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0836114-55.2024.8.18.0140
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Intimação
TJPI · 5ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE TERESINA · Sentença
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina e-mail: - Fone: ( ) Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0836114-55.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos] AUTOR: L. P. C., J. E. L. C. J. REU: C. D. A. D. F. D. B. D. B. SENTENÇA 1. RELATÓRIO Cuida-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por L. P. C., menor impúbere, devidamente representado por seu genitor, JOSÉ EDILSON LIMA CARDOSO JÚNIOR, em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, todos qualificados nos autos. Consta da petição inicial que a parte autora, menor impúbere, é beneficiária dependente do plano de saúde administrado pela ré e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10: F84.0 e CID 11: 6A02.0). Relata que, por indicação expressa de médica neuropediatra assistente, necessita de tratamento multidisciplinar intensivo contínuo, compreendendo sessões de Psicologia (método ABA), Fonoaudiologia (método ABA, método Padovan e método SENA), Terapia Ocupacional (método Denver), Psicopedagogia (ABA), Psicomotricidade, Fisioterapia Motora Neurofuncional Bobath, Musicoterapia e Acompanhante Terapêutico. Sustenta que a operadora ré não disponibilizou profissionais capacitados nos métodos prescritos em sua rede credenciada, o que configurou recusa injustificada e obrigou a família a custear os atendimentos na rede privada particular para não interromper o desenvolvimento neuropsicomotor da criança. Formulou pedidos de gratuidade da justiça, concessão de tutela de urgência para cobertura integral das terapias prescritas ou custeio direto/reembolso integral, confirmação do provimento liminar e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) (ID 20538761). A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo da 1ª Vara da Infância e da Juventude da Comarca de Teresina, determinando que a demandada fornecesse o tratamento multidisciplinar prescrito por profissionais capacitados nos métodos indicados e em quantidade necessária, assegurando a realização em rede conveniada ou, na impossibilidade, o reembolso integral das despesas no prazo de 30 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. Na mesma oportunidade, foi suscitado Conflito Negativo de Competência perante este Juízo da 5ª Vara Cível (ID 64053353). O Conflito de Competência Cível teve liminar deferida para fixar provisoriamente a competência da 5ª Vara Cível (ID 20551204), vindo o Tribunal de Justiça do Estado do Piauí a julgar o conflito e firmar em definitivo a competência deste Juízo da 5ª Vara Cível (ID 83573281). A parte ré opôs Embargos de Declaração (ID 67764908) e apresentou contestação tempestiva (ID 68573159). Em sede preliminar, arguiu: a) incorreção do valor da causa; b) falta de interesse de agir e inépcia da inicial por ausência de negativa administrativa prévia e de documento indispensável; c) necessidade de revogação da tutela antecipada; d) impugnação à concessão dos benefícios da gratuidade da justiça. No mérito, defendeu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão com esteio na Súmula 608 do STJ; sustentou que a cobertura deve observar estritamente as diretrizes da ANS, afirmando a inexistência de dever de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar e de psicopedagogia; defendeu a validade do reembolso conforme tabela do plano quando houver rede credenciada; alegou ausência de ato ilícito apto a gerar danos morais e pugnou pela total improcedência dos pedidos autorais. No curso da demanda, a parte autora peticionou reiteradamente noticiando o descumprimento contínuo da decisão liminar pela ré (ID 74249857). A ré manifestou-se alegando cumprimento da ordem judicial mediante disponibilização de rede credenciada e sustentando que a ausência de atendimento decorreu de recusa dos genitores em aceitar os horários ofertados (ID 74319936). Em decisão interlocutória (ID 76647491), este Juízo rejeitou a justificativa da ré, indeferiu o pedido de dilação de prazo, manteve as cominações da tutela de urgência e determinou a constrição judicial de R$ 130.000,00 (cento e trinta mil reais) a título de astreintes vencidas pelo manifesto descumprimento da ordem judicial (ID 76647491 e ID 76651352 ), restando a ordem de bloqueio via SISBAJUD infrutífera diante da informação bancária de não titularidade da conta indicada (ID 76899725). O Ministério Público do Estado do Piauí apresentou parecer de mérito opinando pela procedência dos pedidos autorais para confirmação da tutela de urgência em caráter definitivo e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais (ID 93651909). As partes foram intimadas para manifestação final (ID 98469087). É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PENDENTES Inicialmente, cumpre registrar a existência de Embargos de Declaração opostos pela ré (ID 67764908) em face das decisões interlocutórias proferidas no curso do feito. Considerando que a presente sentença aprecia de forma exauriente todo o mérito da controvérsia posta em juízo, substituindo os provimentos cognitivos precários anteriores e enfrentando de maneira definitiva as matérias controvertidas, dou por apreciados e julgo prejudicados os aclaratórios pendentes, com fulcro no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, diante da superveniente perda de objeto provocada pela entrega da prestação jurisdicional definitiva. 