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TJMA · Segunda Câmara de Direito Privado · Acórdão
APELAÇÃO CÍVEL N.º 0847237-38.2023.8.10.0001 1º APELANTE: NOTRE DAME INTERMÉDICA PARTICIPAÇÕES S.A Advogados: FERNANDO MACHADO BIANCHI – OAB/SP 177046-A, FABIANA DE SOUZA FERNANDES – OAB/SP 185470-A 2º APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA Advogado: IGOR MACEDO FACO – OAB/CE 16470-A APELADO: L. G. S. M., representado por seus genitores, JOÃO HERALDO PENHA MEDEIROS E ALANE MARTINS SOUZA MEDEIROS Advogados: RAISA MARIA TELES GURJÃO – OAB/MA 11298-A, LUIZ LEANDRO BRAGA DE JESUS – OAB/MA 11270-A Relatora: Desª MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LEGITIMIDADE PASSIVA DE EMPRESAS INTEGRANTES DE GRUPO ECONÔMICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO E REEMBOLSO DE TRATAMENTO FORA DA REDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DE UMA RÉ DESPROVIDO E RECURSO DA OUTRA PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis interpostas por operadoras de plano de saúde contra sentença que reconheceu falha na prestação do serviço assistencial prestado a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando a garantia das terapias prescritas e condenando as rés ao pagamento de indenização por danos morais. As recorrentes sustentam ilegitimidade passiva de uma das rés, inexistência de falha na cobertura contratual, impossibilidade de custeio ou reembolso integral de tratamento realizado fora da rede credenciada e ausência de dano moral indenizável. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a Notre Dame Intermédica Saúde S.A. possui legitimidade para integrar o polo passivo da demanda; (ii) estabelecer se houve falha na prestação dos serviços de assistência à saúde em relação às terapias prescritas ao paciente com TEA; (iii) determinar se é devido o custeio ou reembolso integral de tratamento realizado fora da rede credenciada; e (iv) verificar se a inadequação da cobertura assistencial configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. Reconhece-se a legitimidade passiva da Notre Dame Intermédica Saúde S.A., pois a atuação integrada das empresas após a fusão societária autoriza a aplicação da teoria da aparência e da responsabilidade solidária dos integrantes da cadeia de fornecimento. 4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas que comprometam a finalidade essencial da cobertura contratada. 5. A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS assegura cobertura obrigatória e ilimitada das sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista. 6. Consideram-se abusivas as limitações contratuais que inviabilizam ou comprometem a eficácia do tratamento médico ou terapêutico prescrito para enfermidade coberta pelo plano de saúde. 7. A operadora tem o dever de disponibilizar atendimento adequado por meio de sua rede credenciada e, diante da indisponibilidade ou insuficiência dessa rede, deve assegurar atendimento fora da rede ou em outro município. 8. Os documentos dos autos demonstram que as terapias disponibilizadas ocorreram com duração insuficiente e periodicidade incompatível com a prescrição médica, havendo longos intervalos entre os atendimentos. 9. A oferta de tratamento inadequado e incapaz de atender às necessidades clínicas do paciente equivale, na prática, à negativa de cobertura, por frustrar a finalidade contratual da assistência à saúde. 10. Em casos de TEA, a continuidade, regularidade e intensidade das intervenções terapêuticas constituem elementos essenciais ao desenvolvimento da criança, de modo que a insuficiência do atendimento compromete a efetividade do tratamento. 11. O reembolso integral de tratamento realizado fora da rede credenciada é admissível quando demonstrada a incapacidade da operadora de fornecer atendimento adequado e tempestivo por meio de sua rede conveniada. 12. A negativa ou inadequação da cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar lesão extrapatrimonial relevante. 13. A ausência de prova de agravamento clínico, risco concreto à integridade do paciente, interrupção integral do tratamento ou sofrimento excepcional afasta a caracterização do dano moral indenizável. IV. Dispositivo e tese 14. Recurso de apelação de Notre Dame Intermédica Saúde S.A. desprovido. Recurso de apelação de Hapvida Assistência Médica S.A. parcialmente provido. Tese de julgamento “Empresas que atuam de forma integrada na prestação de serviços de saúde respondem solidariamente perante o consumidor, aplicando-se a teoria da aparência. A insuficiência ou inadequação do tratamento disponibilizado pela operadora de plano de saúde equivale à negativa de cobertura quando impede a efetividade da terapia prescrita. A operadora deve custear ou reembolsar integralmente tratamento realizado fora da rede credenciada quando não disponibiliza atendimento adequado e compatível com as necessidades clínicas do beneficiário. A recusa ou inadequação da cobertura assistencial não gera dano moral presumido, exigindo demonstração de circunstâncias concretas que evidenciem lesão extrapatrimonial relevante”. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por votação unânime, em CONHECER DOS RECURSOS, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO POR NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO POR HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Participaram do julgamento, além desta Relatora, os Desembargadores Marcelo Carvalho Silva e Maria do Socorro Mendonça Carneiro. Funcionou pela Procuradoria-Geral da Justiça José Henrique Marques Moreira. Sala Virtual das Sessões da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, São Luís, no período de 27 de julho a 4 de agosto de 2026. Desembargadora MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA Relatora RELATÓRIO Trata-se de apelações cíveis interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e NOTRE DAME INTERMÉDICA PARTICIPAÇÕES S.A. contra sentença proferida pelo MM. Juiz Júlio César Lima Praseres, titular da 15ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais ajuizada por L. G. S. M., menor representada por seus genitores, em razão de alegada negativa e inadequação de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista – TEA. Na petição inicial, a parte autora aduz que é beneficiária de plano de saúde e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo. Sustenta que a operadora HAPVIDA disponibiliza os atendimentos de forma inadequada, em sessões esparsas e de curta duração, circunstância que comprometeria a eficácia terapêutica do tratamento prescrito. Em razão disso, requereu o custeio integral do tratamento multidisciplinar junto à Clínica Acolher, pertencente à rede da NOTRE DAME INTERMÉDICA. Pleiteou, ainda, a condenação das demandadas ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Sobreveio sentença (ID 49785298), por meio da qual o Juízo de origem julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, com fundamento no art. 487, I, do CPC, para condenar solidariamente as requeridas HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e NOTRE DAME INTERMÉDICA PARTICIPAÇÕES S.A. ao custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito à autora, na Clínica Acolher, sem limitação de sessões, conforme laudo médico constante dos autos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescida de juros de mora de 1% ao mês desde a data da recusa e correção monetária a partir do arbitramento. Condenou ainda as requeridas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. A magistrada de origem consignou que a autora é portadora de Transtorno do Espectro Autista e necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, entendendo demonstrada a inadequação do atendimento disponibilizado pelas rés, o que justificaria o custeio integral do tratamento prescrito. Reconheceu, ainda, a responsabilidade solidária das demandadas em razão da integração societária existente entre elas, bem como a configuração de danos morais decorrentes da falha na prestação dos serviços de saúde. Em suas razões recursais de ID nº 49785300, a NOTRE DAME INTERMÉDICA PARTICIPAÇÕES S.A. sustenta, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva ad causam, argumentando que a autora é exclusivamente beneficiária de plano de saúde administrado pela HAPVIDA, inexistindo qualquer relação contratual direta entre a recorrente e a apelada; aduz que, embora tenha ocorrido incorporação societária entre os grupos empresariais, os respectivos quadros de beneficiários permanecem distintos, inexistindo ingerência da recorrente sobre a cobertura assistencial prestada pela HAPVIDA; argumenta que não há qualquer prova de participação sua nos fatos narrados na inicial, nem responsabilidade pelos alegados danos; sustenta, subsidiariamente, a improcedência dos pedidos em razão da ausência de comprovação de responsabilidade da recorrente, nos termos do art. 373 do CPC; afirma inexistirem elementos aptos a justificar a condenação por danos morais, porquanto não praticou qualquer ato ilícito ou negativa indevida de cobertura; e requer o acolhimento da preliminar para extinguir o processo sem resolução do mérito em relação à recorrente ou, subsidiariamente, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados em seu desfavor, afastando-se também a condenação por danos morais. Por sua vez, a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., em apelação de ID nº 49785303, sustenta, preliminarmente, a necessidade de concessão de efeito suspensivo ao recurso, ao argumento de que estão presentes a probabilidade de provimento e o risco de dano grave ou de difícil reparação; aduz que não estavam presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC, afirmando inexistir situação de urgência ou emergência apta a justificar