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TJRN · 4ª Vara Cível da Comarca de Natal
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0846073-26.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RAMANA GUILHERME MEDEIROS DE ARAUJO, R. P. G. D. A. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por RAMANA GUILHERME MEDEIROS DE ARAUJO, em nome próprio e na qualidade de representante de seu filho R.P.G.D.A., menor impúbere, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., partes qualificadas nos autos. Narra a inicial que o menor R.P.G.D.A., contando à época com 3 (três) anos de idade, é beneficiário de plano de saúde mantido junto à ré (matrícula/produto nº 476880169) e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), razão pela qual a médica neurologista assistente prescreveu tratamento multidisciplinar composto por: a) Fonoaudiologia/linguagem, 2 (duas) vezes por semana; b) Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (IS); c) Psicologia, sob a abordagem de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), 2 (duas) vezes por semana; d) Terapia Nutricional; e) Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), 10 (dez) horas semanais; e f) Psicomotricidade, 2 (duas) vezes por semana. Aduz que a ré, conquanto tenha disponibilizado agendamento parcial para as terapias de fonoaudiologia, psicologia e psicomotricidade, negou, sob a justificativa de indisponibilidade de profissionais habilitados em sua rede credenciada, a cobertura das demais terapias prescritas, notadamente a Terapia ABA, a Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e a Terapia Nutricional. Requereu a concessão de tutela provisória de urgência para a liberação integral do tratamento, a gratuidade da justiça e, ao final, a confirmação da tutela cumulada com condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Por meio da decisão de Id. 155484800, este Juízo recebeu a petição inicial, deferiu a gratuidade da justiça e postergou a apreciação do pedido de tutela de urgência para momento posterior à resposta da parte ré. Regularmente citada, a ré apresentou contestação (Id. 157779749), sustentando, em síntese: (i) o cumprimento integral das obrigações contratuais e a disponibilização regular de terapias na rede credenciada; (ii) a taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS e a impossibilidade de custeio de métodos de caráter experimental ou não abrangidos pelas Diretrizes de Utilização; (iii) o excesso da carga horária terapêutica pleiteada; (iv) a ausência de cláusulas abusivas no instrumento contratual; e (v) a inexistência de ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais. Sobreveio impugnação à contestação (Id. 163346629), na qual a parte autora reiterou os termos da inicial e refutou, ponto a ponto, os argumentos deduzidos pela ré, notadamente quanto à comprovação científica de eficácia da Terapia ABA para o tratamento do TEA e à imprescindibilidade da carga horária prescrita pelo médico assistente. Instadas a especificar provas (Id. 169019257), a ré informou não ter outras provas a produzir, ao passo que a parte autora deixou transcorrer in albis o prazo assinalado. A ré, ainda, apresentou nova manifestação (Id. 170290448), na qual invocou o julgamento da ADI nº 7.265/DF pelo Supremo Tribunal Federal, ocorrido em 18/09/2025, para sustentar a necessidade de observância de critérios técnicos cumulativos para a cobertura extra-rol, bem como pugnou pela realização das terapias exclusivamente dentro da rede credenciada, com exclusão de terapias domiciliares, escolares e das denominadas "terapias especiais". O Ministério Público (Id. 197069718) opinou pela procedência parcial dos pedidos. É o relatório. De início, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Tal circunstância impõe interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC) e reconhece a nulidade de cláusulas que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada (art. 51, CDC). A controvérsia central gravita em torno da obrigatoriedade, ou não, de custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor autor, notadamente da Terapia ABA, cuja cobertura foi negada pela ré sob o argumento da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS e de suposto caráter experimental do método. Ocorre que a superveniência da Lei nº 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, alterou o paradigma normativo da saúde suplementar, autorizando a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS desde que: (I) exista comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, e plano terapêutico; ou (II) existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovadas também para seus nacionais. Com o advento da referida lei, o Rol da ANS passou a ostentar taxatividade mitigada, mantendo-se como referência básica, mas não como limite absoluto à cobertura de tratamentos comprovadamente eficazes e prescritos por médico habilitado, tal como já reconhecido pelo próprio STJ nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. No caso concreto, a Terapia ABA é método terapêutico amplamente reconhecido pela comunidade científica internacional como estratégia de primeira linha para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, contando com respaldo de entidades como a American Academy of Pediatrics e a Organização Mundial da Saúde, não se