2.2. DAS PRELIMINARES E IMPUGNAÇÕES A preliminar de inépcia da petição inicial e falta de interesse processual por ausência de negativa administrativa formal não prospera. A documentação anexada com a exordial demonstra que o genitor buscou atendimento perante a rede da ré e encontrou indisponibilidade e recusa prática de cobertura integral nos métodos prescritos, caracterizando a chamada recusa tácita ou negativa indireta (ID 20538761). Ademais, a operadora ré ofereceu resistência substancial e expressa ao mérito da pretensão em sua contestação (ID 68573159), o que consolida o inequívoco interesse de agir do autor, ante a utilidade e necessidade do provimento jurisdicional, preenchendo as exigências do artigo 17 e do artigo 320 do Código de Processo Civil. Rejeito a preliminar. A impugnação ao valor da causa deduzida pela ré deve ser rejeitada. Em demandas que cumulam obrigação de fazer voltada ao custeio de tratamento de saúde por prazo indeterminado com pedido indenizatório por danos morais, a atribuição do valor da causa por estimativa mostra-se razoável e atende ao disposto no artigo 292 do Código de Processo Civil, mormente porque o quantum indenizatório pretendido foi expresso no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), não havendo qualquer desproporção manifesta ou prejuízo à fixação da competência e aos atos processuais. A impugnação à gratuidade da justiça igualmente não comporta acolhimento. A ação é titularizada por menor impúbere, pessoa absolutamente incapaz, que ostenta evidente presunção de hipossuficiência financeira própria nos termos do artigo 99, § 3º, do Código de Processo Civil, não se podendo confundir a capacidade econômica dos genitores com a do infante titular do direito material à saúde. Ademais, a ré não produziu qualquer prova concreta capaz de elidir a hipossuficiência declarada. Rejeito a impugnação e mantenho o benefício da gratuidade da justiça em favor do autor. Quanto ao pleito de revogação da tutela de urgência, confunde-se com a análise de fundo e com ela será apreciado a seguir. Presentes os pressupostos processuais de existência e validade, bem como as condições da ação, e não havendo necessidade de produção de outras provas além dos documentos já carreados aos autos, passo ao julgamento antecipado do mérito nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. 2.3. DO MÉRITO 2.3.1. Do Regime Jurídico Aplicável Trata-se de litígio instaurado entre beneficiário de plano de saúde e operadora constituída sob a modalidade de autogestão (CASSI). Por força do entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608, não incide o Código de Defesa do Consumidor às entidades fechadas de previdência ou assistência médica de autogestão. Todavia, o afastamento das regras consumeristas não desonera a entidade de autogestão do estrito cumprimento da Lei Federal nº 9.656/1998, das normas e resoluções expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e dos preceitos gerais do Código Civil, notadamente a boa-fé objetiva (artigo 422), a função social dos contratos (artigo 421) e o respeito aos direitos da personalidade e à dignidade da pessoa humana. A relação contratual de assistência à saúde tem por escopo intrínseco e nuclear a garantia da integridade física e psíquica do contratante, sendo defeso à operadora esvaziar o próprio objeto do negócio jurídico mediante restrições que impeçam a realização do tratamento indispensável à sobrevivência ou ao desenvolvimento sadio do paciente. 2.3.2. Da Obrigatoriedade de Cobertura das Terapias Multidisciplinares para Transtorno do Espectro Autista No caso em apreço, restou amplamente comprovado nos autos que o autor, menor impúbere de 2 anos de idade, possui diagnóstico firmado de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0 e CID 11: 6A02.0) (ID 20538761). A médica neuropediatra assistente que o acompanha prescreveu formalmente a realização de plano terapêutico multidisciplinar intensivo individualizado, composto por Psicologia ABA, Fonoaudiologia ABA, Padovan e SENA, Terapia Ocupacional Denver, Psicopedagogia, Psicomotricidade, Fisioterapia Bobath e Musicoterapia, detalhando a indispensabilidade de tais intervenções para o desenvolvimento neuropsicomotor global da criança e ressaltando os riscos de atraso irreversível e pior prognóstico evolutivo (ID 20538761). A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece em seu artigo 3º, inciso III, alínea "b", o direito expressamente assegurado à atenção integral à saúde e ao atendimento multiprofissional. No âmbito da saúde suplementar, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, com a redação conferida pela Resolução Normativa nº 539/2022, fixou de maneira imperativa no artigo 6º, § 4º, que a operadora de plano de saúde deve oferecer cobertura para qualquer método ou técnica prescrito pelo médico assistente aos pacientes portadores de transtorno do espectro autista, vedada a imposição de limites quantitativos de sessões. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar intensivo pelo método ABA e correlatos para portador de TEA é ilícita: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SEM LIMITE DE SESSÕES. MÉTODO ABA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A ATUAL JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO ATUAL AO CASO CONCRETO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 2. É abusiva a recusa de cobertura, sem limite de sessões, de tratamento multidisciplinar - fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional - prescrito para paciente com transtorno do espectro autista (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 3. As psicoterapias pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) estão contempladas no rol da ANS. 4. Os precedentes jurisprudenciais alcançam fatos pretéritos, salvo quando houver modulação de efeitos de nova posição adotada pelo STJ. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no REsp n. 1.991.503/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024.) Com efeito, as especialidades de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia integram o rol de procedimentos obrigatórios, sendo ilegítima a exclusão das metodologias individualizadas indicadas pelo profissional assistente. No que tange especificamente às sessões de Psicopedagogia, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça consolidou a diretriz de que dita atuação integra as sessões de psicologia ambulatoriais: EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. PSICOPEDAGOGIA. AMBIENTE HOSPITALAR. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, as quais são de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, sendo inadmissível, portanto, a exclusão da modalidade do tratamento multidisciplinar a ser oferecido ao beneficiário portador de transtorno do espectro autista. Precedentes. 