a medida antecipatória; argumenta que disponibiliza rede credenciada apta ao tratamento do quadro clínico da autora, com profissionais habilitados nas especialidades prescritas, inexistindo negativa de cobertura; sustenta que não possui obrigação de custear metodologias específicas, como ABA e Integração Sensorial, por não constituírem procedimentos obrigatórios previstos no rol da ANS; afirma que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa, sendo inviável a imposição judicial de custeio de métodos não contemplados na regulamentação pertinente; defende que a psicomotricidade não constitui profissão regulamentada autônoma, podendo suas atividades ser desempenhadas por outros profissionais da equipe multidisciplinar disponibilizada pela operadora; argumenta, ainda, que o acompanhamento por psicopedagogo não integra a cobertura contratual obrigatória dos planos de saúde, por se tratar de atividade vinculada à área educacional; sustenta a inexistência de ato ilícito apto a ensejar reparação moral, bem como a ausência de comprovação de dano indenizável; e requer a reforma integral da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial. Não foram apresentadas contrarrazões (ID 49785310). Os autos foram redistribuídos por prevenção (ID 50023128). A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pelo Procurador de Justiça Joaquim Henrique de Carvalho Lobato, manifestou-se pelo improvimento das apelações (ID 56260471). É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos. Da análise recursal A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se a: (i) verificar a legitimidade passiva da Notre Dame Intermédica Saúde S.A.; (ii) aferir a existência de falha na prestação do serviço pela operadora de saúde; (iii) delimitar a possibilidade de custeio ou reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada; e (iv) examinar a configuração do dano moral indenizável diante da negativa ou inadequação da cobertura assistencial. Aplicabilidade do CDC É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que os contratos de plano de saúde submetem-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, ressalvados os contratos de autogestão (Súmula 608/STJ). Nessa perspectiva, incidem os arts. 47 e 51, IV, do CDC, impondo-se interpretação mais favorável ao consumidor e reputando-se abusivas cláusulas que restrinjam direitos inerentes à própria finalidade do contrato. Além disso, a relação contratual deve observar a função social do contrato (art. 421 do Código Civil) e a boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil), princípios que orientam a conduta das partes e vedam comportamentos contraditórios ou desleais. Da preliminar A responsabilidade solidária das rés decorre da fusão societária consolidada entre Hapvida e Notre Dame Intermédica, que passaram a atuar de forma integrada na prestação dos serviços de assistência à saúde. Nessas circunstâncias, não se pode transferir ao consumidor o ônus de distinguir a esfera de atuação de cada empresa integrante do grupo econômico. Aplica-se, portanto, a teoria da aparência, amplamente reconhecida pela jurisprudência do STJ, segundo a qual deve ser preservada a legítima confiança do consumidor diante da atuação conjunta das fornecedoras. Ademais, nos termos dos arts. 3º e 7º, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, todos aqueles que integram a cadeia de fornecimento respondem solidariamente pelas obrigações decorrentes da relação de consumo, legitimando a permanência de ambas as rés no polo passivo da demanda. Mérito A Resolução Normativa nº 469/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar assegura cobertura obrigatória e ilimitada das sessões realizadas por psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista. Referido ato normativo não inovou isoladamente na ordem jurídica, mas consolidou orientação já firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual são abusivas as cláusulas contratuais que imponham restrições capazes de comprometer a própria eficácia do tratamento prescrito para enfermidades cobertas pelo plano de saúde. Com efeito, conforme assentado no AgInt no AREsp 1.219.394/BA, devem ser reputadas abusivas as limitações que afetem significativamente a essência da prestação contratada, notadamente aquelas que restringem procedimentos médicos e terapêuticos indispensáveis ao paciente. A obrigação principal da operadora é disponibilizar, em sua própria rede, prestadores aptos. Em havendo indisponibilidade, surge o dever de garantir atendimento fora da rede ou em outro município, nos moldes da Resolução Normativa n.