caracterizando, portanto, como tratamento experimental ou obsoleto, ao contrário do sustentado pela ré. Ademais, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, consolidou a obrigatoriedade de cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo profissional assistente para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, tendo, inclusive, extinguido a limitação numérica de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. Nesse particular, não subsiste a alegação de ausência de comprovação de eficácia veiculada pela ré, porquanto o Parecer Técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 por ela colacionado cuida, tão somente, da desnecessidade de a operadora disponibilizar profissional apto a executar técnica específica dentro de sua rede credenciada, e não da eficácia ou adequação científica do próprio método terapêutico, o qual, repise-se, é amplamente reconhecido no meio científico. Quanto à alegação de excesso na carga horária pleiteada, não merece acolhida. A definição da técnica terapêutica, de sua frequência e de sua intensidade constitui prerrogativa técnica do médico assistente que acompanha o paciente, não competindo à operadora, tampouco ao Poder Judiciário, substituir-se a tal avaliação sem lastro em elemento técnico consistente e individualizado que infirme, especificamente, a prescrição médica. A ré não produziu prova técnica robusta apta a demonstrar que a carga horária prescrita ao menor autor seria efetivamente contraproducente ao seu tratamento, limitando-se a alegações genéricas, insuficientes para afastar o comando terapêutico. Registre-se, outrossim, que a superveniente decisão do Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265/DF, invocada pela ré, não afasta a conclusão ora alcançada. Referido julgado conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo parâmetros para a cobertura extra-rol, quais sejam: prescrição por médico habilitado; ausência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação do procedimento; inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol; comprovação de eficácia e segurança à luz de evidências científicas de alto grau; e, quando aplicável, registro do tratamento perante a Anvisa. No caso em apreço, tais requisitos se encontram satisfeitos: a prescrição foi realizada por médica neurologista habilitada (laudo médico – Id. 155465384); não há notícia de negativa expressa da ANS quanto à incorporação da Terapia ABA para o tratamento do TEA, tratando-se, ao contrário, de método já respaldado por resolução normativa da própria agência (RN 539/2022); a ré não demonstrou a existência de alternativa terapêutica de igual ou superior eficácia já contemplada no Rol; e a eficácia do método ABA para o tratamento do TEA é circunstância amplamente reconhecida pela literatura médica especializada, dispensando-se, no ponto, a exigência de registro sanitário próprio de produtos e insumos, incompatível com a natureza de terapia comportamental. Não se vislumbra, portanto, antinomia entre o quanto decidido na ADI nº 7.265/DF e o reconhecimento, no caso concreto, do dever de cobertura. Assim, impõe-se reconhecer o dever da ré de custear, de forma integral, contínua e ininterrupta, a totalidade do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor R.P.G.D.A. (Id. 155465384), compreendendo: Fonoaudiologia/linguagem (2x semana); Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – IS; Psicologia/TCC (2x semana); Terapia Nutricional; Terapia ABA (10 horas semanais); e Psicomotricidade (2x semana), sem prejuízo de eventual e futura adequação da carga horária e das técnicas mediante justificado laudo médico superveniente. Fixada a obrigatoriedade da cobertura, impende definir, à luz do princípio da especialidade normativa e da regra do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, a forma de sua execução. A obrigação das operadoras de planos de saúde de prestar assistência médica deve ser cumprida, em regra, no âmbito da rede própria ou credenciada, sendo excepcional o dever de custeio ou reembolso integral de tratamento realizado fora dela, hipótese que pressupõe a demonstração de inexistência, insuficiência ou recusa injustificada de prestador habilitado na área de atuação do plano. No caso concreto, a ré carreou aos autos elementos que evidenciam, ao menos em cognição não infirmada por prova em sentido contrário, a existência de rede credenciada e/ou própria com profissionais habilitados ao atendimento de pacientes com TEA (certificados e declarações de capacidade estrutural – Ids. 157779751/157779761 e 170290448/170290482). Assim, o tratamento deverá ser prestado, preferencialmente, dentro da rede própria e/ou credenciada da ré, observados os prazos e condições fixados pela médica assistente. Todavia, remanescendo a ré inerte, insuficiente ou incapaz de assegurar, dentro de sua rede, a integralidade das terapias, com a frequência e a carga horária prescritas, no prazo a ser fixado no dispositivo, nascerá, automaticamente, o dever de a operadora custear o tratamento junto a clínica ou profissional particular, mediante reembolso integral e prévio, de modo a não obstar a continuidade da terapêutica em prejuízo do desenvolvimento do infante. Rejeita-se, por outro lado, o pedido subsidiário da ré de exclusão peremptória de terapias domiciliares/escolares e de "terapias