2. O custeio das sessões de psicopedagogia não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino, se limitando a ambientes clínicos e ambulatoriais. 3. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.171.215/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026, DJEN de 16/4/2026.) Do mesmo modo, em relação à Musicoterapia, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde quando prescrita por médico assistente a paciente portador de TEA: EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO INEXISTENTE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MUSICOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DETERMINAÇÃO JUDICIAL EM TUTELA PROVISÓRIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTE. 1. Segundo a firme jurisprudência desta Corte, entendimento do Tribunal de origem contrário à pretensão da recorrente não se confunde com omissão no julgado ou com ausência de prestação jurisdicional. 2. A Segunda Seção do STJ tem a orientação de que é abusiva a recusa de cobertura a musicoterapia prescrita pelo médico assistente a paciente portador de transtorno do espectro autista. 3. No caso, deve ser mantida a decisão que determinou o reembolso integral das despesas, pois a cobertura vem sendo devida por força de decisão liminar no processo, e o plano de saúde não oferece profissional habilitado na rede credenciada. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.969.314/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 6/9/2023.) Por outro lado, quanto ao pleito de custeio de Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar, a pretensão autoral encontra óbice legal. O custeio de profissional de apoio ou acompanhante em ambiente escolar traduz encargo de natureza predominantemente pedagógica e educacional, cuja responsabilidade recai sobre o Estado ou a instituição de ensino, consoante o artigo 3º, parágrafo único, da Lei nº 12.764/2012 e o artigo 28, § 1º, da Lei nº 13.146/2015, não se inserindo no âmbito dos serviços de assistência à saúde suplementar ambulatorial ou hospitalar previstos na Lei nº 9.656/1998. Assim, a obrigação da operadora ré circunscreve-se aos atendimentos e terapias multidisciplinares realizados em ambiente clínico, ambulatorial ou hospitalar. 2.3.3. Da Rede Credenciada Inapta e do Dever de Custeio Direto ou Reembolso Integral A ré sustentou que dispõe de rede credenciada e que eventual atendimento fora de sua rede deveria sujeitar-se aos limites da tabela do plano (ID 68573159). Contudo, a documentação instrutória evidencia que as clínicas credenciadas apontadas pela demandada não dispunham de vagas imediatas ou de profissionais capacitados na totalidade dos métodos e cargas horárias prescritas (ID 20538761). Ademais, a tentativa de fracionamento unilateral das terapias pela ré, ofertando apenas horários esparsos e incompatíveis na Clínica Gaia ou Dirceufisio (ID 74319936), não atende à prescrição médica exarada em prol do infante. A regra geral segundo a qual o reembolso se subordina à tabela do plano cede quando a operadora não disponibiliza na rede credenciada local profissional habilitado ou estabelecimento apto a executar o tratamento prescrito. Nessas hipóteses, configura-se inadimplemento do dever contratual de garantia de atendimento (Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS), nascendo para a operadora a obrigação de custear diretamente ou reembolsar integralmente as despesas efetuadas pela família em clínicas privadas. Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica: EMENTA: CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. 1. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de reembolso integral, por parte do plano de saúde, das despesas decorrentes da transferência de menor para hospital não credenciado, indicada por médico cooperado da própria operadora, diante da inexistência de profissional habilitado na rede e da urgência do quadro clínico. 2. Uma vez não comprovada a existência de rede credenciada apta, cuida-se de hipótese de recusa de oferta de tratamento, e não de pedido de reembolso de despesa médica realizada fora da rede credenciada por escolha da beneficiária, razão pela qual o reembolso possui natureza de indenização por danos materiais e não se limita aos preços praticados pelo plano de saúde. 3. O entendimento consignado no acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, segundo a qual é integral o reembolso dos gastos realizados pelo beneficiário nas hipóteses de urgência e de falha na prestação do serviço, evidenciada pela indisponibilidade de oferta do tratamento adequado na rede credenciada. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.688.415/MT, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 3/7/2025.) Portanto, diante da indisponibilidade de prestadores credenciados habilitados a executar todas as metodologias e cargas horárias prescritas, impõe-se a manutenção do dever de custeio integral e direto do plano terapêutico nas clínicas e com os profissionais que já assistem o infante, mediante comprovação documental mensal perante a operadora, resguardando a continuidade do vínculo terapêutico essencial à sua evolução. 