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STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO
AREsp 3093274/PB (2025/0421225-5) RELATORA:MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI AGRAVANTE:P A D DE L REPRESENTADO POR:A M D DE L ADVOGADO:FERNANDA LAYSE DA SILVA NASCIMENTO - PB023834 AGRAVANTE:GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE ADVOGADOS:EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923 LETÍCIA FELIX SABOIA - DF058170 AGRAVADO:GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE ADVOGADOS:EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923 LETÍCIA FELIX SABOIA - DF058170 AGRAVADO:P A D DE L AGRAVADO:A M D DE L ADVOGADO:FERNANDA LAYSE DA SILVA NASCIMENTO - PB023834 DECISÃO Trata-se de agravo interposto por P A D DE L contra decisão que não admitiu recurso especial manejado em face de acórdão assim ementado (fls. 552-557): PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. DESNECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. ART. 355, I do CPC. REJEIÇÃO. - A inexistência de instrução probatória não constitui desrespeito ao contraditório e a ampla defesa, haja vista que o julgamento antecipado da lide somente será efetivado quando desnecessária a colheita de provas, privilegiando a celeridade e a economia processuais APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE LIMINAR. ÓRTESE CRANIANA. MENOR DIAGNOSTICADO COM BRAQUICEFALIA SEVERA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS. DESCABIMENTO. LAUDO MÉDICO QUE JUSTIFICA A INDICAÇÃO DE USO DA ÓRTESE. DOENÇA ABRANGIDA PELO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA ILEGÍTIMA. DANO MORAL. AUSÊNCIA. ASTREINTES INDEVIDAS. DECISÃO LIMINAR CUMPRIDA DENTRO DO PRAZO CONCEDIDO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO APELO DO AUTORA E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO PLANO DE SAÚDE. -A órtese craniana está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento do paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de seu fornecimento. - Não se ignora o disposto no artigo 10 da Lei 9.656/98 que permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis). Entretanto, entendemos que a operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de órtese craniana, para tratamento de criança diagnosticada com “braquicefalia severa – CID 10: Q67.4”, sem a qual teria de ser submetida a eventual neurocirurgia de alto risco. - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. PRECEDENTES. VIOLAÇÃO AO ART. 12 DA LEI 9.656/1998. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte Superior, “a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças” (REsp n. 1.893.445/SP, relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. O conhecimento do recurso especial exige que a tese recursal e o conteúdo normativo apontado como violado tenham sido objeto de efetivo pronunciamento por parte do Tribunal de origem, o que não ocorreu na presente hipótese (Súmula n. 211/STJ). 2.1. Importante assinalar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos de declaração na origem, a parte insurgente suscitar violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício e proceder à supressão de grau, providência não adotada no recurso especial apresentado. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.134.731/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024.) - Cabe ressaltar que, ao revés do que sustenta o Plano recorrente, o laudo acostado aos autos expõe que a indicação da órtese no caso em questão segue diretrizes internacionais de tratamento das assimetrias cranianas posicionais, bem como que o tratamento está apoiado em extensa literatura médica. - Ademais, a gravidade do quadro clínico do paciente, criança diagnosticada com braquicefalia, contando com menos de um ano de idade, é patente, e a indicação da órtese craniana é procedimento eficaz, efetivo e seguro e substitui, inclusive, a intervenção neurocirúrgica. - Em relação ao dano moral, embora sejam inegáveis os transtornos pelos quais passou a parte promovente, em virtude da negativa do procedimento solicitado, é forçoso reconhecer que não restou configurada a ocorrência de danos extrapatrimoniais no presente caso. Isso porque não há, nos autos, elementos fáticos capazes de demonstrar a vivência de verdadeiro abalo de ordem moral, ou seja, situação que fosse capaz de afetar o seu equilíbrio ou integridade emocional, a sua integridade intelectual ou física, a sua reputação, a sua imagem, circunstâncias que, aí sim, poderiam dar origem ao dano moral suscitado. “(…) 2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.(…)” (AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020) - Não há que se falar em indenização por dano moral, porquanto ausente comprovação. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ilícito civil indenizável. - Com relação ao pedido de fixação de astreintes, infere-se quue a GEAP tomou ciência de tal determinação em 19 de setembro de 2022, conforme se percebe da aba “expedientes”. No dia seguinte, já deu andamento ao atendimento, enviando e-mail ao Instituto Skulp para providenciar o fornecimento da órtese, sendo agendada a avaliação do menor para o dia 23 de setembro. (vide documentos de ID nº 26430797 e seguintes). Ocorre que a confecção da órtese exige atendimentos personalizados, e compreende várias etapas, compostas por consulta médica inicial, escaneamento a laser com produção de relatório pormenorizado das medidas e índices cranianos possibilitando a precisão diagnóstica. Por isso, a órtese foi fornecida apenas em 30 de setembro de 2022, contudo, não se pode considerar como descumprimento o período de 9 dias (bastante exíguo, como se vê) utilizado para a personalização do tratamento. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou arts. 12, I, “b”, da Lei 9.656/1998 e 186, 421, 422, 423, 424 e 927 do Código Civil (fls. 601-629). Argumenta existir dever de cobertura do tratamento prescrito para doença coberta e sustenta que a função social, a boa-fé e a interpretação favorável ao aderente impõem a condenação, com urgência e inexistência de alternativa equivalente (fls. 601-612). Defende violação dos arts. 186 e 927 do Código Civil, porque a recusa indevida em situação urgente configura ato ilícito e dano moral que ultrapassa mero aborrecimento, com precedentes do Superior Tribunal de Justiça sobre agravamento de aflição (fls. 622-626). O recurso também aponta divergência jurisprudencial acerca do dever de cobertura da órtese craniana substitutiva de cirurgia e da configuração de danos morais na recusa urgente. A não admissão do recurso na origem ensejou a interposição do presente agravo. Assim delimitada a questão, satisfeitos os requisitos de admissibilidade do agravo, dele conheço, passando à análise do recurso especial. Originariamente, o ora recorrente ajuizou ação em face da operadora de plano de saúde para obter autorização e custeio de órtese craniana indicada para braquicefalia severa, com janela terapêutica estreita e risco funcional relevante, conforme laudos e notas técnicas (fls. 1, 12-18). O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmou a tutela para fornecimento da órtese até o final do tratamento, fixou indenização por danos morais em R$ 10.000 e afastou a multa cominatória nos embargos, mantendo os demais pontos (fls. 398-403 e 421-422). O Tribunal de origem manteve a obrigação de fazer, afastou danos morais por entender ausente abalo relevante e rejeitou cerceamento de defesa com fundamento no art. 355, I, do CPC, registrando eficácia, segurança e substituição de neurocirurgia pela órtese craniana (fls. 548-557). Quando do julgamento do recurso pela Corte de origem, assim ficou consignado à fl. 550: Por outro lado, em relação ao dano moral, embora sejam inegáveis os transtornos pelos quais passou a parte promovente, em virtude da negativa efetivada, é forçoso reconhecer que não restou configurada a ocorrência de danos extrapatrimoniais no presente caso. Isso porque não há, nos autos, elementos fáticos capazes de demonstrar a vivência de verdadeiro abalo de ordem moral, ou seja, situação que fosse capaz de afetar o seu equilíbrio ou integridade emocional, a sua integridade intelectual ou física, a sua reputação, a sua imagem, circunstâncias que, aí sim, poderiam dar origem ao dano moral suscitado. Na realidade houve o enfrentamento de um incômodo, ou seja, situação que não passou de um transtorno, que não pode ser classificado como um legítimo abalo extrapatrimonial, sobretudo em uma sociedade tão complexa como a atual, em que inúmeros eventos do cotidiano já são aptos a gerar aborrecimentos de toda ordem, sendo necessária grande prudência para diferenciar aqueles que se enquadram na categoria dos dissabores e os que se enquadram na dos danos morais. O Tribunal de origem solucionou toda a controvérsia à luz das provas presentes nos autos, concluindo que não restou configurada a ocorrência de danos extrapatrimoniais no presente caso A revisão das premissas adotadas no acórdão recorrido para alcançar tal conclusão, demandaria, necessariamente, o reexame de fatos e provas, providência vedada em recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. Em face do exposto, conheço do agravo par negar provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita. Intimem-se. Ministro MARIA ISABEL GALLOTTI
STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO
AREsp 3093274/PB (2025/0421225-5) RELATORA:MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI AGRAVANTE:P A D DE L REPRESENTADO POR:A M D DE L ADVOGADO:FERNANDA LAYSE DA SILVA NASCIMENTO - PB023834 AGRAVANTE:GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE ADVOGADOS:EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923 LETÍCIA FELIX SABOIA - DF058170 AGRAVADO:GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE ADVOGADOS:EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923 LETÍCIA FELIX SABOIA - DF058170 AGRAVADO:P A D DE L AGRAVADO:A M D DE L ADVOGADO:FERNANDA LAYSE DA SILVA NASCIMENTO - PB023834 DECISÃO Trata-se de agravo interposto por G A E S contra decisão que não admitiu recurso especial manejado contra acórdão assim ementado (fls. 552-553): PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. DESNECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. ART. 355, I do CPC. REJEIÇÃO. A inexistência de instrução probatória não constitui desrespeito ao contraditório e a ampla defesa, haja vista que o julgamento antecipado da lide somente será efetivado quando desnecessária a colheita de provas, privilegiando a celeridade e a economia processuais APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE LIMINAR. ÓRTESE CRANIANA. MENOR DIAGNOSTICADO COM BRAQUICEFALIA SEVERA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS. DESCABIMENTO. LAUDO MÉDICO QUE JUSTIFICA A INDICAÇÃO DE USO DA ÓRTESE. DOENÇA ABRANGIDA PELO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA ILEGÍTIMA. DANO MORAL. AUSÊNCIA. ASTREINTES INDEVIDAS. DECISÃO LIMINAR CUMPRIDA DENTRO DO PRAZO CONCEDIDO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO APELO DO AUTORA E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO PLANO DE SAÚDE. -A órtese craniana está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento do paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de seu fornecimento. Não se ignora o disposto no artigo 10 da Lei 9.656/98 que permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis). Entretanto, entendemos que a operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de órtese craniana, para tratamento de criança diagnosticada com “braquicefalia severa – CID 10: Q67.4”, sem a qual teria de ser submetida a eventual neurocirurgia de alto risco. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. PRECEDENTES. VIOLAÇÃO AO ART. 12 DA LEI 9.656/1998. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte Superior, “a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças” (REsp n. 1.893.445/SP, relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. O conhecimento do recurso especial exige que a tese recursal e o conteúdo normativo apontado como violado tenham sido objeto de efetivo pronunciamento por parte do Tribunal de origem, o que não ocorreu na presente hipótese (Súmula n. 211/STJ). 2.1. Importante assinalar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos de declaração na origem, a parte insurgente suscitar violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício e proceder à supressão de grau, providência não adotada no recurso especial apresentado. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.134.731/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024) Cabe ressaltar que, ao revés do que sustenta o Plano recorrente, o laudo acostado aos autos expõe que a indicação da órtese no caso em questão segue diretrizes internacionais de tratamento das assimetrias cranianas posicionais, bem como que o tratamento está apoiado em extensa literatura médica. Ademais, a gravidade do quadro clínico do paciente, criança diagnosticada com braquicefalia, contando com menos de um ano de idade, é patente, e a indicação da órtese craniana é procedimento eficaz, efetivo e seguro e substitui, inclusive, a intervenção neurocirúrgica. Em relação ao dano moral, embora sejam inegáveis os transtornos pelos quais passou a parte promovente, em virtude da negativa do procedimento solicitado, é forçoso reconhecer que não restou configurada a ocorrência de danos extrapatrimoniais no presente caso. Isso porque não há, nos autos, elementos fáticos capazes de demonstrar a vivência de verdadeiro abalo de ordem moral, ou seja, situação que fosse capaz de afetar o seu equilíbrio ou integridade emocional, a sua integridade intelectual ou física, a sua reputação, a sua imagem, circunstâncias que, aí sim, poderiam dar origem ao dano moral suscitado. “(…) 2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.(…)” (AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020) Não há que se falar em indenização por dano moral, porquanto ausente comprovação. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ilícito civil indenizável.Com relação ao pedido de fixação de astreintes, infere-se quue a GEAP tomou ciência de tal determinação em 19 de setembro de 2022, conforme se percebe da aba “expedientes”. No dia seguinte, já deu andamento ao atendimento, enviando e-mail ao Instituto Skulp para providenciar o fornecimento da órtese, sendo agendada a avaliação do menor para o dia 23 de setembro. (vide documentos de ID nº 26430797 e seguintes). Ocorre que a confecção da órtese exige atendimentos personalizados, e compreende várias etapas, compostas por consulta médica inicial, escaneamento a laser com produção de relatório pormenorizado das medidas e índices cranianos possibilitando a precisão diagnóstica. Por isso, a órtese foi fornecida apenas em 30 de setembro de 2022, contudo, não se pode considerar como descumprimento o período de 9 dias (bastante exíguo, como se vê) utilizado para a personalização do tratamento. Embargos de declaração acolhidos para afastar a multa cominatória (fl. 553). Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido o violou art. 355 do Código de Processo Civil; art. 1º, § 1º, art. 10 e art. 12 da Lei 9.656/1998; art. 4º, VII, da Lei 9.961/2000; e arts. 421 e 422 do Código Civil. Sustenta violação do art. 355 do Código de Processo Civil por cerceamento de defesa, afirma imprescindibilidade de prova técnica imparcial e perícia, e reputa temerária a decisão fundada apenas em relatório de médico assistente (fls. 649-652). Defende afronta aos arts. 10 e 12 da Lei 9.656/1998 e ao art. 4º, VII, da Lei 9.961/2000, pois o rol da ANS seria taxativo, com exclusão de órteses não ligadas a ato cirúrgico, o que afastaria a obrigatoriedade de custeio da órtese craniana (fls. 655-658). Alega violação dos arts. 421 e 422 do Código Civil por quebra do equilíbrio contratual e do mutualismo em autogestão, com custos não previstos, e afirma não caber impor cobertura sem previsão contratual e sem observância dos critérios técnicos legais (fls. 654-659). O recurso também aponta divergência jurisprudencial acerca do caráter do rol da ANS e das condições de cobertura de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico. A não admissão do recurso na origem ensejou a interposição do presente agravo. Assim delimitada a questão, satisfeitos os requisitos de admissibilidade do agravo, dele conheço, passando à análise do recurso especial. Originariamente, P A D de L ajuizou ação em face de G A E S para obter autorização e custeio de órtese craniana indicada para braquicefalia severa, com urgência e janela terapêutica estreita, amparada em laudos técnicos. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmou a tutela para fornecimento da órtese até o final do tratamento, fixou danos morais e tratou de multa cominatória, com base na Lei 9.656/1998 e no Código Civil (fls. 398-403). O Tribunal de origem manteve a obrigação de fazer, afastou danos morais, por entender ausente abalo relevante, e afastou multa cominatória, registrando eficácia e segurança da órtese como substituta de neurocirurgia, com respaldo técnico e jurisprudencial (fls. 548-557). Sobre o cerceamento de defesa em razão da negativa de produção de prova técnica imparcial e perícia, o TJPB, ao apreciar a celeuma, entendeu: A segunda recorrente alega, de início, o cerceamento de defesa, pela ausência da necessária instrução probatória. Todavia, concebo que não há cerceamento de defesa quando o Juiz entende que as provas nos autos são suficientes para a análise da celeuma. Ora, é sabido que vigora no Direito Processual o princípio do livre convencimento motivado, por meio do qual o Juiz valora livremente o conjunto probatório produzido nos autos, devendo motivar, no entanto, as suas decisões. Nesse diapasão, o Pretor forma sua convicção pela livre apreciação do material probatório, pois somente a ele a lei confia a responsabilidade pessoal e direta da prestação jurisdicional. (STJ- 4ª t. , Ag. 12.047-RS- AgRg, rel. Min. Athos Carneiro, j. 13.8.91, negaram provimento, v. u., DJU 9.9.91, p. 12.2010). Nesse sentido, a jurisprudência dominante reza que os elementos acostados ao caderno processual são destinados ao Julgador, para a formação do seu entendimento, cabendo a este verificar a necessidade de realização de novas provas, quando a matéria de que trata a pretensão não lhe parecer suficientemente esclarecida. E, de acordo com o art. 355, I, do CPC, é dever do Magistrado julgar antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas, como no presente caso. Por essa razão, a inexistência de instrução probatória não constitui desrespeito ao contraditório e a ampla defesa, haja vista que o julgamento antecipado da lide somente será efetivado quando desnecessária a colheita de provas, privilegiando a celeridade e a economia processuais. No que se refere à suposta violação do artigo 369 do CPC, por não ter o Juiz de primeira instância acolhido o seu pedido de produção de prova, não merece prosperar o recurso especial interposto, pois, conforme bem destacado pelo Tribunal