especiais" (hidroterapia, equoterapia), porquanto tal discussão extrapola os limites objetivos da lide, na qual não há pedido expresso e específico de cobertura dessas modalidades na petição inicial, cingindo-se o pleito autoral às seis terapias já discriminadas, a serem realizadas no ambiente clínico/ambulatorial próprio de cada especialidade. Os requisitos do art. 300 do CPC, probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, restam evidenciados pelos mesmos fundamentos jurídicos e fáticos já expostos, e pela notória urgência que reveste o tratamento de crianças com Transtorno do Espectro Autista, cuja intervenção precoce e contínua é determinante para o prognóstico do desenvolvimento neuropsicomotor. Impõe-se, portanto, a confirmação da tutela de urgência, tornando-a definitiva por ocasião desta sentença. Por fim, quanto ao pedido de indenização por danos morais, o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de recursos repetitivos, pacificou entendimento no sentido de que a simples recusa de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, fixando a seguinte tese (Tema 1.365): "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." Referida tese, de observância obrigatória por este Juízo nos termos do art. 927, III, do CPC, não afasta, todavia, a configuração do dano moral sempre que, para além da negativa em si, existam circunstâncias concretas que evidenciem alteração anímica de grau suficiente para superar o mero dissabor. Com efeito, a negativa da ré não recaiu sobre procedimento de somenos importância, mas sobre a Terapia ABA e demais terapias essenciais ao tratamento de criança de tenra idade diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, cujo desenvolvimento neuropsicomotor depende, de forma comprovada pela literatura médica, de intervenção precoce, intensiva e contínua. Tratando-se de beneficiário menor impúbere, incide com especial intensidade a proteção integral assegurada pelo art. 227 da Constituição Federal e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente, de modo que a recusa injustificada de cobertura, ainda que parcial, de tratamento indispensável ao desenvolvimento infantil extrapola o mero descumprimento contratual, impondo à genitora a necessidade de socorrer-se do Poder Judiciário para a garantia de direito fundamental de seu filho, com a angústia e o desgaste emocional daí inerentes. Tais circunstâncias, essencialidade do tratamento recusado, vulnerabilidade do beneficiário menor e portador de TEA, e necessidade de intervenção judicial para a garantia de direito básico à saúde, configuram, no caso concreto, elemento concreto apto a ultrapassar o mero aborrecimento cotidiano, satisfazendo a exigência do Tema 1.365/STJ e ensejando a reparação por dano moral. Quanto ao quantum indenizatório, à luz dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, do caráter simultaneamente compensatório e pedagógico da medida, e da vedação ao enriquecimento sem causa, entendo suficiente à reparação do dano moral o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Isto posto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) CONCEDER a tutela de urgência anteriormente postergada e, por consequência, CONDENAR a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. à obrigação de fazer consistente em fornecer e custear, de forma integral, contínua e ininterrupta, o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor R.P.G.D.A. (laudo médico – Id. 155465384), compreendendo: (i) Fonoaudiologia/linguagem, 2x por semana; (ii) Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (IS); (iii) Psicologia com abordagem TCC, 2x por semana; (iv) Terapia Nutricional; (v) Terapia ABA, 10 horas semanais; e (vi) Psicomotricidade, 2x por semana; b) DETERMINAR que as terapias sejam prestadas, preferencialmente, dentro da rede própria e/ou credenciada da ré, no prazo de 15 (quinze) dias úteis contados da intimação desta sentença, para disponibilização de agenda compatível com as condições e prazos fixados pela médica assistente; verificada a ausência, insuficiência ou indisponibilidade de profissional/clínica credenciada apta a realizar qualquer das terapias nesse prazo, nascerá, automaticamente e independentemente de nova decisão judicial, o dever de a ré custear o tratamento junto a clínica ou profissional particular da confiança da parte autora, mediante reembolso integral e prévio das despesas, sob pena de multa diária a ser oportunamente arbitrada em fase de cumprimento de sentença, em caso de descumprimento; c) CONDENAR a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir desta data (Súmula 362 do STJ: "A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento"), e acrescido de juros de mora, a contar da citação, calculados pela taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA) já nela compreendido, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024; d) Considerando que a fixação do quantum indenizatório em patamar inferior ao postulado na inicial não configura sucumbência recíproca, nos termos da Súmula 326 do STJ ("Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca"), e restando a ré integralmente sucumbente quanto às pretensões deduzidas, CONDENO a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se, com baixa na distribuição. Natal/RN, data registrada no sistema. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
