborados pela Nota Técnica nº 389011 do e-NATJUS, órgão de apoio técnico isento, que emitiu parecer favorável à liberação da ablação percutânea para o quadro de saúde da autora (ID 159204731). É entendimento remansoso na jurisprudência nacional de que a operadora de saúde pode limitar as patologias cobertas pelo contrato, mas não o tipo de terapêutica ou técnica cirúrgica empregada, cuja escolha cabe exclusivamente ao profissional médico habilitado que acompanha o paciente. Restando configurada a cobertura da patologia e a eficácia da técnica eleita, a recusa de autorização revela-se patentemente abusiva, impondo-se a procedência do pedido de obrigação de fazer, o qual, gize-se, restou liminarmente antecipado e confirmado pelo Tribunal de Justiça em sede de agravo. Acerca dos impasses quanto aos honorários da equipe cirúrgica e do anestesista no Hospital São Domingos, impõe-se esclarecer que, tratando-se de nosocômio integrante da rede referenciada e tendo o procedimento sido devidamente chancelado, a obrigação de custeio engloba a integralidade do ato cirúrgico. A remuneração das equipes médicas credenciadas que nele atuam deve se dar de forma direta pela operadora de acordo com as tabelas e pacotes vigentes entre os contratantes, não cabendo repasse ou cobrança forçada de honorários particulares à consumidora, salvo inequívoca demonstração de ausência de profissional apto na rede credenciada (ID 167937587). Por outro lado, no que concerne ao pleito indenizatório por danos morais, conquanto a recusa administrativa tenha sido considerada indevida, verifica-se que os desdobramentos do caso não ultrapassaram a esfera do mero descumprimento contratual. Isto porque a tutela de urgência foi deferida em tempo hábil para resguardar a saúde da requerente (ID 159482106), sendo o procedimento prontamente chancelado e disponibilizado na rede credenciada logo no início da triangulação processual (ID 166391049). Não há nos autos comprovação de que a dignidade da demandante tenha sido vilipendiada, tampouco a demonstração de agravamento clínico ou de abalo extraordinário aos atributos de sua personalidade que justifiquem a excepcional reparação pecuniária. Desse modo, ausente a comprovação de ofensa anormal aos direitos da personalidade da autora, impõe-se a rejeição do pleito indenizatório a título de danos morais. Ante o exposto, nos termos do artigo 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial para: a) confirmar a tutela de urgência pleiteada na inicial, reconhecendo o dever da operadora de autorizar e custear integralmente o procedimento de "Ablação Percutânea por Radiofrequência da lesão renal esquerda", bem como as taxas hospitalares, exames correlatos e a integralidade dos materiais solicitados pelo médico assistente, o que engloba a devida remuneração da equipe cirúrgica e anestésica que atuar no ato, em fluxo direto com os profissionais prestadores da rede credenciada; b) julgar improcedente o pedido de condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Dada a sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada. Outrossim, condeno-as ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º, CPC), a serem distribuídos na mesma proporção de 50% para os patronos de cada uma das partes, vedada a compensação. Fica suspensa a exigibilidade de tais verbas em relação à parte autora, por ser beneficiária da gratuidade da justiça (art. 98, § 3º, CPC). Após o trânsito em julgado, não havendo novos requerimentos, arquivem-se os autos com as baixas de estilo. São Luís, data da assinatura eletrônica. Holídice Cantanhede Barros Juiz Titular da Vara de Saúde Suplementar
TJMA · Vara de Saúde Suplementar do Termo Judiciário de São Luís · Sentença
VARA DE SAÚDE SUPLEMENTAR DA COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS Endereços: Av. Prof. Carlos Cunha, s/n - Calhau, São Luís - MA, 65076-905 - Telefone: (98) 2055-2495- E-mail: varasaudesup_slz@tjma.jus.br PROCESSO: 0849942-38.2025.