0839858-63.2025.8.19.0021

Intimação

TJRJ · Secretaria da 16ª Câmara de Direito Privado · Acórdão

Apelação Cível Nº 0839858-63.2025.8.19.0021/RJ APELANTE: WELLINGTON DA COSTA BARROS DOS SANTOS (AUTOR) ADVOGADO(A): FLORA GOULART VALENTE (OAB RJ186975) ADVOGADO(A): LUCIA MARIA GOULART VIEIRA (OAB RJ069480) ADVOGADO(A): LEONARDO BARROS DAVID (OAB RJ092994) ADVOGADO(A): DANIELA AUGUSTA VIEIRA TAVARES (OAB RJ257978) APELANTE: UNIMED CNU - COOPERATIVA CENTRAL (RÉU) ADVOGADO(A): BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI (OAB MG155240) APELANTE: WELLINGTON DA COSTA BARROS DOS SANTOS (AUTOR) ADVOGADO(A): FLORA GOULART VALENTE (OAB RJ186975) ADVOGADO(A): LUCIA MARIA GOULART VIEIRA (OAB RJ069480) ADVOGADO(A): LEONARDO BARROS DAVID (OAB RJ092994) ADVOGADO(A): DANIELA AUGUSTA VIEIRA TAVARES (OAB RJ257978) APELANTE: UNIMED CNU - COOPERATIVA CENTRAL (RÉU) ADVOGADO(A): BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI (OAB MG155240) EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. TRANSPLANTE SIMULTÂNEO DE PÂNCREAS E RIM. PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME: Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de operadora de plano de saúde, em razão da negativa parcial de cobertura de transplante simultâneo de pâncreas e rim prescrito ao beneficiário, portador de diabetes mellitus tipo I e doença renal crônica terminal, tendo sido autorizada apenas a realização do transplante renal. Sentença de procedência dos pedidos para confirmar a tutela de urgência, condenar a ré ao custeio integral do transplante simultâneo de pâncreas e rim, inclusive materiais e procedimentos correlatos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A ré interpõe apelação sustentando a inexistência de cobertura contratual do procedimento, a ausência de previsão no rol da ANS e o não preenchimento dos requisitos previstos na Lei nº 14.454/2022, defendendo a licitude da negativa, a inexistência de dano moral ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: As questões em discussão consistem em verificar: (i) se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura ao transplante simultâneo de pâncreas e rim indicado pelo médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e de cobertura contratual; (ii) se, diante das circunstâncias do caso concreto, encontram-se preenchidos os requisitos legais e jurisprudenciais para a cobertura do procedimento não expressamente previsto no rol da ANS; (iii) se a recusa parcial de cobertura configura falha na prestação do serviço apta a ensejar reparação por danos morais; e (iv) se o valor da indenização fixado e os consectários da condenação comportam modificação. III. RAZÕES DE DECIDIR: A relação jurídica possui natureza consumerista, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, incidindo a responsabilidade objetiva da operadora pela falha na prestação do serviço. Restou comprovado que o autor é portador de diabetes mellitus tipo I e doença renal crônica terminal, de modo que se encontra regularmente inscrito no Sistema Nacional de Transplantes para realização do transplante simultâneo de pâncreas e rim, procedimento prescrito como indispensável e urgente pelo médico assistente. A operadora autorizou apenas o transplante renal, de forma a recusar o custeio do transplante pancreático exclusivamente sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e de cobertura contratual específica. A operadora pode delimitar as enfermidades cobertas pelo contrato, mas não lhe é permitido interferir na escolha da modalidade terapêutica indicada pelo profissional responsável pelo tratamento do paciente, competindo ao médico assistente definir o procedimento mais adequado para preservação da saúde e da vida. A ausência do procedimento no rol da ANS não afasta, por si só, o dever de cobertura, especialmente quando demonstrados os requisitos técnicos e jurídicos previstos na Lei nº 14.454/2022 e na interpretação conferida pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265. No caso concreto, encontram-se evidenciados a prescrição médica expressa, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz, a comprovação científica da efetividade do procedimento e a inclusão do paciente no Sistema Nacional de Transplantes, circunstâncias que evidenciam a abusividade da negativa. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido da obrigatoriedade de custeio do transplante conjunto de rim e pâncreas pelas operadoras de planos de saúde quando presentes os pressupostos legais, entendimento plenamente aplicável à hipótese. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de extrema gravidade clínica e risco concreto à vida do beneficiário, extrapola o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral indenizável, por demonstrado efetivo abalo psicológico decorrente da situação de vulnerabilidade vivenciada pelo paciente, em conformidade com a orientação firmada no Tema Repetitivo nº 1365 do STJ. A indenização fixada em R$ 10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de maneira a atender às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, sem ensejar enriquecimento sem causa. Mantêm-se os consectários legais estabelecidos na sentença, com adequação de ofício quanto à incidência da taxa SELIC, e impõe-se a majoração dos honorários advocatícios recursais, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO: Recurso conhecido e desprovido. Dispositivos legais relevantes citados: arts. 2º, 3º, 14 e 31 do Código de Defesa do Consumidor; arts. 113, 421, 422, 405 e 406, §1º, do Código Civil; arts. 355, I, 373, II, 487, I, e 85, §§2º e 11, do Código de Processo Civil; art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998; arts. 10, §§12 e 13, da Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; art. 5º da Resolução CONSU nº 13/1998; Súmula 362 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.542.637/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 12/08/2024, DJe 15/08/2024; STJ, REsp nº 2.178.776/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20/03/2025, DJEN 26/03/2025; STF, ADI nº 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, julgamento em 18/09/2025, DJe 22/09/2025; STJ, Tema Repetitivo nº 1365 (REsp nº 2.197.574/SP); TJRJ, Apelação nº 0818669-67.2022.8.19.0204, Des. Maria Helena Pinto Machado, Décima Sexta Câmara de Direito Privado, j. 12/05/2026; TJRJ, Apelação nº 0007279-16.2021.8.19.0028, Des. Antonio Iloizio Barros Bastos, Décima Sexta Câmara de Direito Privado, j. 26/03/2024. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 16ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro decidiu, por unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se a sentença recorrida por seus próprios fundamentos. Nos termos do art. 85, §11º, do Código de Processo Civil, majoram-se os honorários devidos pela apelante em favor do patrono do recorrido para 12% (doze por cento) do valor da condenação, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que integram o presente julgado. Rio de Janeiro, 26 de agosto de 2026.