TJRN · 4ª Vara Cível da Comarca de Natal
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0846073-26.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RAMANA GUILHERME MEDEIROS DE ARAUJO, R. P. G. D. A. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por RAMANA GUILHERME MEDEIROS DE ARAUJO, em nome próprio e na qualidade de representante de seu filho R.P.G.D.A., menor impúbere, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., partes qualificadas nos autos. Narra a inicial que o menor R.P.G.D.A., contando à época com 3 (três) anos de idade, é beneficiário de plano de saúde mantido junto à ré (matrícula/produto nº 476880169) e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), razão pela qual a médica neurologista assistente prescreveu tratamento multidisciplinar composto por: a) Fonoaudiologia/linguagem, 2 (duas) vezes por semana; b) Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (IS); c) Psicologia, sob a abordagem de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), 2 (duas) vezes por semana; d) Terapia Nutricional; e) Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), 10 (dez) horas semanais; e f) Psicomotricidade, 2 (duas) vezes por semana. Aduz que a ré, conquanto tenha disponibilizado agendamento parcial para as terapias de fonoaudiologia, psicologia e psicomotricidade, negou, sob a justificativa de indisponibilidade de profissionais habilitados em sua rede credenciada, a cobertura das demais terapias prescritas, notadamente a Terapia ABA, a Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e a Terapia Nutricional. Requereu a concessão de tutela provisória de urgência para a liberação integral do tratamento, a gratuidade da justiça e, ao final, a confirmação da tutela cumulada com condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Por meio da decisão de Id. 155484800, este Juízo recebeu a petição inicial, deferiu a gratuidade da justiça e postergou a apreciação do pedido de tutela de urgência para momento posterior à resposta da parte ré. Regularmente citada, a ré apresentou contestação (Id. 157779749), sustentando, em síntese: (i) o cumprimento integral das obrigações contratuais e a disponibilização regular de terapias na rede credenciada; (ii) a taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS e a impossibilidade de custeio de métodos de caráter experimental ou não abrangidos pelas Diretrizes de Utilização; (iii) o excesso da carga horária terapêutica pleiteada; (iv) a ausência de cláusulas abusivas no instrumento contratual; e (v) a inexistência de ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais. Sobreveio impugnação à contestação (Id. 163346629), na qual a parte autora reiterou os termos da inicial e refutou, ponto a ponto, os argumentos deduzidos pela ré, notadamente quanto à comprovação científica de eficácia da Terapia ABA para o tratamento do TEA e à imprescindibilidade da carga horária prescrita pelo médico assistente. Instadas a especificar provas (Id. 169019257), a ré informou não ter outras provas a produzir, ao passo que a parte autora deixou transcorrer in albis o prazo assinalado. A ré, ainda, apresentou nova manifestação (Id. 170290448), na qual invocou o julgamento da ADI nº 7.265/DF pelo Supremo Tribunal Federal, ocorrido em 18/09/2025, para sustentar a necessidade de observância de critérios técnicos cumulativos para a cobertura extra-rol, bem como pugnou pela realização das terapias exclusivamente dentro da rede credenciada, com exclusão de terapias domiciliares, escolares e das denominadas "terapias especiais". O Ministério Público (Id. 197069718) opinou pela procedência parcial dos pedidos. É o relatório. De início, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Tal circunstância impõe interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC) e reconhece a nulidade de cláusulas que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada (art. 51, CDC). A controvérsia central gravita em torno da obrigatoriedade, ou não, de custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor autor, notadamente da Terapia ABA, cuja cobertura foi negada pela ré sob o argumento da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS e de suposto caráter experimental do método. Ocorre que a superveniência da Lei nº 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, alterou o paradigma normativo da saúde suplementar, autorizando a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS desde que: (I) exista comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, e plano terapêutico; ou (II) existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovadas também para seus nacionais. Com o advento da referida lei, o Rol da ANS passou a ostentar taxatividade mitigada, mantendo-se como referência básica, mas não como limite absoluto à cobertura de tratamentos comprovadamente eficazes e prescritos por médico habilitado, tal como já reconhecido pelo próprio STJ nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. No caso concreto, a Terapia ABA é método terapêutico amplamente reconhecido pela comunidade científica internacional como estratégia de primeira linha para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, contando com respaldo de entidades como a American Academy of Pediatrics e a Organização Mundial da Saúde, não se caracterizando, portanto, como tratamento experimental ou