º 566/2022 (ANS). Quanto à escolha da clínica, a cobertura fora da rede credenciada somente é possível quando comprovada a inexistência ou insuficiência de profissionais, clínicas e técnicas necessários ao paciente na rede conveniada. Embora o tratamento possa ser realizado com profissionais de livre escolha do beneficiário, esse encargo não pode ser imposto ao plano de saúde, sob pena de violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Os serviços devem ser escolhidos dentro da rede credenciada, observadas as condições do plano. No caso concreto, a análise minuciosa dos autos evidencia que a operadora não logrou assegurar tratamento compatível com a prescrição médica apresentada. Os documentos colacionados demonstram que as terapias disponibilizadas ocorreram com duração manifestamente insuficiente e em periodicidade incompatível com o plano terapêutico indicado pelo médico assistente. Os próprios registros juntados pela Hapvida revelam sessões realizadas em intervalos excessivamente espaçados, inclusive com lapsos de meses entre atendimentos, circunstância que evidencia grave descontinuidade assistencial. Não se trata, portanto, de mera discussão acerca da qualidade do serviço prestado. O que se verifica é a oferta de atendimento incapaz de atender às necessidades terapêuticas do infante, frustrando a finalidade para a qual o contrato foi celebrado. Afinal, cobertura prestada de forma inadequada equivale, na prática, à própria negativa de cobertura. Particularmente em casos envolvendo pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, a regularidade e a intensidade das intervenções terapêuticas constituem elementos essenciais para o desenvolvimento cognitivo, comportamental e social da criança. A interrupção ou insuficiência dessas terapias compromete a efetividade do tratamento e esvazia a proteção contratual legitimamente esperada pelos beneficiários. Diante desse cenário, mostra-se correta a conclusão adotada pelo juízo de origem ao determinar que as terapias sejam asseguradas nos exatos termos da prescrição médica. Quanto ao tratamento realizado fora da rede credenciada, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao admitir o reembolso integral apenas em situações excepcionais, especialmente quando demonstrada a inexistência ou insuficiência da rede conveniada apta a fornecer o atendimento necessário. Essa orientação harmoniza dois valores igualmente relevantes: de um lado, a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato; de outro, a garantia da efetividade do direito à saúde. Assim, quando houver prestador credenciado apto a oferecer, de maneira adequada e tempestiva, as terapias prescritas, eventual opção do beneficiário por profissional não conveniado constitui escolha pessoal que não impõe à operadora o custeio integral do tratamento. Em contrapartida, quando a própria operadora se mostra incapaz de assegurar atendimento compatível com as necessidades clínicas do paciente, surge o dever de suportar integralmente os custos do tratamento realizado fora da rede credenciada. Conclusão diversa importaria transferir ao consumidor os ônus decorrentes da deficiência estrutural do serviço contratado, esvaziando a própria finalidade da assistência suplementar à saúde. Dano moral Diversa, contudo, é a conclusão quanto à indenização por danos morais. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1365, firmou compreensão no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, exigindo-se a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar lesão extrapatrimonial relevante. Embora a conduta da operadora revele inequívoca falha na prestação do serviço e justifique a manutenção da obrigação de cobertura, os elementos constantes dos autos não demonstram agravamento clínico do paciente, risco concreto à sua integridade, interrupção integral do tratamento ou sofrimento excepcional que ultrapasse os dissabores inerentes ao inadimplemento contratual. Ausentes tais circunstâncias qualificadoras, a controvérsia permanece inserida na esfera patrimonial, impondo-se a observância da orientação vinculante firmada pela Corte Superior. Por essa razão, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais não pode subsistir. Conclusão Ante o exposto: i) NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A; ii) DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Mantém-se, no mais, a sentença recorrida, inclusive quanto à obrigação de assegurar à parte autora as terapias prescritas, observados os parâmetros fixados nesta decisão. Deixo de majorar os honorários advocatícios recursais, nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o provimento parcial do recurso afasta a incidência do art. 85, §11, do CPC. É como voto. Participaram do julgamento, além desta Relatora, os Desembargadores Marcelo Carvalho Silva e Maria do Socorro Mendonça Carneiro. Funcionou pela Procuradoria-Geral da Justiça José Henrique Marques Moreira. Sala Virtual das Sessões da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, São Luís, no período de 27 de julho a 4 de agosto de 2026. Desembargadora MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA Relatora AJ-03-14