2.3.4. Das Reclamações de Descumprimento da Liminar e Consolidação das Astreintes No caso em tela, a tutela de urgência deferida em 26/09/2024 (ID 64053353) fixou prazo de 5 (cinco) dias e multa cominatória diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) em caso de descumprimento. Mesmo intimada reiteradas vezes (ID 66763711, ID 73613171, ID 75981076), a ré manteve postura recalcitrante e inerte por mais de 130 dias, limitando-se a formular pedidos protelatórios de dilação de prazo sob a alegação de demora de seus próprios prestadores credenciados (ID 74249857 e ID 76647491). Em razão do descumprimento injustificado, este Juízo proferiu a decisão interlocutória de ID 76647491, rejeitando as escusas da demandada e determinando a constrição judicial via SISBAJUD do montante de R$ 130.000,00 (cento e trinta mil reais) correspondente às astreintes vencidas pelo período de inadimplemento (ID 76647491 e ID 76651352), diligência que resultou inicialmente sem êxito (R$ 0,00) ante a indicação de que a parte ré não era titular da agência/conta pesquisada (ID 76899725). A imposição das astreintes lastreia-se nos artigos 497, caput, e 537, caput e § 4º, do Código de Processo Civil, possuindo natureza coercitiva voltada a conferir efetividade às decisões judiciais em tutela de direitos fundamentais. A recalcitrância deliberada da ré em fornecer tratamento a criança com autismo durante meses justifica a incidência da penalidade. Assim, confirmo expressamente na presente sentença a exigibilidade da multa cominatória consolidada no valor de R$ 130.000,00 (cento e trinta mil reais) pelo período de descumprimento verificado nos autos, ficando sua exigibilidade e eventual satisfação (inclusive com renovação dos atos constritivos) condicionadas ao trânsito em julgado desta sentença, nos termos do artigo 537, § 3º, do Código de Processo Civil. 2.3.5. Dos Danos Morais No tocante ao pedido indenizatório por danos morais, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao fixar o Tema Repetitivo 1.365 (REsp 2.165.670/SP e REsp 2.197.574/SP), pacificou que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não enseja dano moral presumido (in re ipsa), exigindo-se a verificação concreta de abalo anímico em grau suficiente para superar o mero dissabor: EMENTA: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista. 2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). 3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais. 4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. 5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado. 6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 7. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.165.670/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026, DJEN de 20/3/2026.) Na espécie em julgamento, o dano moral restou cabalmente configurado pelas circunstâncias fáticas excepcionais. Não se tratou de mera divergência pontual de interpretação contratual, mas de conduta recalcitrante que impôs grave sofrimento, desamparo e intensa angústia à família do infante, que se viu compelida a suportar custos elevados na rede particular sob o receio fundado de retrocessos neurológicos graves e irreversíveis decorrentes da interrupção do tratamento precoce indispensável a uma criança de apenas 2 anos com autismo (ID 20538761 e ID 76647491). Tal quadro fático ultrapassa com folga a esfera do mero aborrecimento cotidiano, violando os direitos da personalidade e a integridade psíquica do núcleo familiar, consubstanciando ato ilícito indenizável nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil. Observando o método bifásico preconizado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.152.541/RS e REsp 1.473.393/SP), verifico que: (i) no primeiro momento, o grupo de precedentes análogos do STJ e deste Tribunal para recusas indevidas de tratamento de saúde aponta patamares médios em torno de R$ 10.000,00; (ii) no segundo momento, sopesadas as particularidades da causa, a gravidade da recalcitrância e do descumprimento de ordem judicial, a condição de menor impúbere do autor, a capacidade econômica da operadora ré e a vedação ao enriquecimento sem causa, afigura-se proporcional, razoável e adequada a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 3. DISPOSITIVO Ante o exposto: a) julgo prejudicados os Embargos de Declaração de ID 67764908, em razão da prolatação da presente sentença definitiva; b) resolvo o mérito do processo com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, e julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial para: b.1) confirmar e tornar definitiva a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando que a ré CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI forneça e custeie de forma integral e ilimitada o tratamento multidisciplinar prescrito em favor do autor L. P. C. em ambiente clínico/ambulatorial, compreendendo as sessões de Psicologia (método ABA), Fonoaudiologia (método ABA, método Padovan e método SENA), Terapia Ocupacional (método Denver), Psicopedagogia (ABA), Psicomotricidade, Fisioterapia Motora Neurofuncional Bobath e Musicoterapia, conforme indicação e prescrição dos profissionais de saúde assistentes; b.2) determinar que, em face da inexistência de prestadores credenciados aptos na comarca, a ré realize o custeio direto e integral perante as clínicas privadas particulares onde o autor realiza o tratamento (ou o reembolso integral das despesas suportadas pela família mediante apresentação de recibos/notas fiscais), no prazo de 30 (trinta) dias de cada apresentação, sob pena de incidência das medidas coercitivas aplicáveis, julgando improcedente unicamente o pleito de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar; b.3) confirmar a exigibilidade da multa cominatória (astreintes) consolidada no montante de R$ 130.000,00 (cento e trinta mil reais) decorrente do descumprimento da liminar verificado nos autos, cujo cumprimento e atos executórios/constritivos em benefício do autor ficam condicionados ao trânsito em julgado desta sentença, nos moldes do artigo 537, § 3º, do Código de Processo Civil; b.4) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor do autor, com incidência de correção monetária pelo IPCA a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora legais calculados pela taxa SELIC deduzida a variação do IPCA (artigo 406 do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024) a contar da citação, sendo vedada a cumulação com outros índices de correção no período de incidência da SELIC. Diante da sucumbência mínima do autor (artigo 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil), condeno a ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais em favor do patrono do autor, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação (compreendendo o montante indenizatório e as prestações do tratamento vencidas até a sentença), com fulcro no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. TERESINA-PI, datada e assinada eletronicamente. Juiz(a) de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina
Intimação
TJPI · 5ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE TERESINA · Sentença
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina e-mail: - Fone: ( ) Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0836114-55.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos] AUTOR: L. P. C., J. E. L. C. J. REU: C. D. A. D. F. D. B. D. B. SENTENÇA 1. RELATÓRIO Cuida-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por L. P. C., menor impúbere, devidamente representado por seu genitor, JOSÉ EDILSON LIMA CARDOSO JÚNIOR, em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, todos qualificados nos autos. Consta da petição inicial que a parte autora, menor impúbere, é beneficiária dependente do plano de saúde administrado pela ré e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10: F84.0 e CID 11: 6A02.0). Relata que, por indicação expressa de médica neuropediatra assistente, necessita de tratamento multidisciplinar intensivo contínuo, compreendendo sessões de Psicologia (método ABA), Fonoaudiologia (método ABA, método Padovan e método SENA), Terapia Ocupacional (método Denver), Psicopedagogia (ABA), Psicomotricidade, Fisioterapia Motora Neurofuncional Bobath, Musicoterapia e Acompanhante Terapêutico. Sustenta que a operadora ré não disponibilizou profissionais capacitados nos métodos prescritos em sua rede credenciada, o que configurou recusa injustificada e obrigou a família a custear os atendimentos na rede privada particular para não interromper o desenvolvimento neuropsicomotor da criança. Formulou pedidos de gratuidade da justiça, concessão de tutela de urgência para cobertura integral das terapias prescritas ou custeio direto/reembolso integral, confirmação do provimento liminar e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) (ID 20538761). A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo da 1ª Vara da Infância e da Juventude da Comarca de Teresina, determinando que a demandada fornecesse o tratamento multidisciplinar prescrito por profissionais capacitados nos métodos indicados e em quantidade necessária, assegurando a realização em rede conveniada ou, na impossibilidade, o reembolso integral das despesas no prazo de 30 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. Na mesma oportunidade, foi suscitado Conflito Negativo de Competência perante este Juízo da 5ª Vara Cível (ID 64053353). O Conflito de Competência Cível teve liminar deferida para fixar provisoriamente a competência da 5ª Vara Cível (ID 20551204), vindo o Tribunal de Justiça do Estado do Piauí a julgar o conflito e firmar em definitivo a competência deste Juízo da 5ª Vara Cível (ID 83573281). A parte ré opôs Embargos de Declaração (ID 67764908) e apresentou contestação tempestiva (ID 68573159). Em sede preliminar, arguiu: a) incorreção do valor da causa; b) falta de interesse de agir e inépcia da inicial por ausência de negativa administrativa prévia e de documento indispensável; c) necessidade de revogação da tutela antecipada; d) impugnação à concessão dos benefícios da gratuidade da justiça. No mérito, defendeu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão com esteio na Súmula 608 do STJ; sustentou que a cobertura deve observar estritamente as diretrizes da ANS, afirmando a inexistência de dever de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar e de psicopedagogia; defendeu a validade do reembolso conforme tabela do plano quando houver rede credenciada; alegou ausência de ato ilícito apto a gerar danos morais e pugnou pela total improcedência dos pedidos autorais. No curso da demanda, a parte autora peticionou reiteradamente noticiando o descumprimento contínuo da decisão liminar pela ré (ID 74249857). A ré manifestou-se alegando cumprimento da ordem judicial mediante disponibilização de rede credenciada e sustentando que a ausência de atendimento decorreu de recusa dos genitores em aceitar os horários ofertados (ID 74319936). Em decisão interlocutória (ID 76647491), este Juízo rejeitou a justificativa da ré, indeferiu o pedido de dilação de prazo, manteve as cominações da tutela de urgência e determinou a constrição judicial de R$ 130.000,00 (cento e trinta mil reais) a título de astreintes vencidas pelo manifesto descumprimento da ordem judicial (ID 76647491 e ID 76651352 ), restando a ordem de bloqueio via SISBAJUD infrutífera diante da informação bancária de não titularidade da conta indicada (ID 76899725). O Ministério Público do Estado do Piauí apresentou parecer de mérito opinando pela procedência dos pedidos autorais para confirmação da tutela de urgência em caráter definitivo e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais (ID 93651909). As partes foram intimadas para manifestação final (ID 98469087). É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PENDENTES Inicialmente, cumpre registrar a existência de Embargos de Declaração opostos pela ré (ID 67764908) em face das decisões interlocutórias proferidas no curso do feito. Considerando que a presente sentença aprecia de forma exauriente todo o mérito da controvérsia posta em juízo, substituindo os provimentos cognitivos precários anteriores e enfrentando de maneira definitiva as matérias controvertidas, dou por apreciados e julgo prejudicados os aclaratórios pendentes, com fulcro no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, diante da superveniente perda de objeto provocada pela entrega da prestação jurisdicional definitiva. 