obsoleto, ao contrário do sustentado pela ré. Ademais, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, consolidou a obrigatoriedade de cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo profissional assistente para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, tendo, inclusive, extinguido a limitação numérica de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. Nesse particular, não subsiste a alegação de ausência de comprovação de eficácia veiculada pela ré, porquanto o Parecer Técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 por ela colacionado cuida, tão somente, da desnecessidade de a operadora disponibilizar profissional apto a executar técnica específica dentro de sua rede credenciada, e não da eficácia ou adequação científica do próprio método terapêutico, o qual, repise-se, é amplamente reconhecido no meio científico. Quanto à alegação de excesso na carga horária pleiteada, não merece acolhida. A definição da técnica terapêutica, de sua frequência e de sua intensidade constitui prerrogativa técnica do médico assistente que acompanha o paciente, não competindo à operadora, tampouco ao Poder Judiciário, substituir-se a tal avaliação sem lastro em elemento técnico consistente e individualizado que infirme, especificamente, a prescrição médica. A ré não produziu prova técnica robusta apta a demonstrar que a carga horária prescrita ao menor autor seria efetivamente contraproducente ao seu tratamento, limitando-se a alegações genéricas, insuficientes para afastar o comando terapêutico. Registre-se, outrossim, que a superveniente decisão do Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265/DF, invocada pela ré, não afasta a conclusão ora alcançada. Referido julgado conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo parâmetros para a cobertura extra-rol, quais sejam: prescrição por médico habilitado; ausência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação do procedimento; inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol; comprovação de eficácia e segurança à luz de evidências científicas de alto grau; e, quando aplicável, registro do tratamento perante a Anvisa. No caso em apreço, tais requisitos se encontram satisfeitos: a prescrição foi realizada por médica neurologista habilitada (laudo médico – Id. 155465384); não há notícia de negativa expressa da ANS quanto à incorporação da Terapia ABA para o tratamento do TEA, tratando-se, ao contrário, de método já respaldado por resolução normativa da própria agência (RN 539/2022); a ré não demonstrou a existência de alternativa terapêutica de igual ou superior eficácia já contemplada no Rol; e a eficácia do método ABA para o tratamento do TEA é circunstância amplamente reconhecida pela literatura médica especializada, dispensando-se, no ponto, a exigência de registro sanitário próprio de produtos e insumos, incompatível com a natureza de terapia comportamental. Não se vislumbra, portanto, antinomia entre o quanto decidido na ADI nº 7.265/DF e o reconhecimento, no caso concreto, do dever de cobertura. Assim, impõe-se reconhecer o dever da ré de custear, de forma integral, contínua e ininterrupta, a totalidade do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor R.P.G.D.A. (Id. 155465384), compreendendo: Fonoaudiologia/linguagem (2x semana); Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – IS; Psicologia/TCC (2x semana); Terapia Nutricional; Terapia ABA (10 horas semanais); e Psicomotricidade (2x semana), sem prejuízo de eventual e futura adequação da carga horária e das técnicas mediante justificado laudo médico superveniente. Fixada a obrigatoriedade da cobertura, impende definir, à luz do princípio da especialidade normativa e da regra do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, a forma de sua execução. A obrigação das operadoras de planos de saúde de prestar assistência médica deve ser cumprida, em regra, no âmbito da rede própria ou credenciada, sendo excepcional o dever de custeio ou reembolso integral de tratamento realizado fora dela, hipótese que pressupõe a demonstração de inexistência, insuficiência ou recusa injustificada de prestador habilitado na área de atuação do plano. No caso concreto, a ré carreou aos autos elementos que evidenciam, ao menos em cognição não infirmada por prova em sentido contrário, a existência de rede credenciada e/ou própria com profissionais habilitados ao atendimento de pacientes com TEA (certificados e declarações de capacidade estrutural – Ids. 157779751/157779761 e 170290448/170290482). Assim, o tratamento deverá ser prestado, preferencialmente, dentro da rede própria e/ou credenciada da ré, observados os prazos e condições fixados pela médica assistente. Todavia, remanescendo a ré inerte, insuficiente ou incapaz de assegurar, dentro de sua rede, a integralidade das terapias, com a frequência e a carga horária prescritas, no prazo a ser fixado no dispositivo, nascerá, automaticamente, o dever de a operadora custear o tratamento junto a clínica ou profissional particular, mediante reembolso integral e prévio, de modo a não obstar a continuidade da terapêutica em prejuízo do desenvolvimento do infante. Rejeita-se, por outro lado, o pedido subsidiário da ré de exclusão peremptória de terapias domiciliares/escolares e de "terapias especiais" (hidroterapia, equoterapia), porquanto tal discussão extrapola