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APELAÇÃO CÍVEL N.º 0847237-38.2023.8.10.0001 1º APELANTE: NOTRE DAME INTERMÉDICA PARTICIPAÇÕES S.A Advogados: FERNANDO MACHADO BIANCHI – OAB/SP 177046-A, FABIANA DE SOUZA FERNANDES – OAB/SP 185470-A 2º APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA Advogado: IGOR MACEDO FACO – OAB/CE 16470-A APELADO: L. G. S. M., representado por seus genitores, JOÃO HERALDO PENHA MEDEIROS E ALANE MARTINS SOUZA MEDEIROS Advogados: RAISA MARIA TELES GURJÃO – OAB/MA 11298-A, LUIZ LEANDRO BRAGA DE JESUS – OAB/MA 11270-A Relatora: Desª MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LEGITIMIDADE PASSIVA DE EMPRESAS INTEGRANTES DE GRUPO ECONÔMICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO E REEMBOLSO DE TRATAMENTO FORA DA REDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DE UMA RÉ DESPROVIDO E RECURSO DA OUTRA PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis interpostas por operadoras de plano de saúde contra sentença que reconheceu falha na prestação do serviço assistencial prestado a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando a garantia das terapias prescritas e condenando as rés ao pagamento de indenização por danos morais. As recorrentes sustentam ilegitimidade passiva de uma das rés, inexistência de falha na cobertura contratual, impossibilidade de custeio ou reembolso integral de tratamento realizado fora da rede credenciada e ausência de dano moral indenizável. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a Notre Dame Intermédica Saúde S.A. possui legitimidade para integrar o polo passivo da demanda; (ii) estabelecer se houve falha na prestação dos serviços de assistência à saúde em relação às terapias prescritas ao paciente com TEA; (iii) determinar se é devido o custeio ou reembolso integral de tratamento realizado fora da rede credenciada; e (iv) verificar se a inadequação da cobertura assistencial configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. Reconhece-se a legitimidade passiva da Notre Dame Intermédica Saúde S.A., pois a atuação integrada das empresas após a fusão societária autoriza a aplicação da teoria da aparência e da responsabilidade solidária dos integrantes da cadeia de fornecimento. 4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas que comprometam a finalidade essencial da cobertura contratada. 5. A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS assegura cobertura obrigatória e ilimitada das sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista. 6. Consideram-se abusivas as limitações contratuais que inviabilizam ou comprometem a eficácia do tratamento médico ou terapêutico prescrito para enfermidade coberta pelo plano de saúde. 7. A operadora tem o dever de disponibilizar atendimento adequado por meio de sua rede credenciada e, diante da indisponibilidade ou insuficiência dessa rede, deve assegurar atendimento fora da rede ou em outro município. 8. Os documentos dos autos demonstram que as terapias disponibilizadas ocorreram com duração insuficiente e periodicidade incompatível com a prescrição médica, havendo longos intervalos entre os atendimentos. 9. A oferta de tratamento inadequado e incapaz de atender às necessidades clínicas do paciente equivale, na prática, à negativa de cobertura, por frustrar a finalidade contratual da assistência à saúde. 10. Em casos de TEA, a continuidade, regularidade e intensidade das intervenções terapêuticas constituem elementos essenciais ao desenvolvimento da criança, de modo que a insuficiência do atendimento compromete a efetividade do tratamento. 11. O reembolso integral de tratamento realizado fora da rede credenciada é admissível quando demonstrada a incapacidade da operadora de fornecer atendimento adequado e tempestivo por meio de sua rede conveniada. 12. A negativa ou inadequação da cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar lesão extrapatrimonial relevante. 13. A ausência de prova de agravamento clínico, risco concreto à integridade do paciente, interrupção integral do tratamento ou sofrimento excepcional afasta a caracterização do dano moral indenizável. IV. Dispositivo e tese 14. Recurso de apelação de Notre Dame Intermédica Saúde S.A. desprovido. Recurso de apelação de Hapvida Assistência Médica S.A. parcialmente provido. Tese de julgamento “Empresas que atuam de forma integrada na prestação de serviços de saúde respondem solidariamente perante o consumidor, aplicando-se a teoria da aparência. A insuficiência ou inadequação do tratamento disponibilizado pela operadora de plano de saúde equivale à negativa de cobertura quando impede a efetividade da terapia prescrita. A operadora deve custear ou reembolsar integralmente tratamento realizado fora da rede credenciada quando não disponibiliza atendimento adequado e compatível com as necessidades clínicas do beneficiário. A recusa ou inadequação da cobertura assistencial não gera dano moral presumido, exigindo demonstração de circunstâncias concretas que evidenciem lesão extrapatrimonial relevante”. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por votação unânime, em CONHECER DOS RECURSOS, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO POR NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO POR HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Participaram do julgamento, além desta Relatora, os Desembargadores Marcelo Carvalho Silva e Maria do Socorro Mendonça Carneiro. Funcionou pela Procuradoria-Geral da Justiça José Henrique Marques Moreira. Sala Virtual das Sessões da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, São Luís, no período de 27 de julho a 4 de agosto de 2026. Desembargadora MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA Relatora RELATÓRIO Trata-se de apelações cíveis interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e NOTRE DAME INTERMÉDICA PARTICIPAÇÕES S.A. contra sentença proferida pelo MM. Juiz Júlio César Lima Praseres, titular da 15ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais ajuizada por L. G. S. M., menor representada por seus genitores, em razão de alegada negativa e inadequação de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista – TEA. Na petição inicial, a parte autora aduz que é beneficiária de plano de saúde e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo. Sustenta que a operadora HAPVIDA disponibiliza os atendimentos de forma inadequada, em sessões esparsas e de curta duração, circunstância que comprometeria a eficácia terapêutica do tratamento prescrito. Em razão disso, requereu o custeio integral do tratamento multidisciplinar junto à Clínica Acolher, pertencente à rede da NOTRE DAME INTERMÉDICA. Pleiteou, ainda, a condenação das demandadas ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Sobreveio sentença (ID 49785298), por meio da qual o Juízo de origem julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, com fundamento no art. 487, I, do CPC, para condenar solidariamente as requeridas HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e NOTRE DAME INTERMÉDICA PARTICIPAÇÕES S.A. ao custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito à autora, na Clínica Acolher, sem limitação de sessões, conforme laudo médico constante dos autos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescida de juros de mora de 1% ao mês desde a data da recusa e correção monetária a partir do arbitramento. Condenou ainda as requeridas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. A magistrada de origem consignou que a autora é portadora de Transtorno do Espectro Autista e necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, entendendo demonstrada a inadequação do atendimento disponibilizado pelas rés, o que justificaria o custeio integral do tratamento prescrito. Reconheceu, ainda, a responsabilidade solidária das demandadas em razão da integração societária existente entre elas, bem como a configuração de danos morais decorrentes da falha na prestação dos serviços de saúde. Em suas razões recursais de ID nº 49785300, a NOTRE DAME INTERMÉDICA PARTICIPAÇÕES S.A. sustenta, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva ad causam, argumentando que a autora é exclusivamente beneficiária de plano de saúde administrado pela HAPVIDA, inexistindo qualquer relação contratual direta entre a recorrente e a apelada; aduz que, embora tenha ocorrido incorporação societária entre os grupos empresariais, os respectivos quadros de beneficiários permanecem distintos, inexistindo ingerência da recorrente sobre a cobertura assistencial prestada pela HAPVIDA; argumenta que não há qualquer prova de participação sua nos fatos narrados na inicial, nem responsabilidade pelos alegados danos; sustenta, subsidiariamente, a improcedência dos pedidos em razão da ausência de comprovação de responsabilidade da recorrente, nos termos do art. 373 do CPC; afirma inexistirem elementos aptos a justificar a condenação por danos morais, porquanto não praticou qualquer ato ilícito ou negativa indevida de cobertura; e requer o acolhimento da preliminar para extinguir o processo sem resolução do mérito em relação à recorrente ou, subsidiariamente, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados em seu desfavor, afastando-se também a condenação por danos morais. Por sua vez, a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., em apelação de ID nº 49785303, sustenta, preliminarmente, a necessidade de concessão de efeito suspensivo ao recurso, ao argumento de que estão presentes a probabilidade de provimento e o risco de dano grave ou de difícil reparação; aduz que não estavam presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC, afirmando inexistir situação de urgência ou emergência apta a justificar a medida antecipatória; argumenta que disponibiliza