0841522-89.2025.8.19.0002

Intimação

TJRJ · SECRETARIA DA SEGUNDA TURMA DO SEGUNDO NUCLEO DIGITAL EM SEGUNDO GRAU - SAUDE SUPLEMENTAR · Apelação

*** SECRETARIA DA SEGUNDA TURMA DO SEGUNDO NUCLEO DIGITAL EM SEGUNDO GRAU - SAUDE SUPLEMENTAR *** ------------------------- CONCLUSÕES DE ACÓRDÃO ------------------------- - APELAÇÃO 0841522-89.2025.8.19.0002 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Origem: NITEROI 4 VARA CIVEL Ação: 0841522-89.2025.8.19.0002 Protocolo: 3204/2026.00507582 APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A ADVOGADO: MARTA MARTINS SAHIONE FADEL OAB/RJ-089940 APELADO: ARMINDO PEREIRA ADVOGADO: FÁBIO MORAES DE CARVALHO OAB/RJ-162456 Relator: JDS. DES. RODRIGO FARIA DE SOUSA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ELETROCONVULSOTERAPIA SOB ANESTESIA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO PRESCRITO PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. RESPALDO TÉCNICO-CIENTÍFICO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. Caso em exame. 1. Apelação cível interposta pela operadora em face da sentença que a condenou ao reembolso integral de R$ 46.200,00, correspondente a 22 sessões de eletroconvulsoterapia sob anestesia custeadas pelo beneficiário, além do pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. A recorrente sustenta a inexistência de cobertura obrigatória, a necessidade de observância dos limites contratuais de reembolso e a ausência de dano moral.II. Questão em discussão. 2. Há três questões em discussão: (i) definir se foi legítima a recusa de reembolso das sessões de eletroconvulsoterapia sob anestesia; (ii) verificar se o ressarcimento deve ser integral ou limitado aos parâmetros contratuais; e (iii) verificar a configuração do dano moral.III. Razões de decidir. 3. A ausência do procedimento no rol da ANS, por si só, não afasta a cobertura quando demonstrada a prescrição médica para quadro grave e resistente, o respaldo técnico-científico da terapêutica e a ausência de comprovação, pela operadora, de alternativa adequada e eficaz disponível no rol para o caso concreto.4. A eletroconvulsoterapia sob anestesia foi indicada para beneficiário idoso, portador de transtorno depressivo recorrente grave e resistente aos tratamentos farmacológicos, não se tratando de procedimento experimental ou destituído de suporte técnico.5. A operadora informou a inexistência de rede apta a realizar a eletroconvulsoterapia em razão da ausência do procedimento no rol da ANS, tendo reiterado em juízo a tese de inexistência de obrigação de cobertura. 6. É cabível o reembolso integral quando o atendimento particular não decorre de mera conveniência ou livre escolha do beneficiário, mas da inexecução contratual da operadora, que deixa de assegurar, por meio de sua rede assistencial, o tratamento cuja cobertura era devida.7. O dano moral não ficou configurado, pois o tratamento já havia sido integralmente realizado antes dos pedidos administrativos de reembolso, sem prova de que a conduta da operadora tenha impedido, interrompido ou retardado concretamente as sessões, causado agravamento clínico, privação de recursos essenciais ou comprometimento financeiro excepcional.8. A controvérsia permaneceu restrita à esfera patrimonial, encontrando reparação adequada no reembolso integral das despesas indevidamente suportadas.IV. Dispositivo e tese. 9. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantido o reembolso integral. Redistribuição dos ônus sucumbenciais.Tese de julgamento: ¿A recusa administrativa de reembolso não configura dano moral quando o tratamento já havia sido realizado e não há prova de a Conclusões: Por unanimidade de votos, deu-se provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.