de origem, não havia necessidade de produção da referida prova para a solução da presente controvérsia. Para haver direito à produção de prova, é necessário que as alegações fáticas, que se quer comprovar, sejam controversas, pertinentes e relevantes. Ou seja, é preciso que haja incerteza sobre questão de fato que tem relação com o mérito da causa, de modo que a produção da prova tenha o condão de esclarecer o ponto e influenciar significativamente o resultado do julgamento. Ausentes esses pressupostos e estando suficientemente instruído o processo, o Juízo pode indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do parágrafo único, do art. 370, do CPC, não havendo que se falar, nesse tipo de situação, em cerceamento de direito de defesa (AgInt no AREsp n. 2.403.788/MT, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024; AgInt no AREsp n. 2.185.522/SC, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023; AgInt no REsp n. 1.821.602/SE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020, DJe de 8/9/2020). Sobre a afronta aos arts. 10 e 12 da Lei 9.656/1998; art. 4º, VII, da Lei 9.961/2000; e 421 e 422 do Código Civil, entendeu a Corte estadual à fl. 554: Dessume-se do encarte processual que o autor foi diagnosticado com braquicefalia severa – CID 10: Q67.4 (ID 26430549), condição que, quando não tratada, poderá acarretar diversas sequelas estruturais e funcionais ao paciente, tais como problemas de audição, desalinhamento da arcada dentária resultando em problemas de oclusão dentária, escoliose, obstrução nasal secundária ao desvio de septo, estrabismo causado pelo desalinhamento dos olhos e outras disfunções de ordem preocupantes. Nesse diapasão, o Promovente requereu, administrativamente, a dispensação da órtese imprescindível ao tratamento alternativo e não invasivo da deformidade que o acomete. Todavia, este foi recusado, sob a alegação de que não existe cobertura contratual para órteses não cirúrgicas (Id nº 26430550 - Pág. 3) Pois bem. É fato incontroverso nos autos a existência do contrato de assistência à saúde, a patologia suportada pelo autor e a necessidade do tratamento, de modo que a controvérsia recursal envolve discussão acerca da legalidade ou não da negativa de cobertura do referido tratamento – órtese craniana. Embora se verifique no instrumento contratual cláusula que exclua determinada categoria de itens e procedimentos médicos cirúrgicos, a denominação utilizada não alcança necessariamente a compreensão do significado e abrangência de termos técnicos pertencentes à medicina. De igual modo, não se ignora o disposto no artigo 10 da Lei 9.656/98 que permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis). Entretanto, entendemos que a operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de órtese craniana, para tratamento de criança diagnosticada com “braquicefalia severa – CID 10: Q67.4”, sem a qual teria de ser submetida a eventual neurocirurgia de alto risco. Ora, a órtese craniana está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento do paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de seu fornecimento. Noto que a decisão recorrida está em sintonia com a jurisprudência do STJ que entende que a órtese que substitui a cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia, deve ser custeada pelo plano de saúde. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. PRECEDENTES. VIOLAÇÃO AO ART. 12 DA LEI 9.656/1998. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte Superior, "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp n. 1.893.445/SP, relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. O conhecimento do recurso especial exige que a tese recursal e o conteúdo normativo apontado como violado tenham sido objeto de efetivo pronunciamento por parte do Tribunal de origem, o que não ocorreu na presente hipótese (Súmula n. 211/STJ). 2.1. Importante assinalar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos de declaração na origem, a parte insurgente suscitar violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício e proceder à supressão de grau, providência não adotada no recurso especial apresentado. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.134.731/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE NEUROCIRURGIA FUTURA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Esta Corte tem entendimento de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 28/5/2018). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.925.510/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 1/12/2023.) Logo, quanto ao ponto, aplicável a Súmula 83/STJ. Em face do exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita. Intimem-se. Relator MARIA ISABEL GALLOTTI
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