rede credenciada apta ao tratamento do quadro clínico da autora, com profissionais habilitados nas especialidades prescritas, inexistindo negativa de cobertura; sustenta que não possui obrigação de custear metodologias específicas, como ABA e Integração Sensorial, por não constituírem procedimentos obrigatórios previstos no rol da ANS; afirma que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa, sendo inviável a imposição judicial de custeio de métodos não contemplados na regulamentação pertinente; defende que a psicomotricidade não constitui profissão regulamentada autônoma, podendo suas atividades ser desempenhadas por outros profissionais da equipe multidisciplinar disponibilizada pela operadora; argumenta, ainda, que o acompanhamento por psicopedagogo não integra a cobertura contratual obrigatória dos planos de saúde, por se tratar de atividade vinculada à área educacional; sustenta a inexistência de ato ilícito apto a ensejar reparação moral, bem como a ausência de comprovação de dano indenizável; e requer a reforma integral da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial. Não foram apresentadas contrarrazões (ID 49785310). Os autos foram redistribuídos por prevenção (ID 50023128). A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pelo Procurador de Justiça Joaquim Henrique de Carvalho Lobato, manifestou-se pelo improvimento das apelações (ID 56260471). É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos. Da análise recursal A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se a: (i) verificar a legitimidade passiva da Notre Dame Intermédica Saúde S.A.; (ii) aferir a existência de falha na prestação do serviço pela operadora de saúde; (iii) delimitar a possibilidade de custeio ou reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada; e (iv) examinar a configuração do dano moral indenizável diante da negativa ou inadequação da cobertura assistencial. Aplicabilidade do CDC É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que os contratos de plano de saúde submetem-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, ressalvados os contratos de autogestão (Súmula 608/STJ). Nessa perspectiva, incidem os arts. 47 e 51, IV, do CDC, impondo-se interpretação mais favorável ao consumidor e reputando-se abusivas cláusulas que restrinjam direitos inerentes à própria finalidade do contrato. Além disso, a relação contratual deve observar a função social do contrato (art. 421 do Código Civil) e a boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil), princípios que orientam a conduta das partes e vedam comportamentos contraditórios ou desleais. Da preliminar A responsabilidade solidária das rés decorre da fusão societária consolidada entre Hapvida e Notre Dame Intermédica, que passaram a atuar de forma integrada na prestação dos serviços de assistência à saúde. Nessas circunstâncias, não se pode transferir ao consumidor o ônus de distinguir a esfera de atuação de cada empresa integrante do grupo econômico. Aplica-se, portanto, a teoria da aparência, amplamente reconhecida pela jurisprudência do STJ, segundo a qual deve ser preservada a legítima confiança do consumidor diante da atuação conjunta das fornecedoras. Ademais, nos termos dos arts. 3º e 7º, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, todos aqueles que integram a cadeia de fornecimento respondem solidariamente pelas obrigações decorrentes da relação de consumo, legitimando a permanência de ambas as rés no polo passivo da demanda. Mérito A Resolução Normativa nº 469/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar assegura cobertura obrigatória e ilimitada das sessões realizadas por psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista. Referido ato normativo não inovou isoladamente na ordem jurídica, mas consolidou orientação já firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual são abusivas as cláusulas contratuais que imponham restrições capazes de comprometer a própria eficácia do tratamento prescrito para enfermidades cobertas pelo plano de saúde. Com efeito, conforme assentado no AgInt no AREsp 1.219.394/BA, devem ser reputadas abusivas as limitações que afetem significativamente a essência da prestação contratada, notadamente aquelas que restringem procedimentos médicos e terapêuticos indispensáveis ao paciente. A obrigação principal da operadora é disponibilizar, em sua própria rede, prestadores aptos. Em havendo indisponibilidade, surge o dever de garantir atendimento fora da rede ou em outro município, nos moldes da Resolução Normativa n.