os limites objetivos da lide, na qual não há pedido expresso e específico de cobertura dessas modalidades na petição inicial, cingindo-se o pleito autoral às seis terapias já discriminadas, a serem realizadas no ambiente clínico/ambulatorial próprio de cada especialidade. Os requisitos do art. 300 do CPC, probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, restam evidenciados pelos mesmos fundamentos jurídicos e fáticos já expostos, e pela notória urgência que reveste o tratamento de crianças com Transtorno do Espectro Autista, cuja intervenção precoce e contínua é determinante para o prognóstico do desenvolvimento neuropsicomotor. Impõe-se, portanto, a confirmação da tutela de urgência, tornando-a definitiva por ocasião desta sentença. Por fim, quanto ao pedido de indenização por danos morais, o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de recursos repetitivos, pacificou entendimento no sentido de que a simples recusa de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, fixando a seguinte tese (Tema 1.365): "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." Referida tese, de observância obrigatória por este Juízo nos termos do art. 927, III, do CPC, não afasta, todavia, a configuração do dano moral sempre que, para além da negativa em si, existam circunstâncias concretas que evidenciem alteração anímica de grau suficiente para superar o mero dissabor. Com efeito, a negativa da ré não recaiu sobre procedimento de somenos importância, mas sobre a Terapia ABA e demais terapias essenciais ao tratamento de criança de tenra idade diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, cujo desenvolvimento neuropsicomotor depende, de forma comprovada pela literatura médica, de intervenção precoce, intensiva e contínua. Tratando-se de beneficiário menor impúbere, incide com especial intensidade a proteção integral assegurada pelo art. 227 da Constituição Federal e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente, de modo que a recusa injustificada de cobertura, ainda que parcial, de tratamento indispensável ao desenvolvimento infantil extrapola o mero descumprimento contratual, impondo à genitora a necessidade de socorrer-se do Poder Judiciário para a garantia de direito fundamental de seu filho, com a angústia e o desgaste emocional daí inerentes. Tais circunstâncias, essencialidade do tratamento recusado, vulnerabilidade do beneficiário menor e portador de TEA, e necessidade de intervenção judicial para a garantia de direito básico à saúde, configuram, no caso concreto, elemento concreto apto a ultrapassar o mero aborrecimento cotidiano, satisfazendo a exigência do Tema 1.365/STJ e ensejando a reparação por dano moral. Quanto ao quantum indenizatório, à luz dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, do caráter simultaneamente compensatório e pedagógico da medida, e da vedação ao enriquecimento sem causa, entendo suficiente à reparação do dano moral o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Isto posto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) CONCEDER a tutela de urgência anteriormente postergada e, por consequência, CONDENAR a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. à obrigação de fazer consistente em fornecer e custear, de forma integral, contínua e ininterrupta, o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor R.P.G.D.A. (laudo médico – Id. 155465384), compreendendo: (i) Fonoaudiologia/linguagem, 2x por semana; (ii) Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (IS); (iii) Psicologia com abordagem TCC, 2x por semana; (iv) Terapia Nutricional; (v) Terapia ABA, 10 horas semanais; e (vi) Psicomotricidade, 2x por semana; b) DETERMINAR que as terapias sejam prestadas, preferencialmente, dentro da rede própria e/ou credenciada da ré, no prazo de 15 (quinze) dias úteis contados da intimação desta sentença, para disponibilização de agenda compatível com as condições e prazos fixados pela médica assistente; verificada a ausência, insuficiência ou indisponibilidade de profissional/clínica credenciada apta a realizar qualquer das terapias nesse prazo, nascerá, automaticamente e independentemente de nova decisão judicial, o dever de a ré custear o tratamento junto a clínica ou profissional particular da confiança da parte autora, mediante reembolso integral e prévio das despesas, sob pena de multa diária a ser oportunamente arbitrada em fase de cumprimento de sentença, em caso de descumprimento; c) CONDENAR a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir desta data (Súmula 362 do STJ: "A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento"), e acrescido de juros de mora, a contar da citação, calculados pela taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA) já nela compreendido, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024; d) Considerando que a fixação do quantum indenizatório em patamar inferior ao postulado na inicial não configura sucumbência recíproca, nos termos da Súmula 326 do STJ ("Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca"), e restando a ré integralmente sucumbente quanto às pretensões deduzidas, CONDENO a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se, com baixa na distribuição. Natal/RN, data registrada no sistema. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
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