2.2. DAS PRELIMINARES E IMPUGNAÇÕES A preliminar de inépcia da petição inicial e falta de interesse processual por ausência de negativa administrativa formal não prospera. A documentação anexada com a exordial demonstra que o genitor buscou atendimento perante a rede da ré e encontrou indisponibilidade e recusa prática de cobertura integral nos métodos prescritos, caracterizando a chamada recusa tácita ou negativa indireta (ID 20538761). Ademais, a operadora ré ofereceu resistência substancial e expressa ao mérito da pretensão em sua contestação (ID 68573159), o que consolida o inequívoco interesse de agir do autor, ante a utilidade e necessidade do provimento jurisdicional, preenchendo as exigências do artigo 17 e do artigo 320 do Código de Processo Civil. Rejeito a preliminar. A impugnação ao valor da causa deduzida pela ré deve ser rejeitada. Em demandas que cumulam obrigação de fazer voltada ao custeio de tratamento de saúde por prazo indeterminado com pedido indenizatório por danos morais, a atribuição do valor da causa por estimativa mostra-se razoável e atende ao disposto no artigo 292 do Código de Processo Civil, mormente porque o quantum indenizatório pretendido foi expresso no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), não havendo qualquer desproporção manifesta ou prejuízo à fixação da competência e aos atos processuais. A impugnação à gratuidade da justiça igualmente não comporta acolhimento. A ação é titularizada por menor impúbere, pessoa absolutamente incapaz, que ostenta evidente presunção de hipossuficiência financeira própria nos termos do artigo 99, § 3º, do Código de Processo Civil, não se podendo confundir a capacidade econômica dos genitores com a do infante titular do direito material à saúde. Ademais, a ré não produziu qualquer prova concreta capaz de elidir a hipossuficiência declarada. Rejeito a impugnação e mantenho o benefício da gratuidade da justiça em favor do autor. Quanto ao pleito de revogação da tutela de urgência, confunde-se com a análise de fundo e com ela será apreciado a seguir. Presentes os pressupostos processuais de existência e validade, bem como as condições da ação, e não havendo necessidade de produção de outras provas além dos documentos já carreados aos autos, passo ao julgamento antecipado do mérito nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. 2.3. DO MÉRITO 2.3.1. Do Regime Jurídico Aplicável Trata-se de litígio instaurado entre beneficiário de plano de saúde e operadora constituída sob a modalidade de autogestão (CASSI). Por força do entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608, não incide o Código de Defesa do Consumidor às entidades fechadas de previdência ou assistência médica de autogestão. Todavia, o afastamento das regras consumeristas não desonera a entidade de autogestão do estrito cumprimento da Lei Federal nº 9.656/1998, das normas e resoluções expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e dos preceitos gerais do Código Civil, notadamente a boa-fé objetiva (artigo 422), a função social dos contratos (artigo 421) e o respeito aos direitos da personalidade e à dignidade da pessoa humana. A relação contratual de assistência à saúde tem por escopo intrínseco e nuclear a garantia da integridade física e psíquica do contratante, sendo defeso à operadora esvaziar o próprio objeto do negócio jurídico mediante restrições que impeçam a realização do tratamento indispensável à sobrevivência ou ao desenvolvimento sadio do paciente. 2.3.2. Da Obrigatoriedade de Cobertura das Terapias Multidisciplinares para Transtorno do Espectro Autista No caso em apreço, restou amplamente comprovado nos autos que o autor, menor impúbere de 2 anos de idade, possui diagnóstico firmado de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0 e CID 11: 6A02.0) (ID 20538761). A médica neuropediatra assistente que o acompanha prescreveu formalmente a realização de plano terapêutico multidisciplinar intensivo individualizado, composto por Psicologia ABA, Fonoaudiologia ABA, Padovan e SENA, Terapia Ocupacional Denver, Psicopedagogia, Psicomotricidade, Fisioterapia Bobath e Musicoterapia, detalhando a indispensabilidade de tais intervenções para o desenvolvimento neuropsicomotor global da criança e ressaltando os riscos de atraso irreversível e pior prognóstico evolutivo (ID 20538761). A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece em seu artigo 3º, inciso III, alínea "b", o direito expressamente assegurado à atenção integral à saúde e ao atendimento multiprofissional. No âmbito da saúde suplementar, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, com a redação conferida pela Resolução Normativa nº 539/2022, fixou de maneira imperativa no artigo 6º, § 4º, que a operadora de plano de saúde deve oferecer cobertura para qualquer método ou técnica prescrito pelo médico assistente aos pacientes portadores de transtorno do espectro autista, vedada a imposição de limites quantitativos de sessões. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar intensivo pelo método ABA e correlatos para portador de TEA é ilícita: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SEM LIMITE DE SESSÕES. MÉTODO ABA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A ATUAL JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO ATUAL AO CASO CONCRETO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 2. É abusiva a recusa de cobertura, sem limite de sessões, de tratamento multidisciplinar - fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional - prescrito para paciente com transtorno do espectro autista (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 3. As psicoterapias pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) estão contempladas no rol da ANS. 4. Os precedentes jurisprudenciais alcançam fatos pretéritos, salvo quando houver modulação de efeitos de nova posição adotada pelo STJ. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no REsp n. 1.991.503/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024.) Com efeito, as especialidades de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia integram o rol de procedimentos obrigatórios, sendo ilegítima a exclusão das metodologias individualizadas indicadas pelo profissional assistente. No que tange especificamente às sessões de Psicopedagogia, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça consolidou a diretriz de que dita atuação integra as sessões de psicologia ambulatoriais: EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. PSICOPEDAGOGIA. AMBIENTE HOSPITALAR. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, as quais são de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, sendo inadmissível, portanto, a exclusão da modalidade do tratamento multidisciplinar a ser oferecido ao beneficiário portador de transtorno do espectro autista. Precedentes. 