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: VILMA CRISTINA FROZ MOTA MARTINS Advogados do(a) AUTOR: DIEGO GASPAR DE ARAUJO CHUARY - MA30102, ISADORA FROZ MOTA MARTINS - MA28088 REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado do(a) REU: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983-A SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada c/c indenização por danos morais, com pedido liminar de urgência, ajuizada por VILMA CRISTINA FROZ MOTA MARTINS em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, qualificados nos autos. Narra a autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde operado pela requerida e que foi diagnosticada com uma lesão sólida no rim esquerdo com suspeita de acometimento neoplásico, havendo expressa indicação médica para o procedimento cirúrgico de "Ablação Percutânea por Radiofrequência" (ID 150593674). Relata que solicitou a liberação do recurso médico e que a operadora ré negou a cobertura contratual sob o argumento de que a referida técnica não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a patologia renal, possuindo Diretriz de Utilização (DUT) restrita a tumores hepáticos (ID 150593675). Diante da recusa que considerou abusiva e do risco de agravamento do seu estado de saúde, ajuizou a presente demanda para compelir a ré a autorizar e custear o tratamento, além de pugnar pela reparação por danos morais. Instruiu a inicial com relatório médico, exames de imagem e a respectiva negativa administrativa (ID 150593671). Determinada a emenda à inicial para adequação do valor da causa e regularização das custas processuais, a parte autora cumpriu a determinação, fixando o valor da causa em R$ 15.197,82 (ID 156382104). Os autos foram remetidos ao e-NATJUS, que emitiu a Nota Técnica nº 389011, com parecer conclusivo favorável ao procedimento cirúrgico pleiteado (ID 159204731). Concedida a tutela de urgência pretendida para determinar que a requerida autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico de ablação percutânea da lesão renal esquerda, com todos os materiais correlatos, na rede credenciada (ID 159482106). A audiência de conciliação no CEJUSC restou infrutífera (ID 164291845). A requerida apresentou contestação tempestiva, arguindo preliminarmente a impugnação ao valor da causa, a inépcia parcial da inicial e a impugnação à inversão do ônus da prova (ID 166391047). No mérito, defendeu a legalidade da negativa com base na taxatividade das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol da ANS, o caráter eletivo do procedimento, a ausência de cobertura obrigatória para honorários de equipe médica particular fora da rede credenciada e a ocorrência de danos morais indenizáveis. Juntou guias de validação prévia que demonstram a liberação hospitalar do ato cirúrgico em cumprimento à liminar (ID 166391049). A parte autora apresentou réplica, rebatendo as preliminares e noticiando o cumprimento defeituoso da liminar pela operadora, que teria recusado o custeio direto dos honorários da equipe cirúrgica e do anestesista no Hospital São Domingos, requerendo o bloqueio judicial de valores (ID 167204918). Sobreveio decisão interlocutória indeferindo o pedido de bloqueio de verbas honorárias, sob o fundamento de que, tratando-se de nosocômio e procedimento autorizados na rede credenciada, a remuneração dos profissionais deve seguir o fluxo direto prestador-operadora, sendo vedada a cobrança direta ao paciente e o bloqueio antecipado (ID 167937587). A requerida informou a interposição de Agravo de Instrumento, ao qual a Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão negou provimento, mantendo integralmente a tutela de urgência de primeiro grau (ID 172948102). Intimadas as partes sobre o interesse na produção de novas provas, a requerida informou não ter mais provas a produzir e pugnou pelo julgamento antecipado do mérito (ID 175931048). A parte autora manteve-se silente. Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Decido O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, haja vista que a matéria controvertida é de direito e de fato, estando esta última suficientemente provada pelos documentos acostados aos autos, revelando-se desnecessária a produção de outras provas. Inicialmente, afasto as preliminares ventiladas em sede de contestação. A impugnação ao valor da causa perdeu o objeto, visto que a parte autora emendou regularmente a inicial por ordem deste Juízo, readequando o valor para R$ 15.197,82, quantia que espelha estritamente a soma do proveito econômico do procedimento com a indenização pretendida, atendendo ao art. 292, V e VI, do CPC (ID 156382104). A petição inicial tampouco é inepta, uma vez que preenche todos os requisitos dos arts. 319 e 320 do CPC, contendo causa de pedir clara e pedidos determinados, permitindo o pleno exercício da ampla defesa pela ré. No tocante ao ônus probatório, a relação jurídica é de consumo, aplicando-se as diretrizes do CDC (Súmula 608 do STJ); contudo, a controvérsia resolve-se pela prova documental já produzida, o que torna despicienda maior incursão sobre a inversão de tal encargo. No mérito, a controvérsia reside em aferir a abusividade da negativa de cobertura do procedimento de ablação percutânea por radiofrequência para tratamento de lesão renal, sob o argumento de ausência de previsão específica no Rol de Procedimentos da ANS para o órgão afetado, bem como a ocorrência de danos morais. A objeção da operadora ré, pautada na taxatividade do rol da ANS e no estrito cumprimento da Diretriz de Utilização (DUT), não encontra amparo jurídico contemporâneo. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, restou fixado por norma expressa que o Rol da ANS possui caráter de referência básica, permitindo-se a cobertura de tratamentos não explicitados na lista oficial desde que haja prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia técnico-científica. No caso em tela, o relatório do urologista assistente demonstra com clareza a necessidade imperiosa da técnica percutânea por radiofrequência a fim de minorar o elevado risco de uma nefrectomia radical (perda total do rim), justificando-se a agilidade do ato clínico pelo perigo de crescimento exponencial da lesão sólida (ID 150593674). Ademais, a higidez científica e o acerto do tratamento foram expressamente corroborados pela Nota Técnica nº 389011 do e-NATJUS, órgão de apoio técnico isento, que emitiu parecer favorável à liberação da ablação percutânea para o quadro de saúde da autora (ID 159204731). É entendimento remansoso na jurisprudência nacional de que a operadora de saúde pode limitar as patologias cobertas pelo contrato, mas não o tipo de terapêutica ou técnica cirúrgica empregada, cuja escolha cabe exclusivamente ao profissional médico habilitado que acompanha o paciente. Restando configurada a cobertura da patologia e a eficácia da técnica eleita, a recusa de autorização revela-se patentemente abusiva, impondo-se a procedência do pedido de obrigação de fazer, o qual, gize-se, restou liminarmente antecipado e confirmado pelo Tribunal de Justiça em sede de agravo. Acerca dos impasses quanto aos honorários da equipe cirúrgica e do anestesista no Hospital São Domingos, impõe-se esclarecer que, tratando-se de nosocômio integrante da rede referenciada e tendo o procedimento sido devidamente chancelado, a obrigação de custeio engloba a integralidade do ato cirúrgico. A remuneração das equipes médicas credenciadas que nele atuam deve se dar de forma direta pela operadora de acordo com as tabelas e pacotes vigentes entre os contratantes, não cabendo repasse ou cobrança forçada de honorários particulares à consumidora, salvo inequívoca demonstração de ausência de profissional apto na rede credenciada (ID 167937587). Por outro lado, no que concerne ao pleito indenizatório por danos morais, conquanto a recusa administrativa tenha sido considerada indevida, verifica-se que os desdobramentos do caso não ultrapassaram a esfera do mero descumprimento contratual. Isto porque a tutela de urgência foi deferida em tempo hábil para resguardar a saúde da requerente (ID 159482106), sendo o procedimento prontamente chancelado e disponibilizado na rede credenciada logo no início da triangulação processual (ID 166391049). Não há nos autos comprovação de que a dignidade da demandante tenha sido vilipendiada, tampouco a demonstração de agravamento clínico ou de abalo extraordinário aos atributos de sua personalidade que justifiquem a excepcional reparação pecuniária. Desse modo, ausente a comprovação de ofensa anormal aos direitos da personalidade da autora, impõe-se a rejeição do pleito indenizatório a título de danos morais. Ante o exposto, nos termos do artigo 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial para: a) confirmar a tutela de urgência pleiteada na inicial, reconhecendo o dever da operadora de autorizar e custear integralmente o procedimento de "Ablação Percutânea por Radiofrequência da lesão renal esquerda", bem como as taxas hospitalares, exames correlatos e a integralidade dos materiais solicitados pelo médico assistente, o que engloba a devida remuneração da equipe cirúrgica e anestésica que atuar no ato, em fluxo direto com os profissionais prestadores da rede credenciada; b) julgar improcedente o pedido de condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Dada a sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada. Outrossim, condeno-as ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º, CPC), a serem distribuídos na mesma proporção de 50% para os patronos de cada uma das partes, vedada a compensação. Fica suspensa a exigibilidade de tais verbas em relação à parte autora, por ser beneficiária da gratuidade da justiça (art. 98, § 3º, CPC). Após o trânsito em julgado, não havendo novos requerimentos, arquivem-se os autos com as baixas de estilo. São Luís, data da assinatura eletrônica. Holídice Cantanhede Barros Juiz Titular da Vara de Saúde Suplementar
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