º 566/2022 (ANS). Quanto à escolha da clínica, a cobertura fora da rede credenciada somente é possível quando comprovada a inexistência ou insuficiência de profissionais, clínicas e técnicas necessários ao paciente na rede conveniada. Embora o tratamento possa ser realizado com profissionais de livre escolha do beneficiário, esse encargo não pode ser imposto ao plano de saúde, sob pena de violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Os serviços devem ser escolhidos dentro da rede credenciada, observadas as condições do plano. No caso concreto, a análise minuciosa dos autos evidencia que a operadora não logrou assegurar tratamento compatível com a prescrição médica apresentada. Os documentos colacionados demonstram que as terapias disponibilizadas ocorreram com duração manifestamente insuficiente e em periodicidade incompatível com o plano terapêutico indicado pelo médico assistente. Os próprios registros juntados pela Hapvida revelam sessões realizadas em intervalos excessivamente espaçados, inclusive com lapsos de meses entre atendimentos, circunstância que evidencia grave descontinuidade assistencial. Não se trata, portanto, de mera discussão acerca da qualidade do serviço prestado. O que se verifica é a oferta de atendimento incapaz de atender às necessidades terapêuticas do infante, frustrando a finalidade para a qual o contrato foi celebrado. Afinal, cobertura prestada de forma inadequada equivale, na prática, à própria negativa de cobertura. Particularmente em casos envolvendo pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, a regularidade e a intensidade das intervenções terapêuticas constituem elementos essenciais para o desenvolvimento cognitivo, comportamental e social da criança. A interrupção ou insuficiência dessas terapias compromete a efetividade do tratamento e esvazia a proteção contratual legitimamente esperada pelos beneficiários. Diante desse cenário, mostra-se correta a conclusão adotada pelo juízo de origem ao determinar que as terapias sejam asseguradas nos exatos termos da prescrição médica. Quanto ao tratamento realizado fora da rede credenciada, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao admitir o reembolso integral apenas em situações excepcionais, especialmente quando demonstrada a inexistência ou insuficiência da rede conveniada apta a fornecer o atendimento necessário. Essa orientação harmoniza dois valores igualmente relevantes: de um lado, a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato; de outro, a garantia da efetividade do direito à saúde. Assim, quando houver prestador credenciado apto a oferecer, de maneira adequada e tempestiva, as terapias prescritas, eventual opção do beneficiário por profissional não conveniado constitui escolha pessoal que não impõe à operadora o custeio integral do tratamento. Em contrapartida, quando a própria operadora se mostra incapaz de assegurar atendimento compatível com as necessidades clínicas do paciente, surge o dever de suportar integralmente os custos do tratamento realizado fora da rede credenciada. Conclusão diversa importaria transferir ao consumidor os ônus decorrentes da deficiência estrutural do serviço contratado, esvaziando a própria finalidade da assistência suplementar à saúde. Dano moral Diversa, contudo, é a conclusão quanto à indenização por danos morais. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1365, firmou compreensão no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, exigindo-se a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar lesão extrapatrimonial relevante. Embora a conduta da operadora revele inequívoca falha na prestação do serviço e justifique a manutenção da obrigação de cobertura, os elementos constantes dos autos não demonstram agravamento clínico do paciente, risco concreto à sua integridade, interrupção integral do tratamento ou sofrimento excepcional que ultrapasse os dissabores inerentes ao inadimplemento contratual. Ausentes tais circunstâncias qualificadoras, a controvérsia permanece inserida na esfera patrimonial, impondo-se a observância da orientação vinculante firmada pela Corte Superior. Por essa razão, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais não pode subsistir. Conclusão Ante o exposto: i) NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A; ii) DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Mantém-se, no mais, a sentença recorrida, inclusive quanto à obrigação de assegurar à parte autora as terapias prescritas, observados os parâmetros fixados nesta decisão. Deixo de majorar os honorários advocatícios recursais, nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o provimento parcial do recurso afasta a incidência do art. 85, §11, do CPC. É como voto. Participaram do julgamento, além desta Relatora, os Desembargadores Marcelo Carvalho Silva e Maria do Socorro Mendonça Carneiro. Funcionou pela Procuradoria-Geral da Justiça José Henrique Marques Moreira. Sala Virtual das Sessões da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, São Luís, no período de 27 de julho a 4 de agosto de 2026. Desembargadora MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA Relatora AJ-03-14
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