2. O custeio das sessões de psicopedagogia não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino, se limitando a ambientes clínicos e ambulatoriais. 3. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.171.215/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026, DJEN de 16/4/2026.) Do mesmo modo, em relação à Musicoterapia, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde quando prescrita por médico assistente a paciente portador de TEA: EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO INEXISTENTE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MUSICOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DETERMINAÇÃO JUDICIAL EM TUTELA PROVISÓRIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTE. 1. Segundo a firme jurisprudência desta Corte, entendimento do Tribunal de origem contrário à pretensão da recorrente não se confunde com omissão no julgado ou com ausência de prestação jurisdicional. 2. A Segunda Seção do STJ tem a orientação de que é abusiva a recusa de cobertura a musicoterapia prescrita pelo médico assistente a paciente portador de transtorno do espectro autista. 3. No caso, deve ser mantida a decisão que determinou o reembolso integral das despesas, pois a cobertura vem sendo devida por força de decisão liminar no processo, e o plano de saúde não oferece profissional habilitado na rede credenciada. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.969.314/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 6/9/2023.) Por outro lado, quanto ao pleito de custeio de Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar, a pretensão autoral encontra óbice legal. O custeio de profissional de apoio ou acompanhante em ambiente escolar traduz encargo de natureza predominantemente pedagógica e educacional, cuja responsabilidade recai sobre o Estado ou a instituição de ensino, consoante o artigo 3º, parágrafo único, da Lei nº 12.764/2012 e o artigo 28, § 1º, da Lei nº 13.146/2015, não se inserindo no âmbito dos serviços de assistência à saúde suplementar ambulatorial ou hospitalar previstos na Lei nº 9.656/1998. Assim, a obrigação da operadora ré circunscreve-se aos atendimentos e terapias multidisciplinares realizados em ambiente clínico, ambulatorial ou hospitalar. 2.3.3. Da Rede Credenciada Inapta e do Dever de Custeio Direto ou Reembolso Integral A ré sustentou que dispõe de rede credenciada e que eventual atendimento fora de sua rede deveria sujeitar-se aos limites da tabela do plano (ID 68573159). Contudo, a documentação instrutória evidencia que as clínicas credenciadas apontadas pela demandada não dispunham de vagas imediatas ou de profissionais capacitados na totalidade dos métodos e cargas horárias prescritas (ID 20538761). Ademais, a tentativa de fracionamento unilateral das terapias pela ré, ofertando apenas horários esparsos e incompatíveis na Clínica Gaia ou Dirceufisio (ID 74319936), não atende à prescrição médica exarada em prol do infante. A regra geral segundo a qual o reembolso se subordina à tabela do plano cede quando a operadora não disponibiliza na rede credenciada local profissional habilitado ou estabelecimento apto a executar o tratamento prescrito. Nessas hipóteses, configura-se inadimplemento do dever contratual de garantia de atendimento (Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS), nascendo para a operadora a obrigação de custear diretamente ou reembolsar integralmente as despesas efetuadas pela família em clínicas privadas. Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica: EMENTA: CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. 1. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de reembolso integral, por parte do plano de saúde, das despesas decorrentes da transferência de menor para hospital não credenciado, indicada por médico cooperado da própria operadora, diante da inexistência de profissional habilitado na rede e da urgência do quadro clínico. 2. Uma vez não comprovada a existência de rede credenciada apta, cuida-se de hipótese de recusa de oferta de tratamento, e não de pedido de reembolso de despesa médica realizada fora da rede credenciada por escolha da beneficiária, razão pela qual o reembolso possui natureza de indenização por danos materiais e não se limita aos preços praticados pelo plano de saúde. 3. O entendimento consignado no acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, segundo a qual é integral o reembolso dos gastos realizados pelo beneficiário nas hipóteses de urgência e de falha na prestação do serviço, evidenciada pela indisponibilidade de oferta do tratamento adequado na rede credenciada. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.688.415/MT, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 3/7/2025.) Portanto, diante da indisponibilidade de prestadores credenciados habilitados a executar todas as metodologias e cargas horárias prescritas, impõe-se a manutenção do dever de custeio integral e direto do plano terapêutico nas clínicas e com os profissionais que já assistem o infante, mediante comprovação documental mensal perante a operadora, resguardando a continuidade do vínculo terapêutico essencial à sua evolução. 2.3.4. Das Reclamações de Descumprimento da Liminar e Consolidação das Astreintes No caso em tela, a tutela de urgência deferida em 26/09/2024 (ID 64053353) fixou prazo de 5 (cinco) dias e multa cominatória diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) em caso de descumprimento. Mesmo intimada reiteradas vezes (ID 66763711, ID 73613171, ID 75981076), a ré manteve postura recalcitrante e inerte por mais de 130 dias, limitando-se a formular pedidos protelatórios de dilação de prazo sob a alegação de demora de seus próprios prestadores credenciados (ID 74249857 e ID 76647491). Em razão do descumprimento injustificado, este Juízo proferiu a decisão interlocutória de ID 76647491, rejeitando as escusas da demandada e determinando a constrição judicial via SISBAJUD do montante de R$ 130.000,00 (cento e trinta mil reais) correspondente às astreintes vencidas pelo período de inadimplemento (ID 76647491 e ID 76651352), diligência que resultou inicialmente sem êxito (R$ 0,00) ante a indicação de que a parte ré não era titular da agência/conta pesquisada (ID 76899725). A imposição das astreintes lastreia-se nos artigos 497, caput, e 537, caput e § 4º, do Código de Processo Civil, possuindo natureza coercitiva voltada a conferir efetividade às decisões judiciais em tutela de direitos fundamentais. A recalcitrância deliberada da ré em fornecer tratamento a criança com autismo durante meses justifica a incidência da penalidade. Assim, confirmo expressamente na presente sentença a exigibilidade da multa cominatória consolidada no valor de R$ 130.000,00 (cento e trinta mil reais) pelo período de descumprimento verificado nos autos, ficando sua exigibilidade e eventual satisfação (inclusive com renovação dos atos constritivos) condicionadas ao trânsito em julgado desta sentença, nos termos do artigo 537, § 3º, do Código de Processo Civil. 2.3.5. Dos Danos Morais No tocante ao pedido indenizatório por danos morais, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao fixar o Tema Repetitivo 1.365 (REsp 2.165.670/SP e REsp 2.197.574/SP), pacificou que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não enseja dano moral presumido (in re ipsa), exigindo-se a verificação concreta de abalo anímico em grau suficiente para superar o mero dissabor: EMENTA: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista. 2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). 3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais. 4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. 5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado. 6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 7. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.165.670/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026, DJEN de 20/3/2026.) Na espécie em julgamento, o dano moral restou cabalmente configurado pelas circunstâncias fáticas excepcionais. Não se tratou de mera divergência pontual de interpretação contratual, mas de conduta recalcitrante que impôs grave sofrimento, desamparo e intensa angústia à família do infante, que se viu compelida a suportar custos elevados na rede particular sob o receio fundado de retrocessos neurológicos graves e irreversíveis decorrentes da interrupção do tratamento precoce indispensável a uma criança de apenas 2 anos com autismo (ID 20538761 e ID 76647491). Tal quadro fático ultrapassa com folga a esfera do mero aborrecimento cotidiano, violando os direitos da personalidade e a integridade psíquica do núcleo familiar, consubstanciando ato ilícito indenizável nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil. Observando o método bifásico preconizado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.152.541/RS e REsp 1.473.393/SP), verifico que: (i) no primeiro momento, o grupo de precedentes análogos do STJ e deste Tribunal para recusas indevidas de tratamento de saúde aponta patamares médios em torno de R$ 10.000,00; (ii) no segundo momento, sopesadas as particularidades da causa, a gravidade da recalcitrância e do descumprimento de ordem judicial, a condição de menor impúbere do autor, a capacidade econômica da operadora ré e a vedação ao enriquecimento sem causa, afigura-se proporcional, razoável e adequada a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 3. DISPOSITIVO Ante o exposto: a) julgo prejudicados os Embargos de Declaração de ID 67764908, em razão da prolatação da presente sentença definitiva; b) resolvo o mérito do processo com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, e julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial para: b.1) confirmar e tornar definitiva a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando que a ré CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI forneça e custeie de forma integral e ilimitada o tratamento multidisciplinar prescrito em favor do autor L. P. C. em ambiente clínico/ambulatorial, compreendendo as sessões de Psicologia (método ABA), Fonoaudiologia (método ABA, método Padovan e método SENA), Terapia Ocupacional (método Denver), Psicopedagogia (ABA), Psicomotricidade, Fisioterapia Motora Neurofuncional Bobath e Musicoterapia, conforme indicação e prescrição dos profissionais de saúde assistentes; b.2) determinar que, em face da inexistência de prestadores credenciados aptos na comarca, a ré realize o custeio direto e integral perante as clínicas privadas particulares onde o autor realiza o tratamento (ou o reembolso integral das despesas suportadas pela família mediante apresentação de recibos/notas fiscais), no prazo de 30 (trinta) dias de cada apresentação, sob pena de incidência das medidas coercitivas aplicáveis, julgando improcedente unicamente o pleito de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar; b.3) confirmar a exigibilidade da multa cominatória (astreintes) consolidada no montante de R$ 130.000,00 (cento e trinta mil reais) decorrente do descumprimento da liminar verificado nos autos, cujo cumprimento e atos executórios/constritivos em benefício do autor ficam condicionados ao trânsito em julgado desta sentença, nos moldes do artigo 537, § 3º, do Código de Processo Civil; b.4) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor do autor, com incidência de correção monetária pelo IPCA a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora legais calculados pela taxa SELIC deduzida a variação do IPCA (artigo 406 do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024) a contar da citação, sendo vedada a cumulação com outros índices de correção no período de incidência da SELIC. Diante da sucumbência mínima do autor (artigo 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil), condeno a ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais em favor do patrono do autor, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação (compreendendo o montante indenizatório e as prestações do tratamento vencidas até a sentença), com fulcro no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. TERESINA-PI, datada e assinada eletronicamente. Juiz(a) de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina
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